Este documento describe los principios fundamentales de la quimioterapia antimicrobiana, incluyendo la selección de antibióticos, mecanismos de acción, resistencia y usos clínicos de varios grupos de antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, monobactams y carbapenems. Explica los riesgos del uso indiscriminado de antibióticos y las ventajas e inconvenientes del uso de combinaciones de antimicrobianos.

1. QUIMIOTERAPIA ANTIMICROBIANA
Unidad III
Bases microbiológicas de la terapéutica
antimicrobiana.

2.  Empleo clínico de los antibióticos:
Selección de los antibióticos
La selección racional de los antimicrobianos
depende de lo siguiente:
Diagnóstico:
Debe establecerse un diagnóstico etiológico
Específico. Casi siempre se logra con base de
impresión clínica

3.  Así, en la neumonía lobar clásica o en la infección
aguda del aparato urinario, la interrelación entre el
cuadro clínico y el agente causal es lo bastante
constante como para permitir seleccionar el
antibiótico adecuado sólo con base en la impresión
clínica. Sin embargo, incluso estos casos y como
salvaguarda contra una muestra representativa
para estudio bacteriológico antes de iniciar la
administración de antimicrobianos.

4.  En la mayor parte de las infecciones la interrelación
entre el agente causal y el cuadro clínico no es
constante. Por tanto, es importante obtener
muestras apropiadas para la identificación
bacteriológica del agente causal. Tan pronto como
se han recolectado dichas muestras, se puede
iniciar la quimioterapia con base en la mejor
conjetura. Una vez identificado el agente causal por
procedimiento de laboratorio, la quimioterapia
inicial puede modificarse según se requiera.

5.  La mejor conjetura de un microorganismo se basa
en las siguientes consideraciones entre otras: 1.
sitio de la infección por ej. Neumonía, infección del
aparato urinario. 2. edad del paciente (por ej.
Meningitis: neonatal, niño de corta edad, adulto) 3.
lugar donde se contrajo la infección (por ej.
Hospital en comparación con la comunidad) 5.
factores pre disponentes del huésped
(inmunodeficiencia, cortico esteroides, trasplantes,
quimioterapia).

6.  Cuando se conoce el agente causal de una
infección clínica, es posible seleccionar el fármaco
adecuado con base en la experiencia clínica actual.
Otras veces, es necesario practicar pruebas de
laboratorio de susceptibilidad a los antibióticos.

7.  Pruebas de susceptibilidad:
 Las pruebas de laboratorio para susceptibilidad a
los antibióticos están indicadas en las siguientes
circunstancias.
 1. Cuando el microorganismo aislado es un tipo
frecuentemente resistente a los antimicrobianos.
(por ej. Bacterias entéricas gram negativas).

8.  2. cuando es probable que el proceso infeccioso
sea mortal a menos que sea tratado en forma
especifica (por ej: septicemia, meningitis) 3) ciertas
infecciones donde la erradicación de los
microorganismos infecciosos requiere el empleo de
fármacos rápidamente bactericidas y
bacteriostáticos.

9.  Peligro del uso indiscriminado:
 Las siguientes precauciones son dignas de
considerar antes de indicar la administración de los
antibioticos:
 1. La sensibilización de una vasta población, que
resulta en hipersensibilidad, anafilaxia, erupciones,
fiebre, trastornos hematológicos, hepatitis
colestática y a veces enfermedades del colágeno
vascular.

10.  2. Los cambios en la flora normal del cuerpo y la
subsecuente supe infección causada por el
excesivo desarrollo de microorganismos resistentes
a fármacos.
 3. El enmascaramiento de la infección grave sin
erradicarla. Por ej: las manifestaciones clínicas de
un absceso se pueden suprimirse en tanto el
proceso infeccioso continúa.

11.  4. La toxicidad directa del fármaco (por ej.
Granulocitopenia o trombocitopenia con las
cefalosporinas y las penicilinas, daño renal o lesión
del nervio auditivo causado por los amino
glucósidos.
 5. El desarrollo de la resistencia a los fármacos en
la población microbiana, en particular por
eliminación de los microorganismos susceptibles al
fármaco en un ambiente saturado de antibióticos
por ej, hospitales y su reemplazo por
microorganismos resistentes al fármaco.

12.  Antimicrobianos empleados en combinación:
 Indicaciones:
 Las posibles razones para emplear dos o mas
antimicrobianos de manera simultanea en lugar de
un solo fármaco son las siguientes:
 1. Suministrar el tratamiento inmediato a los
pacientes gravemente enfermos y bajo sospecha
de padecer infección microbiana aguda. Una buena
suposición es considerar los 2 o 3 patógenos más
probables y administrar los fármacos contra esos
microorganismos.

13.  Retardar el surgimiento de mutantes microbianos
resistentes a un fármaco en las infecciones
crónicas mediante el empleo de 2 o 3 fármacos que
no presenten reacción cruzada.
 Tratar infecciones mixtas, en particular las
causadas por traumatismos masivos o cuando
afectan estructuras vasculares.
 Lograr sinergia bactericida o suministrar acción
bactericida.

14.  Desventajas:
 Siempre se debe considerar las siguientes
desventajas del empleo de combinación de
antimicrobianos:
 1. El médico puede considerar que con el empleo
de varios fármacos se hace todo lo posible por el
paciente, y esto conduce a descuidar el esfuerzo
por establecer un diagnóstico específico. También
puede proporcionar un falso sentido de seguridad.

15.  Cuanto mayor el número de fármacos
administrados, mayor es la probabilidad de
aparición de reacciones a éstos, o que el paciente
se sensibilice a ellos.
 El costo es innecesariamente mayor.
 Las combinaciones antimicrobianas generalmente
no logran más que un solo fármaco eficaz.
 Muy rara vez se pueden observar antagonismo
entre dos fármacos administrados de manera
simultanea.

16.  Mecanismos:
 Cuando dos antimicrobianos actúan de manera
simultanea sobre una población microbiana
homogénea el efecto puede ser uno de los
siguientes:

17. 1. Indiferente, o sea, la acción combinada no es
mayor que la del agente más eficaz utilizando
solo.
2. Adición, o sea, la acción combinada equivale la
suma de acciones de cada fármaco cuando se
utilizan solos.
3. Sinergia: la acción combinada es
significativamente mayor que la suma de ambos
efectos.
4. Antagonismo: la acción combinada es menor que
la del agente más eficaz cuando se emplea solo.

18. ANTAGONISMO:
 Esta limitado con gran precisión por la interrelación
tiempo-dosis y por consiguiente es un evento raro
en la terapéutica antimicrobiana.
 Combinación de dos antimicrobianos en que uno
de ellos interfiere con la actividad del otro.

20.  Sinergismo:
 El sinergismo antimicrobiano puede presentarse en
varias situaciones. Las combinaciones
farmacológicas sinérgicas se seleccionan mediante
complejos procedimientos de laboratorio.

21.  Dos fármacos pueden bloquear de manera
secuencial una vía metabólica.
 Un fármaco, como los inhibidores de la pared
celular, puede incrementar la entrada de un amino
glucósido a la bacteria y por tanto producir efectos
sinérgicos.
 Un fármaco puede afectar la membrana celular y
facilitar la entrada de un segundo fármaco.
 Un fármaco puede evitar la inactivación de un
segundo fármaco por las enzimas microbianas.

22.  Quimioprofilaxia antimicrobiana:
 La quimioprofilaxia antiifecciosa implica la
administración de antimicrobianos para prevenir la
infección.

23.  Profilaxia en personas de susceptibilidad normal
expuestas a un patógeno específico:
 En esta categoría se administra un fármaco
específico para prevenir una infección específica.
Los ejemplos notables son la inyección de
penicilina G benzatínica intramusucular una vez
cada 3 a 4 semanas para prevenir la reinfección
con estreptococo hemolítico del grupo A en los
pacientes reumáticos;

24.  Profilaxia en las personas de mayor
susceptibilidad:
 Ciertas anomalías anatómicas o funcionales
predisponen a infecciones graves. Ejemplos:
 Cardiopatía
 Enfermedad del aparato respiratorio
 Infección recidivante del aparato urinario
 Infecciones por oportunistas en la granulocitopenia
grave.

25.  Desinfectantes:
 Los desinfectantes y el antisépticos difieren de los
antimicrobianos activos por vía sistémica por su
escasa toxicidad selectiva: son tóxicos para los
patógenos microbianos y también para las células
del huésped.

26.  Antimicrobianos para administración sistémica:
 Penicilinas:
 Las penicilinas se derivan de hongos del género
Penicillium y se obtienen por extracción de cultivo
sumergidos crecidos en un medio especial.

27.  Las penicilinas clínicamente importantes caen en
cuatro grupos principales:
 Mayor actividad contra microorganismos gram
positivos, espiroquetas y algunos otros, pero
susceptibles a hidrólisis por β-lactamasa y lábiles a
los ácidos.
 Resistencia relativa a las β-lactamasas, pero menor
actividad contra microorganismos grampositivos e
inactivas contra gramnegativos.

28.  Actividad relativamente grande contra
microorganismos y gramnegativos pero destruidos
por la β-lactamasa.
 Estabilidad relativa al ácido gástrico y adecuadas
para administrar por vía oral.

29.  Actividad antimicrobiana:
 La etapa inicial en la acción de la penicilina es la
unión del fármaco a los receptores celulares. Estos
receptores son la PBP, al menos algunos de ellos,
son enzimas implicadas en las reacciones de
transpeptidación, pueden existir de 3 a 6 PBP.

30.  Una vez unida la molécula de la penicilina a los
receptores, se inhibe la síntesis de peptidoglucanos
conforme se bloquea la transpeptidación. Un
evento bactericida final es retirar o inactivar un
inhibidor de las enzimas autolíticas en la pared
celular.

31.  Puesto que la acción de la penicilina requiere de la
síntesis activa de la pared celular, los
microorganismos metabólicamente inactivos, los
micoplasmas no son susceptibes a estos fármacos.

33.  Resistencia:
 La resistencia a la penicilina se clasifica en varias
categorías. 1. Producción de β-lactamasas por
estafolococos, bacterias gramnegativas,
haemophilus, gonococos.
 Ausencia de receptores para la penicilina.
 Falta de activación de las enzimas autolíticas en la
pared celular .
 Falta de síntesis de peptidoglucanos.

34.  Absorción, distribución y excreción:
 Después de la administración intramuscular o
intravenosa, la absorción de la mayor parte de las
penicilinas es rápida y completa. Luego de la
administración oral sólo se absorbe 5 a 30 % de la
dosis de casi de todas las penicilinas, según su
estabilidad en ácido, enlace a los alimentos,
presencia de amortiguadores.

35.  La amoxicilina se absorbe bien. Después de la
absorción las penicilinas se distribuyen
ampliamente en los tejidos y líquidos corporales.
 La mayor parte de las penicilinas se excretan con
rapidez por los riñones.

36.  Usos clínicos:
 La penicilina G es el fármaco de elección en la
mayor parte de las infecciones causadas por
streptococos, neumococos, meningococos,
espiroquetas.
 La infección con estafilococos productores de β-
lactamasa es la única indicación para el empleo de
penicilinas resistentes a la β-lactamasa, osea
nafacilina u oxacilina.

37.  La amoxicilina se absorbe mejor por vía oral en
comparación con la ampicilina y produce
concentraciones mayores.
 Efectos adversos:
 Las penicilinas muestran toxicidad menos directa
que la mayor parte de los antimicrobianos. Los
efectos adversos más graves se deben a la
hipersensibilidad

38.  Cefalosporinas:
 Algunos hongos Cephalosporium producen
sustancias antimicrobianas denominadas
cefalosporinas. Son compuestos β-lactámicos con
un núcleo de ácido 7-aminocefalosporinico.

39.  Mecanismo de acción de las cefalosporinas es
ánalogo al de las penicilinas.
 1. Unión a PBP específicas sobre las bacterias que
sirven como receptores del fármaco.
 2. Inhibición de la síntesis de la pared celular al
impedir la transpeptidación de los peptidoglucanos.
 3. activación de las enzimas autoliticas en la pared
celular que pueden provocar lesiones mortales
para las bacterias.

40.  La resistencia a las cefalosporinas se puede
atribuir a :
 1. Escasa permeación de la bacteria por el
fármaco.
 2. Falta de PBP para un fármaco específico.
 3.Descomposición del fármaco por las β-
lactamasas..
 Muchas cefalosporinas se excretan principalmente
por el riñon.

42.  Efectos adversos de las cefalosporinas:
 Alergia.
 Toxicidad.
 Superinfección.

43.  Monobactams:
 Los monobactams poseen un anillo β-lactámico
monocíclico y son resistentes a la β-lactamasa.
Son activos contra los bacilos gramnegativos, pero
no contra las bacterias grampositivas o los
anaerobios.

44.  Los carbapenems:
 Son fármacos estructuralmente vinculaos con los
antibióticos β-láctamicos. El imipenem, el primer
fármaco de este tipo, muestra buena actividad
contra muchos bacilos gramnegativos,
microorganismos grampositivos y anaerobios.

45. “El médico competente, antes de dar una
medicina a su paciente, se familiariza no sólo
con la enfermedad que desea curar, sino
también con los hábitos y la constitución del
enfermo”. Cicerón