TRAUMA HEPATICO      CIRUGIA
Anatomía   Glándula mayor del organismo (1500 g.). UBICACIÓN: hipocondrio    derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo.
Anatomía
AnatomíaCARAS DEL HIGADO Cara diafragmática:  cubierta por peritoneo visceral (salvo la posterior –  zona desnuda del híg...
Anatomía
AnatomíaHILIO HEPATICO Vena porta Arteria hepática          Tríada portal Conductos hepáticos Plexo nervioso hepático...
AnatomíaRELACIONES PERITONEALES OMENTO MENOR Ligamento hepatoduodenal Ligamento hepatogástrico
Anatomía
Anatomía
Anatomía
AnatomíaVASOS Y NERVIOS HEPATICOS   El hígado recibe sangre de dos fuentes:     La vena porta (70%)     La arteria hepá...
AnatomíaDIVISION HEPATICA El hígado se divide, desde el punto de vista funcional, en dos partes independientes, derecha e ...
Anatomía
Anatomía SEGMENTACIÓNTérmino anatómico           Lóbulo derecho                              Lóbulo izquierdo             ...
AnatomíaSEGMENTACIÓN
TRAUMA HEPATICO
TRAUMA HEPATICODEFINICION:    Lesión del hígado por trauma cerrado o    penetrante, tanto del abdomen como de la parte   ...
ClasificaciónSEGÚN LA CAUSA:   Trauma cerrado-   Compresión brusca-   Desaceleración-   Hematoma subcapsular o intrahepát...
Trauma cerrado
Trauma penetrante
Gradación Grado   Descripción   ó Tipo de lesión         Hematoma      Subcapsular <10% superficie no expansivo I       La...
Diagnóstico   Sintomatología no    especifica (múltiples    lesiones asociadas)   Hipovolemia   Abdomen distendido   A...
Diagnóstico   TRAUMA PENETRANTE-   Dirección del proyectil-   TAC en pacientes estables   TRAUMA CERRADO-   Abrasiones, ...
Diagnóstico   Ultrasonografía   TAC   Lavado peritoneal diagnóstico   Arteriografía (rol importante en el manejo no op...
TratamientoOrientado a: Control de la hemorragia Prevención de la infección (principal causa de muerte en pacientes con ...
Manejo operatorioINDICACIÓN:   Grados I, II   Estabilidad hemodinámica   Integridad neurológica   Definición de la les...
Manejo operatorioINDICACIÓN Grados III, IV, V, VI Inestabilidad hemodinámica Descenso continuo del hematocrito Irritac...
Manejo operatorioINSICIÓN (la que provea mejor exposición)   Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco.EXP...
Manejo operatorio
Manejo operatorio                    control de la hemorragia   En fracturas retrohepáticas, evitar retracción anterior  ...
Control de la hemorragia
Manejo OperatorioDESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO   Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle   Contraindi...
Manejo operatorio                       otras técnicasHEPATECTOMIA   Destrucción total del parénquima   Lesión extensa q...
Shunt atriocava   Trauma grado V, VI
Complicaciones Sangrado pos-operatorio Abscesos Fístula arterio-portal intrahepática Fístula biliar Bilioma Bilemia
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Trauma hepatico

  1. 1. TRAUMA HEPATICO CIRUGIA
  2. 2. Anatomía Glándula mayor del organismo (1500 g.). UBICACIÓN: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo.
  3. 3. Anatomía
  4. 4. AnatomíaCARAS DEL HIGADO Cara diafragmática: cubierta por peritoneo visceral (salvo la posterior – zona desnuda del hígado) Cara visceral: cubierta por peritoneo salvo en el lecho de la vesícula biliar y en el hilio hepático
  5. 5. Anatomía
  6. 6. AnatomíaHILIO HEPATICO Vena porta Arteria hepática Tríada portal Conductos hepáticos Plexo nervioso hepático Vasos linfáticos
  7. 7. AnatomíaRELACIONES PERITONEALES OMENTO MENOR Ligamento hepatoduodenal Ligamento hepatogástrico
  8. 8. Anatomía
  9. 9. Anatomía
  10. 10. Anatomía
  11. 11. AnatomíaVASOS Y NERVIOS HEPATICOS El hígado recibe sangre de dos fuentes:  La vena porta (70%)  La arteria hepática (30%) VENAS HEPATICAS PLEXO NERVIOSO HEPATICO
  12. 12. AnatomíaDIVISION HEPATICA El hígado se divide, desde el punto de vista funcional, en dos partes independientes, derecha e izquierda a través de la línea de Cantlie.
  13. 13. Anatomía
  14. 14. Anatomía SEGMENTACIÓNTérmino anatómico Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Lóbulo caudado Parte derecha del hígado Parte izquierda del hígado Parte posterior del [lóbulo portal derecho] [lóbulo portal izquierdo] hígado División lateral División medial División medial División lateral [lóbulo [lóbulo derecha derecha izquierda izquierda caudado caudado derecho] izquierdo]Término Segmento lateral Segmento medial [zona superior Segmento lateralfuncional/quirúrgico** posterior posterior medial] Segmento II Segmento VII Segmento VIII [zona superior [zona [zona lateral] posterosuperior] anterosuperior] Segmento medial Segmento posterior Segmento IV Segmento I Segmento lateral Segmento medial Segmento anterior anterior derecho anterior lateral izquierdo Segmento VI Segmento V [zona inferior Segmento III [zona [zona medial=lóbulo [zona inferior posteroinferior] anteroinferior] Cuadrado] lateral]** Terminología anatómica internacional. La terminología antigua aparece entre corchetes.
  15. 15. AnatomíaSEGMENTACIÓN
  16. 16. TRAUMA HEPATICO
  17. 17. TRAUMA HEPATICODEFINICION: Lesión del hígado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como de la parte inferior del tórax derecho. La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25%, que con el trauma penetrante La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se acrecienta según la severidad del trauma y la presencia de lesiones intra-abdominales asociadas
  18. 18. ClasificaciónSEGÚN LA CAUSA: Trauma cerrado- Compresión brusca- Desaceleración- Hematoma subcapsular o intrahepática- Disrupción de la capsula de Glisson- Fractura hepático (desvitalización, amputación de segmentos)- Componente penetrante (fractura costal) Trauma penetrante- Por proyectil de arma de fuego (>desvitalización)- Por arma cortopunzante
  19. 19. Trauma cerrado
  20. 20. Trauma penetrante
  21. 21. Gradación Grado Descripción ó Tipo de lesión Hematoma Subcapsular <10% superficie no expansivo I Laceración Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad Hematoma Subcapsular 10-50% superficie no expansivo II Laceración Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad Hematoma Subcapsular > 50 % de la superficie III Laceración > 3 cm profundidad Ruptura hematoma parenquimatoso Hematoma IV Disrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmento Laceración Coinaud Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepático o > 1- 3 segm. Laceración V Coinaud. Vascular Lesiones venosas yuxtahepáticas (V.C. retrohepática / venas hepáticas) VI Vascular Avulsión hepática
  22. 22. Diagnóstico Sintomatología no especifica (múltiples lesiones asociadas) Hipovolemia Abdomen distendido Anemia
  23. 23. Diagnóstico TRAUMA PENETRANTE- Dirección del proyectil- TAC en pacientes estables TRAUMA CERRADO- Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación- Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax inferior derecho- Inestabilidad hemodinámica o shock franco- Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis
  24. 24. Diagnóstico Ultrasonografía TAC Lavado peritoneal diagnóstico Arteriografía (rol importante en el manejo no operatorio de la hemorragia y la hemobilia) Resonancia magnética Laparoscopia Laparotomía exploratoria
  25. 25. TratamientoOrientado a: Control de la hemorragia Prevención de la infección (principal causa de muerte en pacientes con trauma hepático es la hemorragia con desangramiento; la segunda es la sepsis, intra o extra abdominal.)
  26. 26. Manejo operatorioINDICACIÓN: Grados I, II Estabilidad hemodinámica Integridad neurológica Definición de la lesión por TAC Ausencia de lesiones intraabdominales concomitantes Mínimo requerimiento de transfusiones sanguíneas < a 2 unidades de sangre
  27. 27. Manejo operatorioINDICACIÓN Grados III, IV, V, VI Inestabilidad hemodinámica Descenso continuo del hematocrito Irritación peritoneal
  28. 28. Manejo operatorioINSICIÓN (la que provea mejor exposición) Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco.EXPLORACIÓN Presencia de sangre o coágulos En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa el resto de la cavidad abdominal esta indicada.MOVILIZACIÓN DEL HIGADO Mediante división de los ligamentos suspensorios Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal
  29. 29. Manejo operatorio
  30. 30. Manejo operatorio control de la hemorragia En fracturas retrohepáticas, evitar retracción anterior (exanguinación total) Empaquetamiento (evitar compresión vascular, reintervención < 72 horas) Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora) Sutura del parénquima hepático (evitar estructuras centrales vasculares y suturar sitio de entrada y salida) Suturas de colchonero profundas (*1) cuando hay múltiples lesiones vinculadas que requieren una reparación rápida; 2)cuando una cuagulopatía exige la terminación rápida de la operación, el taponamiento y la reexploración subsecuente.) Balones de taponamiento (sonda Foley, balón de Sengstaken- Blakemore, taponamiento temporal, retirar antes de 72 horas)
  31. 31. Control de la hemorragia
  32. 32. Manejo OperatorioDESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle Contraindicación: coagulopatíaCOLOCACIÓN DE UN PEDICULO VASCULARIZADODE EPIPLONCOLOCACIÓN DE DRENES Dren se succión cerrada Jackson-Pratt
  33. 33. Manejo operatorio otras técnicasHEPATECTOMIA Destrucción total del parénquima Lesión extensa que impida el taponamiento Lesión resecanteHEPATORRAFIA CON MALLACONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)TRANSPLANTEAGENTES HEMOSTASICOS- Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®)- Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®)- Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .
  34. 34. Shunt atriocava Trauma grado V, VI
  35. 35. Complicaciones Sangrado pos-operatorio Abscesos Fístula arterio-portal intrahepática Fístula biliar Bilioma Bilemia
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