VI Reunión Anual de la Sección de insuficiencia Cardiaca y Trasplante 26 y 27 de Junio de 2009 Actividad acreditada por el comité de Acreditación de la Sociedad Española de Cardiología
1. IC AGUDA E HIPOTENSIÓN VI REUNIÓN DE LA SECCIÓN DE IC Y TC Alcalá de Henares, 26-Junio-2009 Hospital Universitari La Fe Dr. Luis Martínez Dolz Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Hospital La Fe (Valencia)
17. Oxigenoterapia : objetivo SaO2 > 95% (>90% EPOC) I C VNI (PEEP 5-7,5 cm H2O, FiO2 > 40%, 30’/hora) IIa B Diuréticos de asa (congestión y sobrecarga de volumen) I B -efecto limitado: hipoTA (<90), hiponatremia, acidosis -perfusión mejor que bolos (< 100 mg/ 1 as 6 h; < 240mg/24h) VD : (No hipoTA sintomática, PAS<90, valvulopatía obstructiva) I B Vasopresores (PAS < 90 con inótropos+fluidos) IIb C Inótropos (si bajo gasto* con hipoperfusión o congestión) IIa B -Dobutamina IIa B -Dopamina IIb C -Levosimendan IIa B -Milrinona/Enoximona IIb B Ultrafiltración (congestión refractaria) IIa B TRATAMIENTO DE LA IC AGUDA I IIa IIb III New New New I IIa IIb III New Modifie ESC Guidelines. Eur Heart J (2008) 29, 2388–2442 ACCF/AHA Guidelines . J Am Coll Cardiol 2009;54:1343-82 New
18. Hospital Universitari La Fe Los pacientes con IC avanzada dependientes de inótropos iv pueden ser considerados para perfusión contínua ambulatoria en espera de TC, para permitir el alta hospitalaria o como paliación de síntomas en IC terminal. ACCF/AHA Guidelines . J Am Coll Cardiol 2009;54:1343-82
19.
20. ESTRATEGIA DE TTO DE LA IC AGUDA SEGÚN LA P.A.S. IIa C puente IIa B pte o destino ESC Guidelines. Eur Heart J (2008) 29, 2388–2442
24. Hospital Universitari La Fe MCD biventricular con FE severamente deprimida de diagnóstico casual y evolución rápidamente progresiva desde el inicio de los síntomas (8 meses). HipoTA habitual ha limitado el tratamiento tanto en situación clínica estable (pronóstico) como en la descompensación aguda (identificación bajo gasto-hipoperfusión) Ningún factor desencadenante del deterioro clínico La severidad del deterioro clínico no permitió considerar otras medidas terapéuticas (TRC) Clínica incipiente de bajo gasto exclusivamente neurológica, con datos objetivos de hipoperfusión más tardíos (instauración tardía de inótropos) Utilidad de la titulación BNP y TnT en la valoración pronóstica Beneficio de la asistencia pese al FMO incipiente para estabilización clínica y puente a TC. CONCLUSIONES
Notas del editor
TTO DE LA ICA: escasez de datos de ensayos clínicos (uso en gran medida empírico) (todos evidencia B o C). La mayoría mejoran la hemodinámica pero ninguno ha demostrado una disminución de la mortalidad. * No hipoTA exclusivamente. Inótropos iv (tto. de IC aguda) : puede ser razonable para pacientes con severa disfunción sistólica, hipoTA y evidencia de bajo GC, con o sin congestión para mantener la perfusión sistémica y preservar el funcionamiento de los órganos. La perfusión contínua de inótropos para paliación de síntomas en pacientes con IC avanzada refractaria (IIbC sin cambios).Perfusión intermitente de inótropos/drogas vasoactivas no está indicada en al IC avanzada o terminal (grado D) IIIA (dato modificado de las Guías previas: antes IIIB)
La utilización de perfusión contínua de inótropos para permitir el alta hospitalaria debe ser distinguido de la administración intermitente de estos agentes en pacientes a los que se les ha podido retirar la perfusión por mejoría clínica. Intermittent outpatient infusions of either vasoactive drugs such as nesiritide or positive inotropic drugs have not shown to improve symptoms or survival in patients with advanced HF (220,230,231).
El tto con IECA No esta indicado para la estabilización inmediata de los pacientes con ICA (introducción previa al alta, de forma similar a los beta-bloq) Es importante recalcar la necesidad de mantener el tto con IECA o Beta-bloq durante el ingreso por descompensación de ICC siempre que sea posible (inestabilidad hemodinámica por mala perfusión, insuficiencia renal o hiperpotasemia). Su suspensión durante la descompensación lleva aparejado un peor pronóstico -ASISTENCIA VENTRICULAR: -guías europeas: IIaC sólo contemplada como puente a TC o en el manejo de la miocarditis aguda grave -americanas: IIaB, contemplándose como puente o terapia de destino en pacientes altamente seleccionados con IC refractaria terminal y mortalidad estimada a 1 año con tto médico > 50%
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