Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

3. La placenta se denomina previa porque antecede a la
presentación a partir de la semana 20 de gestación.
Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y se
desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a
veces el orificio cervical interno (OCI) y clínicamente esta
caracterizada, por hemorragias de intensidad variable.

4. En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1
en 390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20
semanas.
La frecuencia de aparición con la paridad aumenta. Para
nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en
multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de
4% a 8%.
El factor de riesgo más importante para placenta previa es
tener una cesárea previa. La placenta previa ocurre en el 1%
de las embarazadas después de una cesárea. La incidencia
después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.

5. • Cuando la placenta
esta localizada cerca
(a 3 cm.), pero no
está en contacto con
el orificio cervical
interno.
• Cuando el borde
de la placenta esta
en contacto con el
orificio cervical
interno, pero sin
cubrirlo
• Cuando la
placenta cubre
parte pero no
todo el orificio
cervical interno
• Cuando la
placenta cubre
enteramente el
orificio cervical
Completa o
total
Parcial
De
inserción
baja
Marginal

7. UTERINAS
Constituidas por todas aquellas
noxas que alteran bien a el
endometrio, o bien al miometrio
perturbando la placentación
normal en su nidación.
Tales como:
- Antecedentes de cesárea,
- Legrado uterino,
- Multiparidad,
- Edad sobre 35 años,
- Intervalo intergenésico corto,
- Miomas uterinos (miomectomías tienen 4 veces
mayor riesgo),
- Endometritis,
- Antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor
probabilidad de presentar nuevo episodio).
La etiología de la placenta previa es desconocida, pero se suponen hipótesis
fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así:

8. PLACENTARIAS
Todas aquellas que
favorezcan el aumento
del tamaño de la tort
placentaria o bien su
superficie de
implantación.
Una reducción en el
oxigeno
úteroplacentario
promueve un aumento
en la superficie
placentaria asociado con
el desarrollo del
segmento uterino
inferior.
Embarazo gemelar,
eritroblastosis, feto de
sexo masculino,
tabaquismo y Cocaina.

9. Los factores predisponentes y entidades clínicas
relacionadas con esta patología suelen incluir
traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de
la vascularización uterina.
Los factores más comunes son:
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Gestaciones múltiples.
Anemia.
Periodo intergenesico corto.
Endometritis Cronica.
Cesáreas.
Legrados.
Histeroscopia Operatoria.
Cicatriz previa por
miomectomia, o cirugía
uterina.
Antecedente de placenta
previa.
Tumores uterinos.
Tabaquismo.
Cocaina.
Feto masculino.

10. 1. Endometrio: de menor grosor que determina una
decidua más delgada y con menor vasculatura, por lo que
la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e
irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre
cotiledones.
Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir
decidua, pared uterina (más delgada) y aún órganos
vecinos (acretismo placentario).
La inserción placentaria en el segmento inferior permite
que actúe como tumor previo.
El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción
placentaria, por presentar:

11. 2. Musculatura: menos fibras musculares en
relación al segmento superior y con mayor cantidad
de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero
con menos potencia para colapsar vasos
sanguíneos,
dificultando la hemostasia si hay desprendimiento
parcial de la placenta y por supuesto, durante el
alumbramiento.
3. Membranas: en el borde placentario son más
gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de
RPM.
4. Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario
al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la
inserción velamentosa del cordón.

12. La placenta previa sangra sólo si se desprende.
Las causas de desinserción son:
 En el embarazo: Por el crecimiento uterino y por las
contracciones de Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el
Segmento uterino Inferior, cuya capacidad de elongación es
mayor y supera al de la placenta;
 En el parto: Por las contracciones del trabajo de Parto que
causan la formación del canal cervico-segmentario y la
dilatación cervical.

13. El síntoma fundamental en PP es la hemorragia genital
La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con
expulsión de sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma
brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso
durante el sueño.
En la Placenta Previa, El 35% de las pacientes con placenta
previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes
de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y 32% después
de la semana 36.

14. El promedio de edad estacional en el que aparece el primer
episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad
materna y se resuelve espontáneamente.
A veces es posible escuchar el soplo placentario bajo.
El sangrado genital está presente en el 80% de los casos;
hemorragia + dinámica uterina en un 10-20% y un 10% son
asintomáticas, detectadas sólo por ecografía.
En el examen físico, la anemia materna se correlaciona con la
cuantía de la metrorragia.
A la palpación, el útero presenta consistencia normal.
Si existe trabajo de parto, la dinámica es normal.
El dolor, es el habitual durante las contracciones.

15. La elaboración de una completa
historia clínica debe estar enfocada a
determinar los factores de riesgo
condicionantes de una placenta
previa.
El examen clínico incluirá la
evaluación ginecológica con
espéculo, ante la sospecha de esta
patología debe evitarse el tacto
vaginal
La evaluación abdominal revelará un
soplo placentario bajo, una posición
fetal anómala (Podálico, transverso).
Y si hay una situación fetal
longitudinal (podálico o cefálico), la
presentación no estará encajada,
igualmente podrán percibirse los
movimientos fetales, debido a la
ausencia de SFA en esta patología.
DX

16. El examen diagnóstico más
efectivo es la ecografía, la cual
permite establecer con exactitud
el diagnóstico en un 98% de los
casos.
La ecografía puede realizarse
transabdominal y/o transvaginal
según lo determine el
examinador.
En las gestaciones tempranas en las
cuales se ha sugerido el diagnóstico
ecográfico de placenta previa, la
evaluación posterior puede revelar con
bastante frecuencia falsos
positivos, por ello el diagnóstico final
lo determina la ecografía del III
trimestre.
El ultrasonido es una prueba de
tamizaje para el diagnostico de
placenta de inserción baja y de
placenta previa.
La ecografía transvaginal es segura en
presencia de placenta previa y es más
exacta que la ecografía transabdominal
para localizar la placenta.
DX

17.  Debe excluirse en primer término de la hemorragia de
origen ginecológico:
Exocervicitis hemorrágica
Cáncer de cuello uterino
Rotura de vasos vaginales
 Hemorragias hemorragíparas de orden gravídico:
DPPNI
Ruptura uterina

18. Se tendrá en cuenta:
El grado de sangrado,
La edad gestacional,
La vitalidad fetal,
Patologías asociadas y
Si existe o no trabajo de parto.
En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos
son:
 Asegurar el estado materno.
 Asegurar el estado fetal.
 Evitar las complicaciones.

19. EL MANEJO MÉDICO DE LA
PLACENTA PREVIA
SANGRANTE
Es hospitalario
Se debe efectuar evaluación
completa de los factores
etiológicos que favorecen la
presencia del sangrado:
infecciones
cervicales, infecciones urinarias
o vaginales, sobredistensión
uterina, factores precipitantes
de la actividad uterina de
pretérmino.
Los exámenes paraclínicos
incluirán: hemograma,
hemoclasificación, gram y
cultivo de secreción vaginal,
parcial de orina (Uroanálisis),
urocultivo, VDRL
ecografía transabdominal
y/o transvaginal para
confirmar el diagnóstico
y evaluar la biometría
fetal,
así como determinar el peso
fetal; en caso de que se
considere muy posible la
terminación del embarazo,
monitoria fetal electrónica
bisemanal.

20.  Definir el estado hemodinámico inicial y las
perdidas estimadas:
 Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado y
severo.
 Definir la necesidad de transfusión, si:
1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación.
2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl.
3. Sin respuesta a la reanimación.

21.  La gestante que cursa con placenta previa, sangrado
vaginal leve y embarazo de pretérmino con feto inmaduro
se le instaurará un manejo contemporizador del embarazo
con:
Reposo absoluto
Tocolíticos (nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día)
Aplicación de inductores de la madurez pulmonar fetal con
corticoides (Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2
dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.

22. se procederá a
programar operación
cesárea, en estos casos
la evacuación
temprana evita las
complicaciones
futuras derivadas de
un evento
hemorrágico profuso.
o por pruebas de madurez fetal en
líquido amniótico, así como aquellas
gestaciones que demuestren
compromiso fetal (Anomalías
congénitas importantes, infección
intrauterina –
TORCH, RCIU, oligohidramnios, etc)
La paciente con
placenta previa y
sangrado vaginal leve
con edad gestacional >
36 semanas o feto
maduro corroborado
por ultrasonido de II o
III nivel

23.  A LA EMBARAZADA CON PLACENTA PREVIA Y SANGRADO
VAGINAL SEVERO
Se le iniciará un manejo médico agresivo tendiente a:
Estabilizar hemodinámicamente a la madre y permitir reevaluar en el
corto tiempo para definir el manejo conservador de una gestación
pretérmino o proceder a evacuar por cesárea de urgencia en los casos
de persistir el sangrado o si desde el ingreso el compromiso materno
era evidente, en estas situaciones no tendrá relevancia la edad
gestacional, debido a las altísimas tasas de morbimortalidad materna
asociadas al shock hipovolémico secundario a la pérdida sanguínea
materna.

24.  Se deberá canalizar vena periférica con abocath 18 e iniciar
infusión de cristaloides (Solución salina al 0,9%, Lactato de
Ringer o solución de Hartman, Haemacel) 1.000 cc a
chorro, luego mantener una infusión entre 150 a 300
ml/hora, tomar muestra para reservar glóbulos rojos
empacados.
 Registro continuo de la tensión arterial cada 15 – 30
minutos, preferiblemente con monitoreo electrónico.
 En los casos de compromiso muy severo se deberá medir la
presión venosa central, igualmente nos permitirá monitorizar la

25.  Control estricto de líquidos administrados y eliminados. Se
dejará sonda vesical a permanencia.
 En conclusión para evitar complicaciones:
1. Se debe desembarazar toda gestación mayor de 36 semanas o
si se identifica la madurez pulmonar fetal.
2. Reposo en cama hasta la hora del parto, si hay control del
sangrado.
3. Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides a
toda gestación entre las 26 y 34 semanas.
4. Útero inhibición en caso de presentar actividad uterina.
Realizar seguimiento ecográfico en busca de restricción del
crecimiento intrauterino y acretismo placentario.
6. Practicar amniocentesis para perfil de maduración pulmonar
fetal a partir de la semana 34, semanalmente.
7. Reservar 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados como
mínimo.

26. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO O CESÁREA
La manera de terminar el embarazo esta basado en el juzgamiento
clínico sumada la exploración ecográfica.
Una placenta con un borde placentario a menos de 2 cm del
orificio cervical externo es probable que requiera una
cesárea, especialmente si esta es posterior.

27. SITUACIONES CLÍNICAS FRECUENTES.
I. Placenta Previa Asintomática
Manejo Ambulatorio.
 Incapacidad Médica, Laboral y Sexual.
 Reposo en cama.
 Regularizar evacuación intestinal utilizando ablandadores de
heces.
 Indicaciones e Instrucciones sobre síntomas de alarma.
 Si la Placenta Previa, es:
Oclusiva (total o parcial): Cesárea electiva a las 37 semanas.
No oclusiva, podemos esperar el inicio espontáneo del trabajo
de parto, decidiéndose la vía del parto en el trabajo de parto
inicial.

28. HEMORRAGIA LEVE: SANGRADO ESCASO, SIN REPERCUSIÓN
HEMODINÁMICA.
A. Embarazo <36 semanas:
Conducta expectante.
En casos seleccionados, con 72 horas de ausencia de sangrado,
con la madre y el feto en buenas condiciones, se puede decidir el
traslado de la embarazada a su hogar, con beneficios
psicológicos, familiares y económicos.
Debe tener un hematocrito estable sobre 35%, PBF satisfactorio,
confirmar placenta a 3 cms o más del OCI.
La paciente debe ser cooperadora, con posibilidades reales de
reposo absoluto, compañía permanente y capacidad de
transporte al Hospital en un tiempo prudente, las 24 horas del
día.
Se favorecerá suplementación con fierro, y se mantendrá con
controles clínicos y ecográficos seriados.

29. Debe hospitalizarse:
a) si repite sangrado;
b) presenta contracciones uterinas;
c) cumple las 37 semanas de embarazo.
Si la madre es Rh (-) puede sensibilizarse si el padre es Rh (+);
está indicado el uso de Inmunoglobulina antiRh al presentarse
metrorragia durante el embarazo.
B. Embarazo >36 semanas: Según tipo de Placenta Previa:
Oclusiva, interrupción por cesárea.
No oclusiva, esperar inicio espontáneo del trabajo de parto.

30. HEMORRAGIA MODERADA:
Pérdida de 15-30% de la volemia materna.
Hipotensión ortostática y sangrado genital de moderada
cuantía.
La toma de decisiones varía según edad gestacional y
madurez pulmonar.
 Embarazo >36 semanas: Interrupción por cesárea.
 Embarazo < 36 semanas: Conducta expectante,
hospitalizada, para estricta vigilancia materna y fetal.
Si es menor de 35 semanas, inducción de madurez
pulmonar con corticoides.
Si tiene entre 35-36 semanas, realizar amniocentesis
para verificar madurez pulmonar fetal, y según este
resultado se interrumpe.

31. HEMORRAGIA SEVERA:
 Pérdida mayor o igual al 30% de la volemia.
 Paciente hipotensa, en shock, con sangrado genital
profuso.
La conducta se orientará al soporte vital y a la interrupción
inmediata del embarazo por cesárea, independientemente
de la edad gestacional, la condición fetal o el tipo de
placenta previa.

33. Desprendimiento
prematuro de placenta

34. Generalidades
Proceso caracterizado por el
desprendimiento parcial o total, antes del
parto, de una placenta que esta insertada en
su sitio normal.

35. Epidemiologia
Causa mas frecuente de hemorragia en la segunda
mitad del embarazo
Frecuencia de 0,2%
 mortalidad perinatal 25%

36. Factores de riesgo

37. Etiología
Preeclampsia
Traumatismos directos externos sobre
el abdomen o indirectos.
Traumatismos internos espontáneos o
provocados

38. Fisiopatología
Hemorragia en la decidua basal
Formación del hematoma
Separación compresión, degeneración del placenta
Progresión
Disecación de la placenta por la decidua basal
Afectación fetal depende de la superficie desprendida

39. Útero de Couvelaire
En formas graves pueden observarse sufusiones
hemorrágicas en el miometrio
Extensamente situadas en las fibras musculares y
por debajo del peritoneo visceral del útero.

40. Variedades
Parcial: se desprende uno o varios cotiledones
placentarios
Total: se desprende la totalidad de la placenta

42. Clasificación de Page
Grado O: forma asintomatica, desprendimiento
<1/6 de la superficie placentaria .
Grado I: <30% de desprendimiento
Grado II: 30-50% de superficie de
desprendimiento
Grado III: desprendimiento total comienzo
brusco

43. Clasificación de Sher
Grado I: hemorragia escasa o ausente, coagulo de
<150ml
Grado II: metrorragia anteparto, intensidad variable,
coagulo de 150-500ml
Grado III: características clínicas del grado II pero con
muerte fetal. CID, IRA , coagulo >500ml

44. Cuadro clínico
Dolor abdominal
Compromiso del estado general
Contracciones uterinas frecuentes
Sangrado vaginal
Dolor de espalda
Contracciones uterinas sin ninguna
relajación de por medio
Hipertonía
Sufrimiento fetal progresiva
Liquido amniótico hemático

45. Exploración física
Características del útero
Características del sangrado vaginal
Tacto vaginal
Auscultación y monitorización fetal

46. Clasificación clínica
Grado O: asintomático y generalmente se
puede diagnosticar en periodo postparto
Grado I: Pacientes que solo presentan hemorragia
vaginal
Grado II: hemorragia vaginal, HRP, sensibilidad
uterina y signos de sufrimiento fetal
Grado III: hemorragia vaginal, HRP, sensibilidad
uterina, choque materno, muerte fetal y signos de
coagulopatias de consumo.

47. Complicaciones
Maternas:
Shock
Trastornos de coagulación
Insuficiencia renal
Fetales:
Hipoxia
Anemia
Prematuridad
Muerte fetal
RCIU
Anormalidades del SNC

48. Diagnostico
Clínico
Ultrasonografia: depende de la extensión del
tamaño y localización del sangrado y el tiempo del
desprendimiento.
Exámenes de laboratorio:
Hemograma completo, nivel de fibrinógeno, tiempo
parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina.

49. Diagnostico diferencial

50. Tratamiento
Manejo general:
Amniotomia inmediata
2 venas canalizadas con solución salina o lactato de Ringer
Monitoria continua de los SV
Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min
Cesárea inmediata si el feto esta vivo y el parto no inminente
Monitoria continua de la FTC
Manejo del choque si lo hubiese
Control del gasto urinario continuo
Valoración de perdida hemática y transfundir si es necesario
Corticoides para maduración pulmonar

51. Feto vivo y maduro y no hay parto vaginal inminente: cesárea de
urgencia.
Hemorragia severa: reanimación con sangre y soluciones
cristaloides.
Feto inmaduro: retrasar parto y mantener en observación
constante (si se produce sufrimiento fetal debe procederse a la
extracción inmediata)
Feto muerto: parto vaginal
Persistencia del sangrado a pesar del manejo e inestabilidad
hemodinámica: histerectomía de urgencia

52. Si se presentan los siguientes criterios se puede proceder a
inducir el parto administrando dosis estándar de oxitócicos:
1. Buen estado materno
2. registro cardioecográfico normal
3. tono uterino normal
4. sangrado leve
5. ausencia de las alteraciones de la coagulación
6. tiempo expectante de parto menor de 6 horas

53. El manejo medicamentoso, incluye:
OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-
30 minutos.
METILERGONOVINA IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la
infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos.
Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada
4 horas por 3 dosis.
MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos
10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc
SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto.

55. DEFINICIÓN
Es la solución de continuidad no quirúrgica, patológica de la
pared uterina que ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas.
Es una complicación inesperada, devastadora, es una
emergencia obstétrica.
Asociada alta morbilidad materna y alta mortalidad
perinatal.
Puede presentarse en útero intacto o con cicatrices previas.

56. INCIDENCIA.
 1 de cada 6.800 partos
 En antecedente de cesárea transversa la incidencia
es de 67 por 500 partos.

57. ETIOLOGÍA
La etiología más frecuente de rotura uterina es la
apertura de una cicatriz de una cesárea previa.

58. Intervención Quirúrgica que compromete el miometrio
 Cesárea
 Rotura uterina reparada previamente
 Miomectomía
Traumatismo Uterino
 Aborto con instrumentos
 Traumatismo punzante-romo:
accidentes, balas, cuchillos
Anomalía congénita
 Embarazo en cuerno uterino poco desarrollado
FACTORES DE RIESGOS

59. Antes del Parto
 Contracciones espontáneas, persistentes e
intensas
 Estimulación del trabajo de parto: oxitocina o
prostaglandinas
 Perforación por un catéter interno de presión
uterina
 Versión externa
 Sobredistensión uterina: hidramnios, embarazo
múltiple
 Macrosomía fetal subvalorada
 Multiparidad

60. Durante el Parto
 Versión Interna
 Parto Instrumental dificultoso
 Extracción pelviana
 Anomalía fetal que distiende el
segmento uterino inferior
 Extracción manual de placenta
 Maniobra de Kristeller
Adquirida
 Placenta íncreta o pércreta

61. CLASIFICACIÓN
1. Según su causa
2. Según su localización
3. Según su grado o respecto a su profundidad
4. Según el momento

62. 1. Según su causa:
Espontánea
En principio, la pared del útero es normal. La rotura se
produce por dificultad o imposibilidad en la progresión
del parto .
La incidencia de la rotura espontanea es baja, se calcula
en 1/15000 partos.
Traumática (internos o externos)
Los traumatismos externos por accidentes o agresiones
son poco frecuentes.
Los traumatismos internos se producen por maniobras
obstétricas incorrectamente practicadas.

63. 2. Según su localización / dirección:
Rotura longitudinal del cuerpo.
Rotura transversal del segmento
Rotura longitudinal de un borde.
Rotura estrellada
Rotura vaginal

64. 3. Según su grado o respecto a su profundidad:
completas e incompletas.
Completa
La rotura completa se considera la verdadera
rotura uterina, en la actualidad extremadamente
rara, y en ésta se observa la comunicación entre
la cavidad uterina y la cavidad peritoneal, y una
parte del feto o su totalidad se proyecta hacia la
cavidad peritoneal.
Incompleta
Es definida como dehiscencia uterina.
Con membranas fetales intactas, es asintomático, cursa
sin hemorragia si hay es mínima.

65. 4. Según el momento: durante el embarazo o el parto.
Durante el embarazo
 Emfermedad trofoblastica gestacional.
 Traumatismo: Accidentes de tráfico.
 Heridas por arma blanca.
 Placenta percreta que atraviese toda la capa muscular del
útero.
Durante el parto
 Es lo más frecuente.

66. LESIÓN UTERINA PREVIA
 Cesárea o histerotomia.
 ruptura uterina previamente reparada.
 Miomectomia.
 Perforación por aborto instrumentado
CAUSAS:

67. LESIÓN UTERINA DURANTE EL EMBARAZO
ACTUAL
- Administración inadecuada de oxitócina o
prostaglandinas.
- Sobre distensión uterina ( macrosomia,
multiparidad)
- Trauma externo (accidentes ,armas).
- Aplicación de fórceps.

68. DEFECTOS UTERINOS RELACIONADOS O NO
CON TRAUMA
- Congénito.
- Adquiridos:
- Placenta percreta.
- Mola invasiva o .
coriocarcinoma.

69. FACTORES PREDISPONENTES
 Multiparidad.
 Excesiva estimulación uterina.
 Aplicación incorrecta de fórceps.
 Maniobras intrauterinas.

70.  La ruptura de la cicatriz uterina provoca menos
perdida sanguínea que la ruptura del órgano intacto.
 El pronostico fetal es malo (M:50 y 75%)
 Exceptuando la ruptura de una cicatriz vertical
(clásica), que rompe grandes canales vasculares.

71.  Dolor suprapúbico intenso que no cede al
finalizar la contracción
 Sangrado genital oscuro (signo de Pinard)
 Hematuria
 Palpación fácil de ligamentos redondos (signo
de Frommel)
 SFA : Bradicardia fetal
CUADRO CLINICO

72.  Desaparición del dolor
 Interrupción de la actividad uterina
 Ascenso de la presentación
 Sangrado genital
 Signos y síntomas de shock hipovolémico
 Disminución de la dilatación y ascenso de la
presentación.

73.  Se basa en la clínica. En algunos casos el diagnóstico
es difícil de llevar a cabo por la falta de sintomatología.
¡¡Recordar que la analgesia epidural enmascara muchos
de los signos!!
 Hacer diagnóstico diferencial:
 DPPNI
 Placenta previa
DIAGNÓSTICO

74.  Dehiscencia de cicatriz asintomática pequeñas
encontradas al tiempo de la cesárea son
simplemente desbridadas y cerradas con la
histerotomía.
TRATAMIENTO

75.  Dehiscencias pequeñas y asintomáticas
encontradas durante la revisión uterina posparto
vaginal pueden manejarse con observación.
 hemorragia posparto  laparotomía
 Futura gestación  cesárea electiva

76.  Ruptura uterina mayor: la vida de la madre
dependerá de la rapidez con que la hipovolemia
pueda ser corregida y el sangrado ser controlado.
 Reservar sangre total
 Laparotomía