1. CURSO PRE-RESIDENTADO 2014
FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA
MANEJO DEL SINDROME
ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO
Dr. Freddy Flores Malpartida
CARDIÓLOGO
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD
Maestría en Docencia e Investigación en Salud
Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Grau
30/01/2014
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2. ¿Cuál de entre los siguientes hallazgos debe excluirse como
complicación del infarto agudo de miocardio?
1.
2.
3.
4.
5.
Endocarditis.
Insuficiencia cardiaca.
Arritmias y bloqueos.
Pericarditis.
Insuficiencia mitral aguda.
Respuesta correcta: 1.
Comentario:
Las opciones 2, 3, 4 y 5 pueden encontrarse como complicaciones
en el contexto de un IAM. Sin embargo, el IAM per se no es causa
de endocarditis infecciosa.
3. 1. ¿Cuál es la dosis de acido acetil salicílico como
tratamiento inicial en un paciente con SICA?
a) 325 mg.
b) 100 mg.
c) 81 – 100 mg.
d) 160 mg.
e) 160 – 325 mg.
4. Cuál es el mecanismo de acción de:
a) Acido acetil salicílico
b) Clopidogrel
c) IGP IIb-IIIa
d) HBPM
e) Digoxina.
5. ¡Cómo se llama la arritmia de reperfusión en el
proceso de una fibrinólisis?:
-
7. SICA
Es la expresión clínica de un
espectro continuo y dinámico de
isquemia miocárdica con
disbalance entre el aporte y la
demanda miocárdica de oxígeno,
primordialmente secundario
a la inestabilidad y/o rotura
de una placa de ateroma
vulnerable y a la formación
de un trombo intracoronario
30/01/2014
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8. CONSIDERACIONES GENERALES
En la aplicación de las Guías deben
considerarse los aspectos locales e
individualizar a cada paciente.
El Objetivo Primario del manejo del SCA es:
1.
2.
3.
30/01/2014
Reducir el área de Necrosis
Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores
Tto agudo de las otras complicaciones del SCA
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10. REALIZAR EN LOS PRIMEROS 10 MIN.
SI NO ES DX y PERSISTE LA CLÍNICA, TOMAR
CADA 5-10 MIN. UN ECG NUEVO O ANTE
CUALQUIER EVENTUALIDAD.
EN IAM INFERIOR REGISTRAR PRECORDIALES
DERECHAS (V3R-V4R)
30/01/2014
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13. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIÓN DEL ST
OCLUSIÓN SUBTOTAL
30/01/2014
+++ ISQUEMIA PREVIA
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14. CRITERIO
ENZIMÁTICO
Se liberan cuando las células
del miocardio han muerto
CK (creatinkinasa),
LDH(deshidrogenasa láctica)
CK – MB
1h, y llega a su max. En 24h del IMA
PRUEBAS
DE
LDH 1- LDH2
Condiciones normales el LDH2 mas que el
LDH1, cuando se invierte esta proporción se
considera IMA
Miogloblina
El incremento de esta isoenzima no es
confirmatorio.
LABORATORIO
Troponina
30/01/2014
Regula el proceso contráctil (idem CK – MB)
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15. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
SCA - STNE
ALTO
MEDIO
BAJO
(al menos 1)
(al menos 1)
(al menos 1)
Historia
Frecuencia de dolor
acelerada en 24 horas
IMA previo, CABG,
ECV, Aspirina
Dolor
Mayor de 20 min., en
reposo
>20´, EC, angina en
reposo( <20´o
aliviada con NTG)
EAP, R3, IM,
Hipotensión,
taquicardia, >75a
> 70a
ST> 0.5mm, TV, BR
Inv. T< 0.2mm, Onda
Q patológica
Normal o incambiado
durante episodio
Tnt > 0.1ng/dl.
0.01<Tnt<0.1
Normal
Ex. Físico
EKG
Marcadores
30/01/2014
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pot.com
Angina CF IV en las
2s previas, Angina CF
III de nueva
instalación o
progresiva.
16. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
SCA - STNE
TIMI SCORE
HISTORIA
1.
2.
3.
4.
PRESENTACIÓN
EDAD>= 65 años
>=3 FR-CCI
CAT (estenosis > 50%)
ASA 7 días previos
ALTO
5-7 Puntos
30/01/2014
5.
6.
7.
Angina típica reciente
(las últimas 24 horas)
Biomarcadores +
Desviación ST>=0.5 mm
INTERMEDIO
3-4 Puntos
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BAJO
0-2 puntos
17. FASE PREHOSPITALARIA
HAY ELEVADA MORTALIDAD PREHOSPITALARIA
LA MORTALIDAD EN LA PRIMERA HORA ES DE
50%. Y EN LAS PRIMERAS 24 HORAS ES DE 90%
LA MAYORIA DE LOS FALLECIMIENTOS ES
ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL.
30/01/2014
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18. RETRASO DE LA ATENCION
DEL IAM
RETRASOS ATRIBUIDOS AL PACIENTE, POR
FALTA DE INFORMACION SANITARIA.
RETRASOS DEPENDIENTES DEL SISTEMA
SANITARIO.
30/01/2014
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19. ACCESO A SISTEMA MEDICO
DE EMERGENCIA
ESSALUD
MINSA
FFAA-P
RETRASO
DEL
PACIENTE
PACIENTE
CON
IMA
ANGINA ?
GASES?
A QUIEN LLAMO?
YA PASARA.
DIAGNOSTICO
PERSONAL
TROMBOLISIS?
ATENCION
HOSPITALARIA
30/01/2014
ATENCION
PRE-HOSP.
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20. REGISTRAR TODO:
Medición sistematica de tiempos
INICIO DE SINTOMAS
CONTACTO DIRECTO CON SISTEMA MEDICO DE
EMERGENCIA
LLEGADA AL HOSPITAL
TOMA DEL PRIMER EKG
INGRESO A LA UCI-COR
INICIO DE TERAPEUTICA DE REPERFUSION:
TROMBOLISIS O ANGIOP.
30/01/2014
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21. TRATAMIENTO INICIAL:
Objetivo
1. Disminuir el área isquémica
2. Aliviar el dolor y ansiedad
3. Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores
(Muerte, IM no fatal, necesidad de revascularización urgente)
4. Tto agudo de las otras complicaciones
del SCA
(FV, TV sin pulso, Taquicardias inestables, bradicardias Sx., EAP, Shock C., y Complicaciones mecánicas del IAM.)
30/01/2014
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22. Inicio clásico…
“M-O-N-A”
AAS
OXÍGENO
NITRATOS SL
MORFINA: Ante no Rpta. a nitratos.
30/01/2014
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23. Recomendaciones del ACC y AHA para el manejo
de pacientes con dolor de pecho tipo-isquemico
Pacientes con dolor de pecho tipo isquemico
Triaje para ciudados rapidos
Aspirina 160 - 325 mg
Obtener marcadores cardiacos sericos
Meta = 10 min
Valoracion inicial ECG 12 der.
ECG fuertemente
sospechoso
para isquemia
(depresion del segmento
ST,
inversion onda T)
Elevacion del ST o nuevo
o presumiblemente
nuevo BCRI
Normal o
ECG no diagnóstico
Valorar contraindicaciones para
trombolisis
Iniciar terapia anti-isquemia
Iniciar estartegia de reperfusion
Meta <30 min para iniciacion de
trombolisis y <60 min para arrivaa a lab
de cat para PTCA 1ª
Examenes de lab de rutina en
admision: GUC, perfil lipidico,
electrolitos
Adapted from Ryan TJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996;1328-1428, with permission.
24. ACC/AHA Guia para el Manejo de
Pacientes con IMA
Elevacion segmento ST
Aspirina BB, antitrombinico
12 h
Eligible para
terapia
fibrinolitica
Terapia
Fibrinolitica
Terapia
fibrinolitica
contraindicada
>12 h
No candidato
para terapia de
reperfusion
Persisten
sintomas?
No
Si
PTCA 1ª o CABG
Otra terapia médica :
IECA? Nitratos
Considerar
Terapia de
reperfusion
PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG,
coronary artery bypass graft; ACE, angiotensin-converting enzyme.
Adapted from Ryan TJ, et al. ACC/AHA 1999 Update.
30/01/2014 Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines and http://www.americanheart.org. Accessed February 2000.
27. OXIGENO
Pacientes con SaO2 < 90%. O2 por cánula o
mascara 2-4l/min. Clase I.
Todo paciente en las primeras 6 horas. Clase IIa.
“En ausencia de dificultad respiratoria no es
necesario administrar oxígeno adicional si la
SaO2 es Mayor o igual a 94%.”
30/01/2014
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28. ASPIRINA
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A
Debe administrarse en todos los pacientes
que no la hayan consumido previamente o
que no tengan hipersensibilidad a ésta
Dosis entre 160 - 325 mg.
Mantenimiento entre 72 -162 mg.
30/01/2014
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29. NITROGLICERINA
SL c/5´x 3 dosis; pasar a EV
Indicado para control del dolor, congestión
pulmonar y PA
No se debe administrar a pacientes con PAS
<90, bradicardia (< 50 LPM).
Tampoco a los que han consumido inhibidorres
de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil en
las últimas 24h. Clase III
30/01/2014
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30. DOLOR
Morfina 3-5mg hasta por 3v
( Clase I )
- Use dimenhidrinato a partir de la segunda dosis
- Efectos colaterales: Nauseas, vómitos, HIPOTENSIÓN con
bradicardia y depresión respiratoria ¡OJO EN IAM
INFERIOR!
“Debe administrarse con precaución en pacientes con Angina
Inestable.”
CL MORFICO 10 mg = MEPERIDINA 75mg
30/01/2014
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31. ANTICOAGULACIÓN
HNF 60U/kg. bolo, luego 12U/kg./h Infusión.
De contar con Heparinas de bajo peso molecular
podría iniciarlas.
Heparina para tener un TTPa 1.5-2.5 veces el control
30/01/2014
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32. TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:
Enoxaparina vs Heparina no Fraccionada
Day
UFH
(%)
Death or MI
ENOX
(%)
%
OR
(95 CI)
P
2
1.8
1.4
0.80 (0.55-1.16)
20
.24
8
5.3
4.1
0.77(0.62-0.95)
23
.02
14
6.5
5.2
0.79 (0.65-0.96)
21
.02
43
8.6
7.1
0.82 (0.69-0.97)
18
.02
0.5
Favors
ENOX
30/01/2014
1
OR
2
Favors
UFH
TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction;
ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enox in Non–Q-Wave Coronary Events;
investigandoelcorazon.blogspot.com et al. Circulation. 1999;100:1602-1608.
Antman EM,
34. BETA BLOQUEADORES
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA B
Se debe administrar en todo paciente
prontamente, especialmente en aquellos con
taquicardia o hipertensión.
30/01/2014
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35. Bbloqueantes:
En caso de HTA y FC > 85/min administrar
Atenolol 5mg EV por 1 a 2 veces, si no
Propanolol 20-40mg VO tid.
En caso de estar contraindicados inicie
Bloqueadores de canales de calcio.
30/01/2014
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36. IECA – ARA II
IECA se debe usar dentro de las primeras 24h,
excepto si hay Hipotensión; o intolerancia.
Indicados en pacientes con infarto anterior,
disfunción sistólica del VI o falla cardiaca y en
ausencia de hipotensión. Clase I.
30/01/2014
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37. ESTABILIZACIÓN DE LA PLACA
Clase I
Los agentes que reducen la concentración de lípidos dan lugar a
involución de la placa de ateroma, mejora la función del
endotelio, estabilización de las plaquetas, inhibición de la reacción
inflamatoria.
Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina
30/01/2014
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38. Bloqueadores canales Ca++
Se debe usar en caso esté contraindicado el uso
de beta bloqueadores.
Diltiazem y Verapamilo están
contraindicados en caso de disfunción
sistólica o falla cardiaca.
Nifedipino no se debe de usar.
30/01/2014
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39. CONTROL GLICEMICO
Se recomienda el uso de bomba de infusión
de insulina dentro de las primeras 24h con el
fin de obtener valores normales de glucosa
en los casos de hiperglicemia.
Pasado el evento agudo se puede regular la
glicemia con insulina, análogos, o fármacos.
30/01/2014
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40. CLOPIDOGREL
Posible
SCA
Aspirin
Probable/Definitivo
SCA
Aspirin
+
SQ LMWH*
or
IV Heparin
Clopidogrel
SCA Definitivo con
Estrategia Invasiva
(Catheterization/PCI)
or High Risk (IIa)*
Aspirin
+
IV Heparin
+
IV Platelet
GP IIb/IIIa
Antagonist
Clopidogrel
ACC/AHA Class I Recommendations for Antithrombotic Therapy*
30/01/2014
* Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours.
investigandoelcorazon.blogspot.com al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.
Braunwald E, et
41. INHIBIDORES DE
RECEPTORES GP IIb IIIa
ABCIXIMAB (REOPRO)
EPIC EPILOG CAPTURE EPISTENT
TIROFIBAN (AGRASTAT)
PRISM PRISM PLUS RESTORE
TACTICS
EPTIFIBATIDE (INTEGRILIN)
PURSUIT IMPACTII
30/01/2014
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44. MANEJO EN EMERGENCIA
Posible SICA: Sólo dolor torácico, pero no cumple
el criterio
Probable SICA: Dolor torácico pero no cuenta aún
con evidencia de coronariopatía isquémica
1.
2.
3.
4.
Reposo Absoluto
AAS
Oxigeno
Antianginosos: Morfina o Nitratos EV/SL
30/01/2014
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45. MANEJO EN EMERGENCIA
SICA CONFIRMADO:
Si el paciente tiene cambios en el EKG y/o marcadores positivos
5. HNF 60 U/kg. bolo, luego 12 U/kg./h Infusión.
De contar con Heparinas de bajo peso molecular
podría iniciarlas ahora.
6. -bloqueantes EV/VO
Solicite: Hma completo, perfil de coagulación cada 6-8 horas (si usa
HNF), GUC, Marcadores Séricos (cada 8 horas para CK/CKMB y cada 812 horas x 02 veces para la TN). EKG cada 8 horas en las 1eras 24 horas
30/01/2014
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46. 1. – BAJO RIESGO
Sin cambios en el EKG
No angina recurrente
Marcadores negativos
30/01/2014
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47. 1. – BAJO RIESGO
Medidas :
Suspenda la anticoagulación a las 24-36 horas.
Pruebas no invasivas
30/01/2014
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48. 2. – RIESGO INTERMEDIO
Angina pos infarto temprana sin ΔST >1 mm
- Angina recurrente con o sin cambios en el EKG
- Diabetes Mellitus
- ΔST >1 mm. al ingreso ahora resueltas o ″estables”
T (-) simétricas 3mm en 3 derivaciones precordiales.
SCORE TIMI.
30/01/2014
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49. 2. – RIESGO INTERMEDIO
Medidas :
7. Inicie CLOPIDOGREL
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A
300mg VO stat, seguidos de 75mg VO qd.
Coronariografía en las próximas 24 horas.
30/01/2014
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50. 3. – RIESGO ALTO
Inestabilidad hemodinámica
(hipotensión arterial, falla cardiaca aguda)
Angina en reposo + ΔST >1 mm. con tratamiento pleno
(angina refractaria)
Angina más arritmia ventricular
(TVNS, TV, FV polimórfica perievento)
Angina pos infarto temprana ( 14 días) + ΔST >1 mm en
02 derivaciones contiguas
30/01/2014
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51. 3. – RIESGO ALTO
Medidas:
1) Dieta liquida, protección renal
2) Acceso venoso central femoral
3) Coronariografía precoz: antes de las 4 horas
4) IGP EV si no puede realizar coronariografía en 4 h.
5) La aplicación de otras medidas o cambio de esquema
terapéutico será una atribución y responsabilidad exclusiva
del asistente encargado del caso. (p.e.; uso de
BIA, coronariografía sin IGP EV).
30/01/2014
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52. MANEJO DE LOS SICA
ESTRATEGIA INVASIVA
VS
ESTRATEGIA CONSERVADORA
30/01/2014
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54. TRATAMIENTO DEL INFARTO
DE MIOCARDIO STE
A) Terapia trombolítica
B) Angioplastía coronaria
transluminal percutánea (ACTP)
C) Cirugía de BY PASS aorto
coronario.
30/01/2014
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56. TROMBOLISIS
( INDICACIONES )
ELEVACION DEL ST >1mV EN 2 O MAS DERIVACIONES
CONTIGUAS. CON MENOS DE 12 HORAS Y MENORES DE 75
AÑOS. (Clase I)
BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA CON
CUADRO QUE SUGIERE IMA. (Clase I)
ELEVACION DEL ST EN MAYORES DE 75 (Clase IIa)
ELEVACION DEL ST ENTRE LAS 12 Y 24 HORAS
PA MAYOR DE 180mmhg / 110mmhg (Clase IIb)
30/01/2014
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57. TROMBOLISIS:
CONTRAINDICACIONES
DISECCION AORTICA
HISTORIA PREVIA DE STROKE HEMORRAGICO
STROKE NO HEMORRAGICO < DE 6 MESES
TRAUMA DE CABEZA O CIRUGIA DE CEREBRO < DE 6
MESES. TUMOR O NEOPLASSIA INTRACEREBRAL.
HEMORRAGIA INTERNA < DE 6 SEMANAS
CIRUGIA MAYOR DENTRO < DE 6 SEMANAS
ANTICOAGULACION ORAL.
PAS > 180 PAD >110
ULCERA PEPTICA PREVIOS A LOS 3 MESES
LLENAR LA LISTA DE CHEQUEO
30/01/2014
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59. REPERFUSION Y EL TIEMPO
TIEMPO DEL SINTOMA A LA AGUJA
TIEMPO PUERTA AGUJA: 3O MIN.
TIEMPO PUERTA BALON: 90 MIN.
30/01/2014
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60. OBJETIVO DE LA FIBRINOLISIS
PATENCIA TEMPRANA
SALVATAJE DE MIOCARDIO
PRESERVACION DE LA FUNCION
VENTRICULAR IZQUIERDA
DISMINUIR MORTALIDAD
30/01/2014
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62. OTROS EFECTOS DE LA
TROMBOLISIS
MEJORIA DE LA REMODELACION
ESTABILIDAD ELECTRICA
REDUCCION DE MORTALIDAD A LARGO
TIEMPO
PROVEE COLATERALES A OTRAS ZONAS
INFARTADAS
30/01/2014
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63. RECONOCIMIENTO DE LA
PERFUSION
DESAPARICION DEL DOLOR
RAPIDA REGRESION DEL ST
50% A 70% EN 90 MINUTOS
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
ARRITMIAS DE REPERFUSION.
30/01/2014
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67. TROMBOLISIS:
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA INTRACRANIAL
FACTORES DE RIESGO: > DE 65 AÑOS,
BAJO PESO, HIPERTENSION ARTERIAL Y
SEXO FEMENINO
RIESGO DE 3 a 4% CON 3 FACTORES Y
RECIBIENDO TPA
30/01/2014
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68. BENEFICIO DE LA TERAPIA TROMBOLITICA
30/01/2014
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69. REDUCCION DE MUERTE SUBITA CON
BETABLOQUEDORES
30/01/2014
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73. Intervencionismo coronario
percutáneo (PCI).
• Estrategia invasiva rutinaria
(todos a coronariografía).
• Estrategia invasiva selectiva
(sólo a aquellos con isquemia
refractaria).
30/01/2014
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74. ANGIOPLASTIA PRIMARIA
PERMEABILIZA LA ARTERIA
RELACIONADA AL INFARTO.
MEJOR FLUJO CORONARIO.
MENOR ESTENOSIS RESIDUAL
MENOR RIESGO DE ACV.
SI HAY CONDICIONES MATERIALES
Y DE PERSONAL HAY QUE
HACERLO.
30/01/2014
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75. ANGIOPLASTIA DE RESCATE
EN CASO DE FALLA DE REPERFUSION.
INESTABILIDAD HEMODINAMICA POSTTROMBOLISIS O EN INFARTOS
EXTENSOS CON FRACASO DE
TROMBOLISIS.
NO ANTES DE 90 MINUTOS DEL FINAL DE
TROMBOLISIS NI 5 HORAS DESPUES.
30/01/2014
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77. TRATAMIENTO
QUIRURGICO DEL IMA
-POCAS VECES INDICADA EN LA FASE
AGUDA DEL IMA.
- INDICADO EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD MULTIVASO, ISQUEMIA
PERSISTENTE O SHOCK CARDIOGENICO
TRAS UN FRACASO DE TROMBOLISIS O
PTCA O BIEN POR COMPLICACIONES
MECANICAS.
30/01/2014
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78. ESTRATIFICACION DEL
RIESGO POST IMA
-FUNCION VENTRICULAR RESIDUAL
ISQUEMIA RESIDUAL
-EDAD >70, SEXO FEMENINO, DM
IMA, ANGINA O REVASC. PREVIA
- EKG: INFARTO ANTERIOR, SUPRADESNIVEL EN
VARIAS DERIVACIONES. ONDA Q, IMA
DERECHO+INFERIOR. IMA INFERIOR+
INFRADESN. ST EN PRECORDIALES DERECHAS.
BLOQUEOS, ARRITMIAS .
30/01/2014
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79. INDICADORES DE MAL
PRONOSTICO
MANIFESTACIONES DE FALLA CARDIACA
CREPITANTES
3er RUIDO
HIPOTENSION , TAQUICARDIA
INFARTO EXTENSO.
FRACCION DE EYECCION <40%
ANGINA POST-INFARTO
PRUEBA DE ESFUERZO SEVERAMENTE
POSITIVO.
30/01/2014
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80. INFARTO DE MIOCARDIO
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES MECANICAS.
• Insuficiencia ventricular.
• Insuficiencia mitral aguda
• Ruptura del Tabique interventricular ó de pared
libre.
• Aneurisma ventricular.
• Bloqueos intraventriculares
30/01/2014
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81. INFARTO DE MIOCARDIO
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES ELECTRICAS.
• Bradicardias.
• Latidos prematuros : auriculares, ventriculares.
• Taquiarritmias auriculares y ventriculares.
• Bloqueo AV de 1er, 2do y 3er grado
• Bloqueos intraventriculares
30/01/2014
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82. MANEJO POST IMA
- CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
- CONTROL DE LOS FACTORES DE
RIESGO CORONARIOS.
- TERAPIA FARMACOLOGICA:
Antiagregantes, Betabloquedores, IECAs y
Estatinas.
- PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
CARDIACA.
- SEGUIMIENTO AMBULATORIO.
30/01/2014
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83. RESUMEN
1. EN PACIENTES CON SICA ESTABLECER RIESGO A
CORTO PLAZO EN BASE A HISTORIA, HALLAZGOS
FISICOS, EKG Y MARCADORES CARDIACOS.
2. ESTRATIFICACION CONTINUA
3. DETERMINAR DONDE SE TRATARA Y CON QUE
ARSENAL TERAPEUTICO.
4. NUNCA OLVIDARSE DE LAS MEDIDAS GENERALES
Y EL TTO INICIAL CON AAS, CLOPIDOGREL, HNF O
HBPM, NITRATOS, BETABLOQUEADORES,
ESTATINAS, IECA
30/01/2014
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84. RESUMEN
5. EN PACIENTES DE ALTO RIESGO IR A ESTRATEGIA
INVASIVA TEMPRANA, PREVIO TRATAMIENTO
INTENSIVO DE SER EL CASO (INHIBIDORES GP IIb/IIIa)
6. EN PACIENTES DE BAJO RIESGO, ESTRATEGIA
CONSERVADORA, ESTABILIZAR AL PACIENTE,
BUSQUEDA DE ISQUEMIA CON TEST NO INVASIVOS;
ANGIOGRAFIA SI ES PERTINENTE.
7. EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO,
TRATAMIENTO COMPLETO, INDIVIDUALIZAR.
30/01/2014
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