Trauma hepatico
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    Trauma hepatico Trauma hepatico Presentation Transcript

    • TRAUMA HEPATICO CIRUGIA
    • Anatomía Glándula mayor del organismo (1500 g.). UBICACIÓN: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo.
    • Anatomía
    • AnatomíaCARAS DEL HIGADO Cara diafragmática: cubierta por peritoneo visceral (salvo la posterior – zona desnuda del hígado) Cara visceral: cubierta por peritoneo salvo en el lecho de la vesícula biliar y en el hilio hepático
    • Anatomía
    • AnatomíaHILIO HEPATICO Vena porta Arteria hepática Tríada portal Conductos hepáticos Plexo nervioso hepático Vasos linfáticos
    • AnatomíaRELACIONES PERITONEALES OMENTO MENOR Ligamento hepatoduodenal Ligamento hepatogástrico
    • Anatomía
    • Anatomía
    • Anatomía
    • AnatomíaVASOS Y NERVIOS HEPATICOS El hígado recibe sangre de dos fuentes:  La vena porta (70%)  La arteria hepática (30%) VENAS HEPATICAS PLEXO NERVIOSO HEPATICO
    • AnatomíaDIVISION HEPATICA El hígado se divide, desde el punto de vista funcional, en dos partes independientes, derecha e izquierda a través de la línea de Cantlie.
    • Anatomía
    • Anatomía SEGMENTACIÓNTérmino anatómico Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Lóbulo caudado Parte derecha del hígado Parte izquierda del hígado Parte posterior del [lóbulo portal derecho] [lóbulo portal izquierdo] hígado División lateral División medial División medial División lateral [lóbulo [lóbulo derecha derecha izquierda izquierda caudado caudado derecho] izquierdo]Término Segmento lateral Segmento medial [zona superior Segmento lateralfuncional/quirúrgico** posterior posterior medial] Segmento II Segmento VII Segmento VIII [zona superior [zona [zona lateral] posterosuperior] anterosuperior] Segmento medial Segmento posterior Segmento IV Segmento I Segmento lateral Segmento medial Segmento anterior anterior derecho anterior lateral izquierdo Segmento VI Segmento V [zona inferior Segmento III [zona [zona medial=lóbulo [zona inferior posteroinferior] anteroinferior] Cuadrado] lateral]** Terminología anatómica internacional. La terminología antigua aparece entre corchetes.
    • AnatomíaSEGMENTACIÓN
    • TRAUMA HEPATICO
    • TRAUMA HEPATICODEFINICION: Lesión del hígado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como de la parte inferior del tórax derecho. La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25%, que con el trauma penetrante La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se acrecienta según la severidad del trauma y la presencia de lesiones intra-abdominales asociadas
    • ClasificaciónSEGÚN LA CAUSA: Trauma cerrado- Compresión brusca- Desaceleración- Hematoma subcapsular o intrahepática- Disrupción de la capsula de Glisson- Fractura hepático (desvitalización, amputación de segmentos)- Componente penetrante (fractura costal) Trauma penetrante- Por proyectil de arma de fuego (>desvitalización)- Por arma cortopunzante
    • Trauma cerrado
    • Trauma penetrante
    • Gradación Grado Descripción ó Tipo de lesión Hematoma Subcapsular <10% superficie no expansivo I Laceración Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad Hematoma Subcapsular 10-50% superficie no expansivo II Laceración Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad Hematoma Subcapsular > 50 % de la superficie III Laceración > 3 cm profundidad Ruptura hematoma parenquimatoso Hematoma IV Disrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmento Laceración Coinaud Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepático o > 1- 3 segm. Laceración V Coinaud. Vascular Lesiones venosas yuxtahepáticas (V.C. retrohepática / venas hepáticas) VI Vascular Avulsión hepática
    • Diagnóstico Sintomatología no especifica (múltiples lesiones asociadas) Hipovolemia Abdomen distendido Anemia
    • Diagnóstico TRAUMA PENETRANTE- Dirección del proyectil- TAC en pacientes estables TRAUMA CERRADO- Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación- Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax inferior derecho- Inestabilidad hemodinámica o shock franco- Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis
    • Diagnóstico Ultrasonografía TAC Lavado peritoneal diagnóstico Arteriografía (rol importante en el manejo no operatorio de la hemorragia y la hemobilia) Resonancia magnética Laparoscopia Laparotomía exploratoria
    • TratamientoOrientado a: Control de la hemorragia Prevención de la infección (principal causa de muerte en pacientes con trauma hepático es la hemorragia con desangramiento; la segunda es la sepsis, intra o extra abdominal.)
    • Manejo operatorioINDICACIÓN: Grados I, II Estabilidad hemodinámica Integridad neurológica Definición de la lesión por TAC Ausencia de lesiones intraabdominales concomitantes Mínimo requerimiento de transfusiones sanguíneas < a 2 unidades de sangre
    • Manejo operatorioINDICACIÓN Grados III, IV, V, VI Inestabilidad hemodinámica Descenso continuo del hematocrito Irritación peritoneal
    • Manejo operatorioINSICIÓN (la que provea mejor exposición) Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco.EXPLORACIÓN Presencia de sangre o coágulos En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa el resto de la cavidad abdominal esta indicada.MOVILIZACIÓN DEL HIGADO Mediante división de los ligamentos suspensorios Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal
    • Manejo operatorio
    • Manejo operatorio control de la hemorragia En fracturas retrohepáticas, evitar retracción anterior (exanguinación total) Empaquetamiento (evitar compresión vascular, reintervención < 72 horas) Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora) Sutura del parénquima hepático (evitar estructuras centrales vasculares y suturar sitio de entrada y salida) Suturas de colchonero profundas (*1) cuando hay múltiples lesiones vinculadas que requieren una reparación rápida; 2)cuando una cuagulopatía exige la terminación rápida de la operación, el taponamiento y la reexploración subsecuente.) Balones de taponamiento (sonda Foley, balón de Sengstaken- Blakemore, taponamiento temporal, retirar antes de 72 horas)
    • Control de la hemorragia
    • Manejo OperatorioDESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle Contraindicación: coagulopatíaCOLOCACIÓN DE UN PEDICULO VASCULARIZADODE EPIPLONCOLOCACIÓN DE DRENES Dren se succión cerrada Jackson-Pratt
    • Manejo operatorio otras técnicasHEPATECTOMIA Destrucción total del parénquima Lesión extensa que impida el taponamiento Lesión resecanteHEPATORRAFIA CON MALLACONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)TRANSPLANTEAGENTES HEMOSTASICOS- Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®)- Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®)- Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .
    • Shunt atriocava Trauma grado V, VI
    • Complicaciones Sangrado pos-operatorio Abscesos Fístula arterio-portal intrahepática Fístula biliar Bilioma Bilemia