Caso completo

1. SESIÓN CLÍNICA:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS-
MICROBIOLOGÍA
Juan Montes González
Residente Oncología Médica.
Rotatorio Enfermedades Infecciosas HUSE.
Agosto 2019.

2. CASO CLÍNICO
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRUEBAS
OPCIONES TERAPÉUTICAS
REPASO TEÓRICO
CONCLUSIONES
1.
2.
3.
4.
5.

3. CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES
1. Malaria (1996)
2. RTU vesical (2005) por cistitis crónica inespecífica
3. Litiasis renal de repetición (2007, 2016), tratadas con múltiples LEOC y
catéter doble J.
Varón de 67 años:
• Situación basal: Jubilado, residente en Palma, IABVD, buen apoyo familiar.
• Epidemiología: Viajes anuales a Sudamérica, Centroamérica y Sudeste asiático.
• No alergias medicamentosas conocidas
• Hábitos tóxicos: enolismo activo 1UBE/día.
• FRCV: HTA en tto. dietético, DM tipo II en tto. farmacológico.
TRATAMIENTO HABITUAL:
• potasio citrato 1080mg comp. dosis: 2comp. d-decoce. or
• repaglinida 0,5mg comp. dosis: 0,5mg. a-decoce. or
• sitagliptina/ metformina (50/1000)mg comp. dosis: 1comp. dece. or

4. CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Hª ONCOLOGÍA
• Sin AF de patología oncológica
• Carcinoma renal de células claras en
riñón derecho (pT3b) con extensión
perirrenal e invasión de vena renal y cava
Hª INFECCIOSAS
• Infección respiratoria por MAI (dic.
2011), tratada con claritromicina +
etambutol + rifabutina + estreptomicina.
TAC: Caverna post-infecciosa en LSI.
• Infección pulmonar por Aspergillus
fumigatus / aspergiloma (oct. 2013),
tratado con voriconazol. Mal control,
hemoptisis y posterior lobectomía sup.
Izq. + linfadenectomía (mar. 2015)
TAC: Cambios post-IQ, bronquiectasias y
nódulos peribronquiales
• Nefrectomía ampliada derecha + cavotomia
+ trombectomía (oct.2005)
• Controles con servicio URO + ONC con
analítica y TAC.
• Ausencia de progresión (último control
2014)
• Marzo 2015: Nódulos metastásicos
pulmonares
• Controles en servicio MIF

5. CASO CLÍNICO
2011
2015
2012

6. CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL (may. 2019)
ANAMNESIS: 2-3 meses con incremento de su tos habitual y expectoración
balnquecina con resto hemáticos.
No aumento de disnea. No fiebre.
Varias vistas a Urgencias y MAP, sin respuesta clínica a levofloxacino
pautado
EXPLORACIÓN: Buen estado general, consciente y orientado, afebril,
eupneico en reposo, NH y NC.
• Ausc.Pulmonar: hipofonésis global izquierda con crepitantes en base
• Resto de la exploración: anodina
ANALÍTICA GENERAL: creatinina 1,21mg/dL, resto normal

7. ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
PRUEBAS Y OD

8. ¿PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
PRUEBAS Y OD

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (may. 2019)
1. CULTIVO DE ESPUTO: positivo para Aspergillus fumigatus. Fungigrama
pendiente
2. TAC tórax+abdomen: Cavidad apical izquierda (consecuencia de su infección
en 2011 por MAI) que en este momento presenta contenido en su interior,
circular y rodeada de gas. Impresiona de sobreinfección colonización.
Engrosamiento de la pared de la cavidad respecto al control previo. El pulmón
residual (tras la lobectomía de 2015) presenta bronquiectasias. El pulmón
derecho presenta un nódulo en LSD sin cambios respecto a imagen previas. En
abdomen, no se observan lesiones en lecho quirúrgico, hígado, bazo, páncreas y
suprarrenales. Riñón derecho con litiasis calicial de 17mm que no provoca
hidronefrosis. No adenopatías. OD: Enfermedad oncológica estable. Posible
sobreinfección-colonización de la cavidad apical izquierda.
PRUEBAS Y OD
ASPERGILOSIS
PULMONAR CAVITADA
CRÓNICA /
ASPERGILOMA

10. ¿TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
APROPIADO?
OPCIONES TERAPÉUTICAS

11. OPCIONES TERAPÉUTICAS
EVOLUCIÓN (jun-jul. 2019)
ANAMNESIS: Buena tolerancia al voriconazol, sin náuseas, vómitos ni
parestesias
Disminución de la tos aunque mantiene expectoración verdosa. No fiebre
ni dolor torácico
Ausc.Pulmonar: hipofonesis y crepitantes en base izquierda
ANALÍTICA DE CONTROL: colestasis disociada, resto normal.
PLAN: mantener voriconazol, control en 2 semanas. Cambio si toxicidad
hepática (posaconazol). Pte. Antifungigrama.
Tratamiento antifúngico con VORICONAZOL
• Dosis de carga: 400mg / 12 horas
• Dosis de mantenimiento: 200mg / 12 horas durante 6 meses
• Control mensual en Hospital de día con analítica
OPCIONES TERAPÉUTICAS

12. INFECCIONES FÚNGICAS
ASPERGILOSIS
LEVADURAS
• Unicelulares
• Gemación (blastoconidias y pseudohifas)
HONGOS FILAMENTOSOS
• Multicelulares
• Hifas y micelios (invasión)
• Esporas
HONGOS DIMÓRFICOS
HONGOS: GENERALIDADES
Organismos eucariotas (reino Funghi) heterótrofos con una pared de quitina o celulosa, y reproducción sexual (teleomorfos) o asexual
(anamorfos).
Clasificación en función de sus estructuras fértiles.
Gran renovación actual en la taxonomía y clasificación: nuevas clasificaciones en función de criterios filogenéticos gracias a técnicas de
secuenciación ADN.

13. INFECCIONES FÚNGICAS
ASPERGILOSIS
HONGOS: EPIDEMIOLOGÍA
300 especies de hongos son patógenos humanos
90% de las infecciones fúngicas anuales son causadas por los 4 agentes más frecuentes:
• Candida
• Aspergillus
• Críptococcus
• Pneumocystis
10 infecciones fúngicas más frecuentes, misma mortalidad que TBC o malaria
Pacientes inmunocomprometidos o en unidades de críticos
2M
CLÍNICA
INESPECÍFICA
TEST CON
BAJA S Y E
•PCRs aumentan S
TRATAMIENTO
EMPÍRICO
•Epidemiología y
patrón de resistencias

14. INFECCIONES FÚNGICAS
ASPERGILOSIS

15. ASPERGILLUS
ASPERGILOSIS
GENERALIDADES
• Hongos miceliales: A. fumigatus, A.flavus, A. niger, A.terreus, etc.
• Patógenos ubicuos (restos vegetales, agua, suelo) y saprofitos.
• Pacientes inmunocomprometidos – Invasión tisular.
• Transmisión por inhalación de esporas o conidias.
• Mortalidad >50%
FORMAS
PULMONARES Y
SINUSALES
La clínica varía en función del estado de
INMUNODEPRESIÓN del paciente
FACTORES DE RIESGO
• Inhalación masiva: demoliciones,
construcciones, etc.
• Predisposición genética
• Neutropenia profunda
• Tto corticoideo prolongado
• EPOC
• Ingresados en UCI
• Patología hematológica
• Nuevas terapias y trasplantes

16. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
ALÉRGICA
• Respuesta de hipersensibilidad tipo I
(hongo=alérgeno).
• Paciente atópico
• Colonización árbol traqueobronquial.
• Clínica: hiperreactividad bronquial + fiebre
+ eosinofilia.
• TAC: bronquiectasias + atelectasias.
• PFR: patrón obstructivo
• Tto: esteroides
ASPERGILOMA
• Esfera fúngica en cavidad pulmonar
preexistente en inmunocompetente.
• Post-TBC
• Hifas + fibrina + moco + detritus
• Clínica respiratoria (hemoptisis)
• TAC: cambio con los movimientos + signo
de la media luna.
• Tto: antifúngico vs cirugía
ASPERGILOSIS CRÓNICA
NECROTIZANTE
• Pacientes ancianos, EPOC, sarcoidosis,
corticoterapia (inmunosupresión).
• Clínica inespecífica (tos, febrícula, pérdida
de peso)
• Sin invasión vascular
• TAC: infiltrados crónicos LS + pleural
engrosada
• Anticuerpos positivos
• Tto: antifúngicos
ASPERGILOSIS PULMONAR
INVASIVA
• Inmunodeprimidos (neutropénicos y
receptores TOS)
• Invasión vascular-parénquima pulmonar
(neumonía cavitada)
• Fiebre + dolor pleurítico + hemoptisis
• Rx: nódulo pulmonar + signo del halo
• Biopsia (obligatoria): hifas
• Galactomanano (aspergilosis “probable”).
• Tto: antifúngico
OTROS CUADROS CLÍNICOS:
• Traqueobronquitis
• Sinusitis
• Otitis externa maligna
• Infecciones SNC
• Endocarditis
• Miocarditis
• Osteomielitis
ASPERGILOSIS
ASPERGILOSIS
ASPERGILOSIS
BRONCOPULMONAR
ALÉRGICA
ASPERGILOMA
ASPERGILOSIS
CRÓNICA
NECROTIZANTE
ASPERGILOSIS
PULMONAR
INVASIVA

17. DIAGNOSTICO EN ASPERGILOSIS
ASPERGILOSIS
GENERALIDADES
La demostración de una infección por Aspergillus precisa de una demostración de la
presencia del microorganismo en el tejido o sus productos:
• Cultivos de muestras biológicas (esputo, orina, secreciones respiratorias,
heridas)
• Pruebas de imagen: Rx y TAC
• Biopsia
• Antígenos séricos: galactomanano (S>90%, E 85%).
PCR DE GALACTOMANANO en
suero o en LBA
La determinación de GALACTOMANANO en sangre (antígeno
del Aspergillus) puede ser útil en el diagnóstico precoz de
aspergilosis invasiva en inmunodeprimidos (neutropénicos)

18. DIAGNOSTICO EN ASPERGILOSIS INVASIVA
ASPERGILOSIS
PATOLOGÍA DE BASE
• Neutropenia reciente
• TAPH
• Corticoides
• Inmunosupresores o inmunodeficiencia
CLÍNICA Y RADIOLOGÍA: INFECCIÓN TRI,
TRAQUEOBRONQUITIS, SNC, SENOS PARANASALES
• Signo del halo, cavitación, atrapamiento
• Dolor agudo, Úlcera, hemoptisis
MICROBIOLOGÍA
• Análisis directos: cultivo, microscopía directa.
• Análisis indirectos: antígenos (GALACTOMANANO)
INFECCIÓN PROBADA:
confirmación por histología o
por cultivo de tejido estéril
INFECCIÓN PROBABLE: A + B
+ C
INFECCIÓN POSIBLE: A + B

19. TRATAMIENTO INFECCIONES FÚNGICAS
ASPERGILOSIS
HONGOS: TRATAMIENTO ANTIFÚNGICOS
Clasificación en función de su mecanismo de acción (diana terapéutica): ácidos nucleicos, membrana o pared.
GRISEOFULVINA Y TERBINAFINA
NISTATINA
ANFOTERICINA B
AZOLES (IMIDAZOLES Y TRIAZOLES)
EQUINOCANDINAS
5-FLUOCITOSINA
ANFOTERICINA B
• Fungicida con amplio espectro de
acción
• Alteración de la permeabilidad de la
membrana
• Mucormicosis y criptococosis
• Vía: IV o nebulizado
• Nefrotoxicidad con alt. Iones y
reacciones febriles
• Formulaciones lipídicas
AZOLES (IMIDAZOLES Y TRIAZOLES)
• Amplio espectro de acción
• Inhiben ergosterol
• Micosis cutáneas (clotrimazol) IFD
por Candida (fluconazol)
Esporotricosis (itraconazol)
Aspergilosis (Voriconazol)
• Vía: tópica, oral, IV.
• Interacciones farmacológicas
• EESS neurológicos y psiquiátricos,
Ins. Suprarrenal (ketoconazol).
EQUINOCANDINAS
• Inhiben síntesis de la pared celular
• IFD por Candida o Candida
resistente (caspofungina,
micafungina)
• Vía: IV
• Buena tolerancia
AZOLES INDICACIONES
Fluconazol Candidiasis (excepto C. krusei y C. glabrata) en no críticos
Profilaxis de criptococosis
Voriconazol Aspergilosis (invasora y formas crónicas necrotizantes)
Posaconazol Profilaxis de aspergilosis en neutropenia
Mucormicosis
Itraconazol Esporotricosis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Isavuconazol Aspergilosis invasora
Mucormicosis
Ketoconazol Poco empleado en la actualidad

20. • VORICONAZOL es superior a anfotericina B y
caspofungina
• No existen estudios suficientemente contrastados
con la utilización de micafungina, anidulafungina o
posaconazol en AI en primera línea.
TRATAMIENTO INFECCIONES FÚNGICAS
ASPERGILOSIS
ASPERGILLUS: TRATAMIENTO CON ANTIFÚNGICOS
El tratamiento de elección para las formas crónicas e invasivas de infección por Aspergillus fumigatus complex es el
VORICONAZOL.
Otros fármacos con sensibilidad demostrada: anfotericina B, equinocandinas, itraconazol, posaconazol.
2 CASOS DE
RESISTENCIAS
A
VORICONAZOL
TRATAMIENTO DE RESCATE
• Usar las formulaciones lipídicas de AmB o voriconazol (si
no se ha usado como primera línea), caspofungina,
posaconazoly micafungina
• NO usar Itraconazol (mecanismo de acción es similar a
voriconazol + peor biodisponibilidad)
• Combinaciones antifúngicos
• ISAVUCONAZOL vs POSACONAZOL

21. CONCLUSIONES
1. Importancia de las infecciones por hongos en pacientes inmunocomprometidos (neutropénicos)
2. Clínica inespecífica y pruebas de detección poco sensibles y específicas hacen que la sospecha clínica
sea pilar fundamental en estos pacientes.
3. Importante conocer mecanismo de acción, epidemiología y resistencias locales a antifúngicos cuando se
instaura un tratamiento empírico
4. Aspergillus fumigatus como causante de cuadros pulmonares, pero también ORL, cardiacos,
neurológicos, cutáneos.
5. Nuevas resistencias farmacológicas = Nuevos estudios para el desarrollo de nuevos fármacos

22. 1. Carolina Garcia-Vidal, Ana Alastruey-Izquierdo, Manuela Aguilar-Guisado, et al. Clinical practice guideline for the management of invasive
diases caused by Aspergillus: 2018 Update by the GEMICOMED-SEIMC/REIPI.
2. Thomas F. Patterson, George R. Thompson III, David W. Denning, et al. Practice Guideline for the Diagnosis and Mangement of
Aspergillosis: 2016 Update by the infectious Diseases Society of America. IDSA Guideline..
3. Marios Arvanitis and Eleftherios Mylonakis. Diagnosis of invasive aspergilosis: recent developments and ongoing challenges. Infectious
Diseases Division, Rhode Island Hospital, Providence, USA. Eur J Clin Invest 2015.
4. Yvonne Schemiedel, Stefan Zimmerli. Common invasive fungal diseases: an overview of invasive candidiasis, aspergilosis,
cryptococcosis and Pneumocystis pneumonia. Infectious Diseases, Inselspital, Bern, Switzerland. Swiss Medical Weekly 2016.
5. Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Disease Mycoses Study Group Consensus
Group. Revised definitions of invasive fungal disease from the european organization for research and treatment of cancer. Clin. Infect.
Dise. 2008.
6. CADTH common drug review. Clinical Review Report: Isavuconazole (Cresemba). 2019.
7. Caroline Paulussen, John E. Hallsworth, Sergio Álvarez-Pérez, et al. Ecology of aspergilosis: insights into the pathogenic potency of
Aspergillus fumigatus and some other Aspergillus species.
8. Josep Guarro. Taxonomía y Biología de los hongos causantes de infección en humanos. Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica. Elsevier. 2011.
BIBLIOGRAFÍA

23. ¡ G R A C I A S !