Quemado Grave

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Quemado Grave

  1. 1. QUEMADO GRAVE MANEJO INICIAL
  2. 2. Definición: <ul><li>Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos, químicos y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras. </li></ul><ul><li> (Benaim,1984). </li></ul>
  3. 3. Quemado Grave <ul><li>Niño con una superficie corporal quemada (SCQ) de más de un 10%. </li></ul><ul><li>Paciente con > 5% SCQ de grosor total. </li></ul><ul><li>Quemaduras eléctricas. </li></ul><ul><li>Inhalación de humo. </li></ul><ul><li>Quemaduras faciales, oculares, auriculares, genitales, articulares y politraumatizados. </li></ul><ul><li>Sociedad Americana de Quemados </li></ul>
  4. 4. UPC 2004 -2005 4.7 3.5 5.8 Edad Ventilación mecánica:12 pacientes Quemadura vía aérea: 5 pacientes Letalidad: 2/81 = 2.5% 3.6 81 TOTAL 3.5 53 UTI 4.7 28 UCI Días de Estada (x) Egresos
  5. 5. Evaluación de casos <ul><li>Caso1 </li></ul><ul><ul><li>Imposibilidad de extubación </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión Vía Aérea + injuria pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>VM prolongada </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección por Aspergillus </li></ul></ul><ul><ul><li>No se logró cobertura cutánea </li></ul></ul><ul><ul><li>Escaras por decúbito </li></ul></ul><ul><li>Caso 2 </li></ul><ul><ul><li>Extubación día 14 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin quemadura vía aérea ni injuria pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Se logró cobertura cutánea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Control episodios infecciosos. </li></ul></ul>
  6. 6. Costos <ul><li>MRA: </li></ul><ul><ul><li>Costo final del paciente + $41.000.000 (arancel FONASA). </li></ul></ul><ul><ul><li>Plancha de piel sintética (Integra ® ) $4.000.000. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prestación valorada $ 10.000.000 </li></ul></ul>
  7. 7. Objetivos <ul><li>Adecuado control de la vía aérea. </li></ul><ul><li>Fluidoterapia y reanimación precoz. </li></ul><ul><li>Evitar hipotermia, isquemia, infección y toxicidad por necrosis. </li></ul><ul><li>Cobertura cutánea e injertos. </li></ul><ul><li>Manejo del dolor en todo el proceso. </li></ul><ul><li>Soporte sicológico. </li></ul>
  8. 8. VÍA AÉREA <ul><li>2/3 de los pacientes con más del 70% de SCQ tienen lesión de vía aérea. </li></ul><ul><li>Complicaciones pulmonares son la principal causa de muerte. </li></ul><ul><li>30% de los pacientes con quemadura de vía aérea presentan neumonías y traqueobronquitis. </li></ul>
  9. 9. VÍA AÉREA <ul><li>Sospechar en incendio en lugar cerrado o quemadura grave de cara. </li></ul><ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>Quemaduras faciales o periorales. </li></ul><ul><li>Esputo carbonáceo </li></ul><ul><li>Estridor </li></ul><ul><li>Edema orofaríngeo </li></ul>
  10. 10. VÍA AÉREA <ul><li>Fibrobroncoscopía da el diagnóstico de certeza, aunque algunos lo reservan para casos excepcionales. </li></ul><ul><li>Permite cuantificar la lesión, predecir el pronóstico y realizar un tratamiento específico. </li></ul>
  11. 11. VÍA AÉREA <ul><li>Tratamiento Soporte: </li></ul><ul><li>Intubación </li></ul><ul><li>Uso de PEEP </li></ul><ul><li>Lavados broncoalveolares </li></ul><ul><li>Beta 2 agonistas </li></ul><ul><li>Óxido Nítrico </li></ul><ul><li>Esteroides, adrenalina, no predecibles </li></ul><ul><li>Manejo SDRA (convencional, VAFO) </li></ul>
  12. 12. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO <ul><li>Debe manejarse con 02 al 100% hasta tener niveles de COHb. </li></ul><ul><li>Si COHb es < 5% se mantiene en observación con oxígeno según saturación. </li></ul><ul><li>Si COHb esta entre 5 – 20% tratar con oxígeno 100%, para disminuir vida media. </li></ul><ul><li>Si es > de 20%, intubación endotraqueal, oxígeno 100% y eventualmente hiperbárico. </li></ul>
  13. 13. VÍA AÉREA
  14. 14. REPOSICIÓN DE VOLUMEN
  15. 15. REPOSICIÓN DE VOLUMEN <ul><li>Se realiza con cristaloides. </li></ul><ul><li>En caso de utilizar coloides, se recomienda hacerlo cuando se recupere la integridad capilar, generalmente a las 24 horas. </li></ul><ul><li>Uso de soluciones hipertónicas SSH (180-240 mEq/lt) disminuiría requerimientos. </li></ul><ul><li>En niños se recomienda uso en las primeras 8 horas por riesgo de hipernatremia en pacientes con SCQ > 40% o sd. de inhalación. </li></ul>
  16. 16. REPOSICIÓN DE VOLUMEN <ul><li>Uso de albúmina: </li></ul><ul><li>Sheridan: < 1 g/dl si no hay intolerancia enteral o alteración pulmonar. </li></ul><ul><li>< 1,5 g/dl en caso intolerancia enteral o alteración pulmonar. </li></ul><ul><li>Suplementar 1 a 2 g/kg/día para alcanzar niveles mayores a 2 g/dl. </li></ul>
  17. 17. REPOSICIÓN DE VOLUMEN <ul><li>Uso de hemoderivados según clínica y exámenes. Pacientes previamente sanos pueden tolerar cifras bajas de Hto. </li></ul><ul><li>Después de 18 a 24 horas, cuando la integridad capilar se recupera con adecuada reanimación, disminuyen los requerimientos. Debe evitarse la sobrehidratación. </li></ul>
  18. 18. Monitorización de aporte de fluidos <ul><li>Diuresis media en un promedio de 8 horas en relación con la SC. 200 a 400 ml de orina por m 2 durante 8 horas las primeras 24 horas y un volumen levemente superior las segundas 24 horas (Carvajal). </li></ul><ul><li>Diuresis 0,5-1 ml/kg/hora. Si es mayor de 2 ml/kg/hora hay riesgo de hiperhidratación, edema e isquemia e hipoxia secundaria. </li></ul>
  19. 19. Accesos vasculares <ul><li>Orden de preferencia: </li></ul><ul><li>Vía periférica íntegra </li></ul><ul><li>Vía central íntegra </li></ul><ul><li>Vía periférica en zona lesionada </li></ul><ul><li>Vía central en zona lesionada </li></ul><ul><li>Rotación semanal de accesos centrales (Sheridan) </li></ul><ul><li>Catéteres arteriales: monitorización, exámenes. </li></ul>
  20. 21. ANALGESIA <ul><li>Inicialmente opioides en infusión continua: morfina o fentanilo. </li></ul><ul><li>Posteriormente paracetamol más codeína o AINE. </li></ul><ul><li>La percepción del dolor es proporcional a la magnitud en la primera semana. </li></ul>
  21. 22. NUTRICIÓN <ul><li>Pacientes con quemaduras > 30 % de SCQ necesitan suplementos calóricos por el aumento de metabolismo (100-150%). </li></ul><ul><li>Niños pequeños 2100 cal/m2 + 1000 cal/m 2 de SCQ. </li></ul><ul><li>Niños mayores 1800 cal/m 2 + 1300 cal/m2 de SCQ. </li></ul><ul><li>Adolescentes 1500 cal/m 2 + 1800 cal/m2 de SCQ. </li></ul>
  22. 23. NUTRICIÓN <ul><li>Suplementos de Zinc, vitamina C, hierro. </li></ul><ul><li>Proteínas 2,5 a 3 gramos/kg/día. </li></ul><ul><li>Calorías 50% carbohidratos. </li></ul><ul><li>Los ácidos grasos omega 3, la glutamina, la arginina, aac. de cadena ramificada y los nucleótidos estimulan el sistema inmune. </li></ul>
  23. 24. NUTRICIÓN <ul><li>Enteral lo más precoz posible (4 horas). </li></ul><ul><li>Ritmo inicial: 1-2 ml/kg/hr < 1 año </li></ul><ul><li>2-3 ml/kg/hr 1-6 años </li></ul><ul><li>1 ml/kg/hr 6-14 años </li></ul><ul><li>Aumentar 1 ml/kg/día o la mitad del volumen inicial cada 12-24 horas sin sobrepasar los 15 ml/kg/hr. </li></ul><ul><li>En traqueostomizados o con nutrición en duodeno o yeyuno no requieren ayuno preoperatorio. </li></ul>
  24. 25. NUTRICIÓN <ul><li>Evitar nutrición parenteral ya que produce inmunosupresión iatrogénica con riesgo de sepsis y aumenta el riesgo de falla hepática. </li></ul><ul><li>Está indicada si existe intolerancia a la enteral, en desnutrición previa o cuando requiere muchas intervenciones con pérdida de masa corporal a pesar de nutrición enteral. </li></ul>
  25. 27. Prevención <ul><li>Educar respecto a los riesgos en el hogar: estufas, calentadores eléctricos, jugar con fósforos , cigarrillos encendidos . </li></ul><ul><li>Diseño y uso de ropas no inflamables. </li></ul><ul><li>Uso de desconector eléctrico automático en hogar. </li></ul><ul><li>Detectores de humo (reducen el riesgo de morir en un incendio en 50% ), preferir equipos con célula fotoeléctrica. (menos falsas alarmas). </li></ul>

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