1. CASO CLÍNICO
MEDICINA INTERNA-FARMACOLOGÍA CLÍNICA
ANTICOAGULACION
PAULINA GALVEZ PINEDA
RESIDENTE DE FARMACOLOGIA CLINICA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y FARMACOTERAPEUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA

3. TERAPIA AC DURANTE HOSPITALIZACION
Acido acetil
Enoxaparina
salicílico x
x 80mg SC
100mg VO
cada 12hr
cada día FECHA 29/08 31/08 03/09
INR 1.33 1.32 1.21
Warfarina x INR
5mg VO promedio:
cada día 1.28

4. HEMOSTASIA
Adhesión, activación Activación del
y agregación sistema de la cascada
plaquetaria de la coagulación

5. INDIRECTA
DIRECTA
Grandes
cantidades
complejo
Insuficiente para
Schafer et al, Monroe et al. 1994.
formar fibrina

6. FORMACION DE FIBRINA
COAGULACION
PLAQUETA
(trombina)

7. ADHESION, ACTIVACION Y AGREGACION PLAQUETARIA
SUBENDOTHELIUM OF A DAMAGED BLOOD VESSEL
ANTIPLATELET PROSTACYCLIN

8. TROMBO ESTABLE

10. ACIDO ACETIL SALICILICO
Inhibidor irreversible de la COX
1-plaquetaria, reduciendo la
síntesis de tromboxano A2.

11. ACIDO
Fosfolipasa A2
ARAQUIDONICO
LIPO-OXIGENASA CICLO-OXIGENASA
Acido acetil salicílico
PROSTAGLANDINA
LEUCOTRIENOS
H2
PLAQUETAS Y
TROMBOXANO A2
PROSTAGLANDINAS
ACTIVAS
PROSTACICLINAS

12. q, 12, 13
q, 12, 13
Libera 2dos
mensajeros
degrada
diacilglicerol
Fosfolipasa C 4-5 bifosfato
Inositol trifosfato (RE)

13. farmacocinética
• BD: 80-100%
• Tmax: 0.25-3 hr
• Comienzo de acción: 5-30 min
• Vd: 0.15-0.2 L/kg
• Unión a proteínas plasmáticas:
• 90-95% (100 mcg/mL)
• 70-85% (100-400 mcg/mL)
• 5-60% (>400mcg/mL)
• Vida media:
• 2-3 hr (bajas dosis)
• 15-30 hr (altas dosis)
• Excreción: orina (80-100%), sudor,
saliva, heces.

14. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Ulcera gastrointestinal sangrante
• Diátesis hemorrágicas
• Pólipos nasales asociados a asma
• Trombocitopenia
• Colitis ulcerativa

15. ENOXAPARINA
• Molécula de origen biológico
• Peso molecular de 5.000 Da
• Inhibe Xa y IIa (4:1)
• Trombocitopenia: <1%
• Respuesta predecible
• No requiere monitoreo regular
• Antídoto (efecto parcial): sulfato de protamina (1mg
/1mg) (< de 8horas)

16. Efecto anticoagulante
18 MUCOPOLISACARIDOS
Antitrombina:1000 veces + potente
NO REQUIERE
FORMACION DE
COMPLEJO
“Las propiedades farmacológicas de las heparinas dependen de su longitud”

17. farmacocinética
• BD: 92%
• Comienzo de la acción: 3-5hr
• Duration: 12 hr aprox.
• Cmax: 3-5hr
• Baja unión a proteínas: no unión a FP-4 (HIT)
• Metabolismo: hepático (disulfuración y depolimerización)
objetivo: disminuír el peso molecular.
• Vida media: 7hr
• Excreción : renal no saturable

19. CONTRAINDICACIONES
• Sangrado mayor activo.
• Trombocitopenia asociado a Acs anti-
plaquetarios en presencia de heparina.
• Hipersensibilidad a la heparina.

20. WARFARINA
• Anticoagulante oral.
• Antagonista de la vitamina K.
• Impide la síntesis de fx. de coagulación
vitamina K-dependientes.

21. Retículo endoplásmico de hepatocito:
Síntesis de proteínas de fx de coagulación
(Adiciona grupo carboxilo)
(FUNCIONAL: CON H) (NO FUNCIONAL: SIN H)
EPOXIDO
REDUCTASA

22. farmacocinética
• BD: oral 90%
• Alta unión a proteínas 99%
• Vida media: 36-42hr
• Metabolismo hepático: citocromo P450
(CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2C8, 2C18 y 3A4)
Polimorfismos de CYP2C9 (CYP2C9*2, CYP2C9*3)=
disminuyen el metabolismo de warfarina

23. WARFARINA: 2 ENANTIOMEROS
• Son metabolizados en el hígado por vías diferentes:
 Enantiómero R lo hace por reducción o alcoholes de
warfarina que son excretados por la orina.
 Enantiómero S lo hace por oxidación a 7-hidroxi-warfarina
que se elimina por la bilis.

25. Riesgo de sangrado asociado a warfarina
• Se asocia a INR>4, >65años, INR altamente variables,
antecedente de sangrado TGI, HTA, enfermedad
cerebro-vascular, falla cardiaca severa, anemia,
malignidad, trauna, falla renal.
• RECOMENDACIÓN: monitoreo cuidadoso del INR.

26. CONTRAINDICACIONES
• Embarazo
• Discracias sanguíneas
• NeuroQX
• Sangrado activo
• Hipersensibilidad
• Paciente no supervisado

27. ¿WARFARINA+ENOXAPARINA?
- Anticoagulante (inh. Fx. V-VIII)

28. AL EGRESO….
TERAPIA AC AMBULATORIA
Warfarina x 5mg VO cada día
(INR 2-3)

34. Warfarina
(INR: 2.5)

36. OBJETIVO: investigar factores predictores de sangrado en una cohorte
de pacientes con FA recibiendo ACOs.
 Diabetes mellitus tipo 2
 Falla cardiaca ó disfunción de VI

37. ESCALA DE
HASBLED CON
PUNTAJE 3
PACIENTE CON
POBRE
VIVE EN AREA
INTROSPECCION ¿WARFARINA? RURAL
DE SU
ENFERMEDAD
AUSENCIA DE
CUIDADOR

38. RIVAROXABAN
• Anticoagulante oral
• Inhibidor directo del fx. Xa
fx. Xa libre y unido a fibrina
fx. Xa en el complejo protrombinasa
IMPIDE FORMACION DE TROMBINA
• No requiere monitoreo regular.
• Respuesta predecible
• NO HAY ANTÍDOTO DISPONIBLE

39. farmacocinética
• BD: 80-100%
• Cmax: 2-4hr
• Vida media: 7-11hr
• Unión a proteínas plasmáticas: 92-95%
• Metabolismo hepático: INDEPENDIENTE de CYP3A4, CYP2J2
• Eliminación: 50% vía renal, 50% vía hepato-biliar

40. CONVERSIONES ENTRE DIFERENTES ACO
WARFARINA Iniciar de manera inmediata
Suspender cuando INR<3 RIVAROXABAN
WARFARINA
Iniciar warfarina de manera
RIVAROXABAN concomitante y suspender
rivaroxaban cuando INR>2; solicitar
nuevo INR a las 24hr

41. Estudio doble ciego que incluyó 14.000 pacientes con FA de 1.178
centros en 45 países con un seguimiento de 2 años.

45. ROCKET AF
• Rivaroxaban es tan eficaz como warfarina para la prevención del
ACV en pacientes con FA.
• Las tasas de sangrado fueron comparables en rivaroxaban y
warfarina.
• Las tasas de HIC se redujeron significativamente con rivaroxaban
en comparación con warfarina.
• Rivaroxaban tiene un perfil confiable riesgo/beneficio en
comparación con warfarina para la prevención del ACV en
pacientes con ACV.

47. • GOLD STANDARD: WARFARINA
• No hay estudios cabeza-cabeza con los nuevos ACOs.
• NET CLINICAL BENEFIT
 Cuantifica el balance entre el riesgo de ACV isquémico y riesgo
de HIC con el uso de anticoagulantes orales en pacientes con
FA.
• Calculan en NET CLINICAL BENEFIT utilizando la base de datos
de Danish National Patient Registry
 Cohorte de pacientes con FA en manejo con ACO entre 1997-
2008 = “real world”.

48. NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED

49. NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED

50. NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED
CONCLUSIONES:
 ALTO RIESGO DE SANGRADO y CHADS2=0
(apixaban, dabigatran) NET CLINICAL BENEFIT POSITIVO.
 CHADS2 score≥1 y CHA2DS2-
VASc≥2, (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) NET CLINICAL
BENEFIT SUPERIOR AL DE WARFARINA.
 ALTO RX DE SANGRADO Y ALTO RIESGO DE ACV:
(dabigatrin, rivaroxaban y apixaban) NET CLINICAL BENEFIT
SUPERIOR AL DE WARFARINA.