Hipertension - Actualizacion Terapeutica

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Actualización Terapéutica
Dr. Edgar F. Hernández Paz
Cardiólogo

2. HIPERTENSIÓN
Principal causa de
visitas al médico y
de prescripción de
drogas en los EEUU
Hajjar, I, Kotchen, TA. JAMA 2003; 290:199

3. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular
América Latina
Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.

4. ¿< 140/90 mmHg?
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL

5. JNC IV
Md Med J. 1988 Sep;37(9):698-701

6. El Riesgo de Mortalidad CV se Duplica con Cada
Incremento de 20/10 mmHg en la PA
PA= presión arterial
*Individuos comprendidos entre 40-69 años de edad (N=1 millón).
Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913.

7. ©2008 UpToDate®

8. JNCV
Arch Intern Med. 1993;153:154-183

9. JNCVI
Arch Intern Med. 1997 Nov 24;157(21):2413-46

10. JNCVII
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

11. ESC 2007
European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536

12. Tratamiento

13. Beneficios del control de la
presión arterial
La terapia antihipertensiva ha sido
asociada a:
Reducción de un 35-40% en la
frecuencia de ECVs
20-25% en infartos al miocardio
Hasta 50% en ICC
Neal B et al. Lancet. 2002;356:1955-64

14. ¿Cómo comenzar el
tratamiento?
Modificación del estilo de vida
Drogas
Diuréticos (tipo tiazida)
Bloqueadores del sistema renina-
angiotensina
Antagonistas de canales de calcio
Beta-bloqueadores
Vasodilatdores y drogas de accion central

15. JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

16. LIFESTYLE MODIFICATIONS
Initial Drug Choices
NOT AT GOAL
BLOOD PRESSURE
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or
chronic kidney disease)
Stage 1
Hypertension
(SBP 140–159
or DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics
for most. May consider
ACEI, ARB, BB, CCB, or
combination
Stage 2
Hypertension
(SBP >160 or DBP
>100 mmHg)
Two-drug combination for
most (usually thiazide-
type diuretic and ACEI, or
ARB, or BB, or CCB)
Drug(s) for the
compelling indications
(see table 12)
Other antihypertensive
drugs (diuretics, ACEI,
ARB, BB, CCB) as needed
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
Without Compelling
Indications
With Compelling
Indications
ACEI, angiotensin converting
enzyme inhibitor; ARB,
angiotensin receptor blocker;
BB, beta blocker; CCB, calcium
channel blocker; DBP, diastolic
blood pressure; SBP, systolic
blood pressure
Figure 16. Algorithm for treatment of hypertension
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72
*Recomendaciones JNCVII

17. *Recomendaciones JNC VII
JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

18. *Recomendaciones ESC 2007
European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536

19. Varios estudios han concluído que la
mayoría de antihipertensivos confieren
una protección cardiovascular similar:
CAPP
STOP-Hypertension-2
NORDIL
UKPDS
INSIGHT

20. ¿CUÁL MEDICAMENTO?
Estudio ALLHAT:
Incidencia de IAM fatal y no
fatal, y de muerte igual en brazos
de clortalidona, amlodipina y
lisinopril.
ICC mayor con amlodipina que
con clortalidona.
Lisinopril: mayor incidencia de
eventos cerebrovasculares y de
falla cardìaca que clortalidona.
©2008 UpToDate®

21. ¿CUÁL MEDICAMENTO?
Estudio ALLHAT:
Incidencia de IAM fatal y no
fatal, y de muerte igual en brazos
de clortalidona, amlodipina y
lisinopril.
ICC mayor con amlodipina que
con clortalidona.
Lisinopril: mayor incidencia de
eventos cerebrovasculares y de
falla cardìaca que clortalidona.
©2008 UpToDate®

22. ¿Cuál medicamento?
Estudio ASCOT:
Amlodipina (+/- perindopril) vs. Atenolol
Menos eventos cardiovasculares y menor mortalidad en el brazo de
amlodipina (+perindopril en 39% de los pacientes)
Menor tasa de desarrollo de diabetes mellitus
Dahlof B, et al. Lancet. 2005;355:895-906.

23. Slide Source
Hypertension Online
www.hypertensiononline.org
Incidence of Fatal and Nonfatal Stroke
The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
0
2.5
5.0
7.5
10.0
0 1 2 3 4 5 6
Time (Years)
Proportionof
StrokeEvents(%)
Atenolol-Based Regimen (422 Events)
Amlodipine-Based Regimen (327 Events)
—
—
Number
At Risk
9639
9618
Amlodipine
Atenolol
9483
9461
9331
9274
9156
9059
8972
8843
7863
7720

Dahlof B, et al. Lancet. 2005;355:895-906.
p = 0.0003

24. ¿Deberíamos dejar de usar
Betabloqueadores para HTA?
NICE (National Institues for Health and Clinical
Excellence) y British Hypertension Society han
recomendado que los betabloqueadores NO sean
utilizados como primera línea en el tratamiento de la
hipertensión arterial.

25. ¿Deberíamos dejar de usar
Betabloqueadores para HTA?
Meta-análisis de 5 estudios (17.671 pacientes) con
atenolol:
Aumento del riesgo de mortalidad y ECV (RR 1.13 y
1.30, respectivamente).
Carlberg B et al. Lancet 2004 Nov 6;364(9446):1684-9.

26. ¿Deberíamos dejar de usar
Betabloqueadores para HTA?
Meta-análisis de 13 estudios (105,951 pacientes), con
varios betabloqueantes:
Aumento de riesgo de ECV con betabloqueantes.
Riesgo de muerte cardiovascular y total sin
diferencia.
Morgan T et al. Am J Hypertens 2004 Feb;17(2):118-23.

27. ¿Deberíamos dejar de usar
Betabloqueadores para HTA?
Meta-análisis de 21 estudios (145,811 pacientes), con
varios betabloqueantes:
En menores de 60 años, reducción de eventos CV
mayores (IAM, ECV, muerte), pero no en mayores de
60 años.
Diferencia marcada principalmente por aumento de
ECV en mayores de 60 años (RR 1.18).
Khan N et al. CMAJ. 2006 Jun 6;174(12):1737-42.

28. HOPE Trial
The HOPE trial randomized 9541 patients at high risk for a cardiovascular event to ramipril or placebo; after a 4.5 year
follow-up, ramipril significantly reduced the incidence of the composite endpoint of death from cardiovascular causes,
myocardial infarction, or stroke (14.1 versus 17.7 percent for placebo, relative risk 0.78, p<0.001). Data from Yusuf, S,
Sleight, P, Pogue, J, N Engl J Med 2000; 342:748.
* Reducción del riesgo de desarrollar DM (3.6 vs 5.4%)

29. Primary endpoint
% CV death, MI or cardiac arrest
Placebo annual event rate: 2.4%
Perindopril
Placebo
p = 0.0003
RRR: 20%
Years
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5

30. Estudios Recientes

32. BRAs vs. IECAs - ONTARGET
ONTARGET Investigators. NEJM 2008. 358:1547-1559.

33. Telmisartan
(%)
Placebo
(%)
Odds
ratio
p
PROFESS 13.5 14.4 0.93 0.067
TRANSCEND 15.7 17.0 0.91 0.205
Combined 14.0 14.9 0.93 0.026
Combined data
<6 months
4.2 3.7 1.12 0.075
Combined data
>6 months
10.3 11.7 0.86 <0.001
The TRANSCEND investigators. Lancet 2008; available at:
http://www.thelancet.com.
Combined analyses of TRANSCEND and
PROFESS comparing telmisartan with
placebo on outcome of cardiovascular

34. ACCOMPLISH
Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28

35. Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28
ACCOMPLISH

36. −25
0
−5
−10
−15
−20
Amlodipina
10 mg
Valsartán
160 mg
Amlodipina/Valsartán
10/160 mg
*p<0.01 vs Basal
**p<0,001 vs basal; p<0,01 vs Valsartán monoterapia; p<0,05 vs Amlodipina monoterapia
−22.9**
−14.5*
−16,9*
N=80
Amlodipina/Valsartán: mayor eficacia en reducción PA
que sus Monoterapias en HTA leve-moderada
Cambio desde los valores de referencia en la PA sistólica (mmHg)
Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220-24

37. ¿Y medicamentos nuevos?

38. Angiotensinógeno
Aliskiren se une a un
sitio de unión de la
molécula de renina,
bloqueando la
descomposición del
angiotensinógeno en
angiotensina I
Renina
Aliskiren
Wood JM, et al. Biochem Biophys Res Commun 2003; 308: 698-705
Aliskiren se une al centro activo de la
renina

39. 39
↓↑↓↓Rasilez
↑↑↑↑ARA
↑↑↓↑IECA
ARPReninaAng IIAng I
Ciclo de retroalimentación
Receptor AT1
Renina
Ang I
Angiotensinógeno
Ang II
Inhibidor directo de la renina
ARA
ECA
Vías no ECA
IECA
Rasilez reduce la ARP de una forma única

40. Aliskiren es más eficaz que HCTZ
Cambio medio de PA desde la basal (mmHg)
0
−15
−5
−25
−10
Régimen basado en aliskiren
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 vs HCTZ
Régimen basado en HCTZ
−20
PAD PAS
Sem 12 Sem 26
*
−20,3
−18,6
−17,4
−14,7
***
**
−14,2
−13,0
Sem 12 Sem 26
−12,2
−10,3
***
Δ –1,9
Δ –1,2
Δ –2,7
Δ –1,7
Schmieder et al. J Hypertens. 2007; 25(suppl 2): S388

44. -21,2
***
§
§
p < 0,0001
***
**
192 183 183 180 194 188 173 187 189 186 173 184 187 180 173
-7,5
-9,4
-12,2
-15,7
-11,0
-13,9 -14,3 -14,3
*
*** *** ***
§
-19,8
***
-19,5
***
§
-15,3
-17,6
***
§
***
§
-15,6
***
-17,3
***
§
22
PAS (mm Hg)
18
14
10
Aliskiren HCTZ†
75
Asociación
150 300 75 150 300 30075 15075 150
6,25 12,5 25 6,25 12,5 25 6,25 12,5 25 12,5 25
Aliskiren (mg)
HCTZ (mg)
n =
Aliskiren provoca un descenso
adicional de la PAS al ser asociado
con HCTZ
Villamil A, et al. J Hypertens 2007; 25: 217-226
Comparaciones por pares:*p < 0,05; ** p < 0,001; ***p < 0,0001 en relación
al placebo;
§p < 0,05 en comparación con cada fármaco en pauta de monoterapia

45. ALLAY trial. Presented ACC 208.

46. Conclusiones

47. Conclusiones
Debemos ser agresivos al tratar la presión
arterial
Paso #1: Cambios en el estilo de vida
(tan eficaz como dar una droga)
La edad avanzada no hace “aceptable” la
hipertensión arterial

48. La baja neta de la presión arterial es el
principal determinante de la reducción
del riesgo cardiovascular, no la elección
del antihipertensivo.
Ciertos agentes deben ser considerados
en situaciones clínicas específicas.
Conclusiones

49. Conclusiones
Beta-bloqueadores: no deberían ser
usados como tratamiento inicial en
mayores de 60 años, a menos que haya
una indicación específica para su uso

50. ¡Gracias!