Actualización y repaso de Síndrome Coronario Isquémico Agudo (SICA) durante el curso pre residentado 2015.

1. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO
AGUDO
CURSO PRE-RESIDENTADO 2015
FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA
Dr. Freddy Flores Malpartida
CARDIÓLOGO
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD
Maestría en Docencia e Investigación en Salud
Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Grau
20/01/2015
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2. ¿Cuál de entre los siguientes hallazgos debe excluirse como
complicación del infarto agudo de miocardio?
1. Endocarditis.
2. Insuficiencia cardiaca.
3. Arritmias y bloqueos.
4. Pericarditis.
5. Insuficiencia mitral aguda.
Respuesta correcta: 1.
Comentario:
Las opciones 2, 3, 4 y 5 pueden encontrarse como complicaciones
en el contexto de un IAM. Sin embargo, el IAM per se no es causa
de endocarditis infecciosa.

3. 1. ¿Cuál es la dosis de acido acetil salicílico como
tratamiento inicial en un paciente con SICA?
a) 325 mg.
b)100 mg.
c) 81 – 100 mg.
d)160 mg.
e) 160 – 325 mg.

4. Cuál es el mecanismo de acción de:
a) Acido acetil salicílico
b)Clopidogrel
c) IGP IIb-IIIa
d)HBPM
e) Digoxina.

5. ¡Cómo se llama la arritmia de reperfusión en el
proceso de una fibrinólisis?:
-

6. RECORDAR
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7. primordialmente secundario
a la inestabilidad y/o rotura
de una placa de ateroma
vulnerable y a la formación
de un trombo intracoronario
SICA
Es la expresión clínica de un
espectro continuo y dinámico de
isquemia miocárdica con
disbalance entre el aporte y la
demanda miocárdica de oxígeno,
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8. SICA DEFINITIVO
La presencia de dos de tres de las siguientes
manifestaciones mayores:
1.-CLINICA: Dolor precordial de tipo anginoso, intenso y
duradero o sus equivalentes
2.-EKG: Cambios del ST o T característicos de isquemia.
3.-BIOMARCADORES: Marcadores plasmáticos
positivos
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9. SICA PROBABLE
Presencia de una manifestación mayor, más:
 Antecedentes de enfermedad coronaria previa
 Presencia de datos de aterosclerosis extracoronaria
 Diabetes mellitus
 Calificación de alto riesgo global > de 20% a diez años por
medio de factores de riesgo principales.
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10. PATOGÉNESIS
DEL SICA

11. FACTORES QUE COMPLICAN UNA PLACA

12. RUPTURA DE PLACA Y
PROGRESION DEL TROMBO
Adapted from Fuster V. N Engl J Med. 1992;326:242-250, with permission.
Placa
Rica en
lipidos
Disrupcion
de placa
Trombo
Lisis y trombo
residual
Progresion
de la enfermedad
Oclusion
completa
Reoclusion
oclusion parcial (labil) Dolor recurrente
Angina
inestable
IMA

13. Atherothrombosis: Thrombus Superimposed
on Atherosclerotic Plaque
Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
ATEROTROMBOSIS: PRESENCIA DE TROMBO
SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROTICA
SICA STNESICA STE

14. ST No Elevado ST Elevado
Sindrome Coronario Agudo
Angina Inestable NQMI Qw MI
INFARTO DE MIOCARDIO
Davies MJ
Heart 83:361, 2000
Disconfort de tipo isquémicoPresentación
Trabajo Dx
ECG
Biomarcadores
Final Dx
Hamm Lancet 358:1533,2001 Braunwal et al 2002-ACC/AHA

15. EXÁMENES
AUXILIARES

16. Reducción del
flujo
sanguineo
Arteria
coronaria
Aterosclerosis, Émbolo o
trombo
Vasoespasmo, oxígeno
S I C A
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Dolor torácico (súbita y continua)
Piel(fría, pálida y húmeda)
Frecuencia cardiaca y respiratoria
• Isquemia miocárdica: onda T alarguada, se vuelve
simétrica después se invierte
• Lesión miocárdica: segmento ST, si la lesión es epicárdica se
encuentra por encima de la línea isoléctrica; si la lesión es en el
endocardio el segmento se deprime
• IMA: onda Q
onda no Q (confirman las pruebas de lab)
EKG
CRITERIO
ELECTROCARDIOGRÁFICO

17.  REALIZAR EN LOS PRIMEROS 10 MIN.
 SI NO ES DX y PERSISTE LA CLÍNICA, TOMAR
CADA 5-10 MIN. UN ECG NUEVO O ANTE
CUALQUIER EVENTUALIDAD.
 EN IAM INFERIOR REGISTRAR PRECORDIALES
DERECHAS (V3R-V4R)
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18. Sindrome Isquémico Coronario Agudo

19. PRUEBAS
DE
LABORATORIO
CK (creatinkinasa),
LDH(deshidrogenasa láctica)
Se liberan cuando las
células del miocardio han
muerto
CK – MB 1h, y llega a su max. En 24h del IMA
LDH 1- LDH2 Condiciones normales el LDH2 mas que el LDH1,
cuando se invierte esta proporción se considera
IMA
Miogloblina
Troponina
El incremento de esta isoenzima no
es confirmatorio.
Regula el proceso contráctil (idem CK –
MB)
CRITERIO
ENZIMÁTICO

20. TEST DIAGNÓSTICOS
 ECOCARDIOGRAMA CON STRESS
 TEST DE PERFUSION MIOC.
 CINECORONARIOGRAFIA
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 ECOCARDIOGRAMA
 PRUEBA DE ESFUERZO

21. Evaluacion del dolor de pecho
Recomendaciones del ACC y AHA para el manejo
de pacientes con dolor de pecho tipo-isquemico
Meta <30 min para iniciacion de
trombolisis y <60 min para arrivaa a lab
de cat para PTCA 1ª
Pacientes con dolor de pecho tipo isquemico
Triaje para ciudados rapidos
Aspirina 160 - 325 mg
Obtener marcadores cardiacos sericos
Meta = 10 min
Valoracion inicial ECG 12 der.
ECG fuertemente
sospechoso
para isquemia
(depresion del segmento
ST,
inversion onda T)
Normal o
ECG no diagnósticoElevacion del ST o nuevo
o presumiblemente
nuevo BCRI
Valorar contraindicaciones para
trombolisis
Iniciar terapia anti-isquemia
Iniciar estartegia de reperfusion
Examenes de lab de rutina en
admision: GUC, perfil lipidico,
electrolitos
Adapted from Ryan TJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996;1328-1428, with permission.

22. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIÓN DEL ST
OCLUSIÓN SUBTOTAL +++ ISQUEMIA PREVIA

23. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
SCA - STNE
ALTO
(al menos 1)
MEDIO
(al menos 1)
BAJO
(al menos 1)
Historia Frecuencia de dolor
acelerada en 24 horas
IMA previo, CABG,
ECV, Aspirina
Dolor Mayor de 20 min., en
reposo
>20´, EC, angina en
reposo( <20´o aliviada
con NTG)
Angina CF IV en las 2s
previas, Angina CF III
de nueva instalación o
progresiva.
Ex. Físico EAP, R3, IM,
Hipotensión,
taquicardia, >75a
> 70a
EKG ST> 0.5mm, TV, BR Inv. T< 0.2mm, Onda Q
patológica
Normal o incambiado
durante episodio
Marcadores Tnt > 0.1ng/dl. 0.01<Tnt<0.1 Normal

24. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
SCA - STNE
TIMI SCORE
HISTORIA PRESENTACIÓN
1. EDAD>= 65 años 5. Angina típica reciente
2. >=3 FR-CCI (las últimas 24 horas)
3. CAT (estenosis > 50%) 6. Biomarcadores +
4. ASA 7 días previos 7. Desviación ST>=0.5 mm
ALTO INTERMEDIO BAJO
5-7 Puntos 3-4 Puntos 0-2 puntos

26. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
CON ELEVACIÓN DEL ST

28. DIAGNÓSTICO ECG DE
SICA - STE
ELEVACIÓN DEL ST EN DOS O MÁS
DERIVACIONES CONTIGUAS
 ≥O.2 mV en V1, V2, V3
 ≥ O.1 mV en otras derivaciones
ACC/ESC for the Redefinition of Myocardial Infarction, J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.

29. EVOLUCIÓN DE UN SCA - STE
Basic Electrocardiography- Bayés de Luna 2007

30. ECG 1
Antman et al. Guidelines Management of Patients With STEMI-Circulation
1.↓ST VL
2.
III>II
3. V1-V3
ARTERIA
CULPABLE

31. ECG 2

32. ECG 3

33. SIN DOLOR CON DOLOR
PATRONES ATÍPICOS

34. RITMOS DE MAL PRONÓSTICO
ALTERNANCIA ELÉCTRICA DEL ST

35. RITMOS DE MAL PRONÓSTICO

36. EXTRASÍSTOLE MUY PREMATURO
-Fenómeno R sobre T-

37. García Niebla J. Imágenes electrocardiográficas derivadas de una
incorrecta colocación de V1-V2. Enferm Cardiol 2004
ERRORES TÉCNICOS QUE SIMULAN SCA

38. 20/01/2015

39. 20/01/2015 investigandoelcorazon.blogspot.com