Líquidos y electrolitos en cirugía

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN
CIRUGÍA

Líquidos y electrolitos

El agua es el elemento más Esta diferencia se atribuye al
abundante en el organismo, ya distinto porcentaje de tejido
que constituye alrededor de adiposo que
50% del peso corporal en las comparativamente tienen los
mujeres y 60% en los varones. varones y las mujeres.

Anatomía de los líquidos corporales

Agua corporal total
(ACT) 60%
42000 ml

Líquido extracelular Líquido intracelular
(LEC) 20% (LIC) 40%
14000 ml 28000 ml

Compartimiento Plasma o
intersticial 15% intravascular 5%
10500 ml 3500 ml


Líquido Intracelular (LIC)
Sus principales electrólitos:

• Cationes: Potasio principalmente
(150 meq/L) y magnesio.

• Aniones principales: Fosfato,
sulfato y proteínas.


Líquido Extracelular (LEC).

Contiene grandes
También como Medio
cantidades de iones: sodio,
Interno
cloro y bicarbonato.

LEC
Nutrientes: Oxígeno, •Cationes: Sodio 130-150 meq/L
glucosa, ácidos grasos (principal).
•Aniones: Cloruro y bicarbonato.
y aminoácidos.


Generalidades de los fluidos.

2. Pérdidas normales diarias de agua:
1. Requerimientos diarios de:
- Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg).
- Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc).
- Piel: 200 a 400 cc.
- Sodio y potasio: 1 mEq/Kg.
- Respiratorias: 500 a 700 ml.
- Cloruro: 1.5 mEq/Kg.
- Heces: 100 a 200 ml.

3. Pérdidas normales de electrólitos:
- Sodio y potasio: 100 mEq
- Cloruro: 150 mEq.


Cálculos de líquidos:

INGRESOS PÉRDIDAS

Líquidos 1200ml Orina 1500ml

PsIs 600ml
Comida
1000ml.
Sudor 50ml
Metabólica
350ml. Heces 250ml


Valores de ingestión y eliminación
diaria

Ingestión Eliminación
Ruta Cantidad Ruta Cantidad
(ml) (ml)
Agua de alimentos 1000 Piel 500
Agua de la oxidación 300 Pulmones 350
Agua por ingestión oral 1200 Heces 150
Riñones 1500

Total 2500 2500


Cálculo de la Osmolaridad

 El principal estímulo para la ingestión de agua es
la sed, sensación que surge cuando aumenta la
osmolalidad eficaz o disminuyen el ECF o la
tensión arterial.


Hormonas
• Estimula: dolor, quemaduras, traumatismo
Barbitúricos, anestesia, etc.
Antidiurética • Inhibe: plasma hiposmolar, alcohol, del
Volumen sanguíneo

• Estimula: de K sérico, Na sérico y vol.
sanguíneo
Aldosterona • Inhibe: Na sérico, K sérico, vol. Sanguíneo,
dolor, estrés, narcóticos, anestésicos

• Estimula: del Ca sérico
Parathormona • Inhibe: del Ca sérico, vitamina D


Clasificación de las alteraciones de los
líquidos corporales.

1. Trastornos • Déficit de volumen (hipovolemia).
del volumen: • Exceso de volumen (hipervolemia)

2. Trastornos • Hiponatremia.
de la
concentración: • Hipernatremia.

• Trastornos del equilibrio ácido base.
3. Cambios en
la composición: • Trastornos de potasio, magnesio y
calcio.


Trastornos electrolíticos
Sodio • Hiponatremia- Hipernatremia

Potasio • Hipokaliemia - Hiperkaliemia

Calcio • Hipocalcemia - Hipercalcemia

Hipofosfatemia • Hipofosfatemia

Hipomagnesemia • hipomagnesemia


Hiponatremia
La principal causa, asociada con baja
osmolaridad sérica, es la excesiva
secreción de HAD. Hipovolemia e
hipervolemia

Clínica: desorientación,
irritabilidad, convulsiones, letargia,
coma, naúsea/vómitos, debilidad y
parada respiratoria

Hiponatremia (< 135 mg/dl)
Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis
41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento


Hiponatremia
Causas:

Hipovolemia
Euvolemia
Diuréticos Hipervolemia
Déficit de SIADH
aldosterona Polidispsia sicógena ICC
Disfunción tubular Hipotiroidismo Cirrosis
renal Administración Nefrosis
Vómitos inadecuada de
Diarrea agua
Tercer espacio

Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis
41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento


Hiponatremia
Controlar la Retirar Mejorar los
Tratamiento: enfermedad medicación niveles de
de base tóxica Na+

Volumen

Diuréticos

Na+

combinaciones


Hiponatremia


Hiponatremia
 Déficit de sodio= 0.5 x peso x (Na+ deseado – Na+ real)

Déficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245
mEq/L

 Cambio en el sodio sérico = Infusión Na+ – Na+ sérico
ACT + 1

Es decir, deberá administrar 245 mEq/L de sodio para
aumentar el sodio sérico a 125 mEq/L.


Hiponatremia
Soluciones
HIPONATREMIA AGUDA HIPONATREMIA
(< 48h) ASINTOMÁTICA
HIPONATREMIA
Sol hipertónica al 3%
CRÓNICA (>48h) Solución hipertónica
administrada de 1-2 ml
/kg /h. Para aumentar < al 3%, para aumentar
Medición de Na y K 8mEq/L/día y no más 0.5mEq/L/h hasta la
excreción. de 19 mEq en 48h desaparición de los
X mEq / 513 mEq/L
40/513= 78ml/h síntomas.
1-1.5 mEq*l*h AGUA .5 A 1 L DÍA
Control cada 4 hrs


Hipernatremia

Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas
de agua libre que exceden a las pérdidas de Na+.

Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma
y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes
insípida o aportes excesivos de sal y agua

Hipernatremia (>145 mg/dl)


Hipernatremia (>145 mg/dl)

Pérdida de Reducción de Excesiva
agua ingesta hídrica ingesta Na+
• Diarrea • Sed alterada • Tabletas de
• Vómitos • No sal
• Sudoración accesibilidad Salino
• Diuresis al agua hipertónico
• Diabetes • Bicarbonato
insípida de Na+

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw
Hill.


Hipernatremia
Tratamiento:

Controlar la
Repleción hídrica
enfermedad de base
Déficit de H2O (l) =

0,6 (0,5 mujeres) x peso (kg) (Na
medido/Na normal-1)

Si hiperNa aguda = 1 mmol/l/h

Si hiperNa crónica = 0,5
mmol/l/h


Necesario para el metabolismo energético celular

Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI,
ingesta inadecuada


Hipocalemia
Pérdida extrarenales
Pérdida renal Diarrea
Sudoración
Aspiración NG
Diuresis
Alcalosis metabólica Fuga Transcelular
Alteración tubular renal Alcalosis
Cetoacidosis diabética Hiperventilación
Medicación (diuréticos, Insulina
aminoglicósidos, anfo B) Agonistas beta-adrenérgicos
Hipo Mg Ingesta disminuída
Vómitos
Malnutrición
Hiperaldosteronismo
Alcoholismo
Cushing Anorexia nervosa


Hipocalemia
Clínica:

Compromiso vital: Arritmias (ventricular y
sistemas cardiaco y supraventricular), alt de
neuromuscular conducción, bradicardia
sinusal, alt ECG (U, QT, T),
debilidad muscular,
parálisis, parestesias, ileo,
dolor abdominal, nausea,
vómitos.

Hipocalemia
Tratamiento:

• Enfermedad de base + K
• Retirada de drogas tóxicas
• Corregir hipo Mg
• Corregir alcalosis-acidosis
• Ion “intracelular” . Reposición cuidadosa,
velocidad en función de clínica.
Monitorización ECG.
• Hasta 10 mEq/hora en paciente sin
comorbilidades no monitorizado.


Hipocalemia Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd
edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002


Hipercalemia

En el paciente crítico está, habitualmente, relacionada
con disfunción renal

Pseudohiperkaliemia: leucocitosis (> 100.000) o
trombocitosis (> 600.000)

Otras causas: hemólisis post-flebotomía


• Disfunción renal
Acidosis
Hipoaldosteronismo
Medicación:
ahorradores de K
diuréticos
inhibidores de los ECA
Causas sucinilcolina
Muerte celular:
rabdomiolísis
lisis tumoral
quemados
hemolisis
Ingesta excesiva


Hipercalemia
• Compromiso vital: sistemas
cardiaco y neuromuscular
• Arritmias, bloqueos cardiacos,
bradicardia, reducción en la
conducción y contracción,
alteraciones ECG, debilidad
Clínica: muscular, parálisis, parestesias,
reflejos hiporeactivos


Hipercalemia
Tratamiento
Controlar la enfermedad de base

Retirar drogas tóxicas

Limitar el aporte de K

Corrección de la acidosis y de las alteraciones electrolíticas

La urgencia depende de las manifestaciones clínicas y/o del
ECG:


Hipercalemia
Harrison. Principios de
Medicina Interna. 17ª edición.
• Aumento de
Editorial Mc Graw
amplitud de la
Hill.Current Diagnosis and
Treatment in
onda T, ondas T
Gastroenterology 2nd
picudas
edition. Scott L. Friedman,
Keneth, R., James H.
• Prolongación del
Grendell By Mc Graw Hill and
Lange 2002
intervalo PR y QRS
Alteraciones
• Retraso de la
electrocardiográficas: conducción AV
• Aplanamiento de
ondas P
• Fibrilación
ventricular o
asistolia


Hipocalcemia

Necesario para la contracción muscular,
transmisión del impulso nervioso,
coagulación, secreción hormonal,
división y motilidad celular,
cicatrización de las heridas

Hipocalcemia (< 8,5 mg/dl)


Hipocalcemia
Causas


Hipocalcemia
Clínica:
• Cardiovascular: hipoTA, bradicardia, arritmias,
IC, parada cardiaca, insensibilidad a la digital,
prolongación de los intervalos QT y ST
• Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular,
laringoespasmo, hyperreflexia, convulsiones,
tetania, parestesias.


Hipocalcemia

Tratamiento


Corregir otras alteraciones electrolíticas

Aportar Ca:
• La hipocalcemia leve no debe corregirse en situaciones de sepsis
o isquemia (lesión tisular)
• No suprimir la función paratiroidea
• Si el aporte solo fracasa, asociar Mg + vit D

Hipercalcemia

Hipercalcemia (> 11 mg/dl)


Hipercalcemia
Tratamiento:

Controlar la
enfermedad de base

Rehidratación

• Salino (hidratación + reducción reabsorción tubular)
Reducir niveles de • Diálisis
Ca: • Calcitonina, mitramicina, difosfonatos


Hipofosfatemia

Necesario para el metabolismo energético celular

Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI,
ingesta inadecuada


Hipofosfatemia
Pérdida renal Pérdida GI
Hiperparatiroidismo
Diuréticos Malabsorción
Hipo K Diarrea
Hipo Mg Fistulas intestinales
Esteroides
Antiácidos

Fuga Transcelular
Ingesta disminuída
Alcalosis aguda
Aporte de HdC
Malnutrición Medicación (insulina,
NPT epinefrina)


Hipofosfatemia
Clínica

Debilidad muscular + insuficiencia Alteración de la función tubular + alt
respiratoria + rabdomiolísis + de las respuestas presoras +
parestesias + letargia + disfunción hepática + disfunción
desorientación + obnubilación + inmune + alt síntesis proteica +
coma + convulsiones hemólisis + alt plaquetar + alt Hb-O2

La deplección de P afecta primariamente a los
sistemas neuromusculares y SNC


Hipofosfatemia
Tratamiento:


Retirar drogas tóxicas

Corregir alteraciones electrolíticas

Reemplazar P (cuidado a: )
• Hiper P
• Hipo Ca
• Precipitación tisular de Ca
• Lesión renal
• Diarrea


Hipomagnesemia
Necesario para el
transporte de
energía y la
estabilidad eléctrica

• Cardiovascular: QT alargado, arritmias, vasoespasmo,
Clínica: isquemia miocárdica
“sobreimpuesta a la • neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania,
coma
de la hipo K-Ca” • alt electrolíticas: hipo Ca, hipo K

Hipomagnesemia (< 1,8 mg/dl)


Hipomagnesemia

Pérdida renal Pérdida GI

Disfunción tubular Malabsorción
Diuresis Diarrea
Hipo K Aspiración NG
Medicación

Ingesta disminuída Fuga Transcelular

Malnutrición Realimentación
Alcoholismo Recuperación de
NPT hipotermia


Hipomagnesemia

De la enfermedad de base

Retirar medicación implicada (aminoglicósidos, anfo..)

Tratar alteraciones electrolíticas concomitantes

1-2 g IV de sulfato de Mg (5-10 min a 60 min) + ...

Precaución si FRA

Control de hiperMg con reducción de reflejos tendinosos profundos


Órgano monitor de THE:


Fórmulas para calcular
Requerimientos

• POTASIO 1 mEq x Kg. peso /día
• CALCIO 0.7 mEq x Kg. peso / día
diarios

• MAGNESIO 0.5 mEq x Kg. peso /
día
• Agua 35 ml a 40 ml x Kg. de peso
día


Principales soluciones IV.

Solución Salina
Solución Salina
Medio Lactato de Ringer
Normal (SSN (LR): 5% + NaCl 0.45%:
Normal (SS1/2N
0.9%):
0.45%) 77:
-130 mEq de
Na.
-50 g/L de
-110 de Cl. glucosa.

154 mEq de Na 77 mEq de Na y
-28 de lactato.
y Cl. Cl.

-4 de potasio. -77 meq de
NaCl.
-3 de calcio.


Cristaloides :
1.-Estabilizan volumen circulante
(Concentración Na+)
2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ’)
Max 60 min.

3.-Difunden al espacio intersticial ( edema).

4.-Dilución de proteínas plasmáticas

5.-Contienen agua, electrolitos y/o
azúcares.
-Preparados :
–Cloruro de Na 0.9%. –Glucosada 5%.–Ringer Lactato.


Coloides:
Aumentan la
presión osmótica
Usar en
plasmática y
disminución de
retienen agua en el
Presión oncótica.
espacio
intravascular.

Estabiliza
Tiempo de vida
volumen
media prolongada.
circulante.


Coloides:

Coloides naturales:

Albúmina humana 5 y 25% Plasma

* Es hiperoncótico ( 100
mmHg). * Costo alto.
* Tiempo de vida media : * Riesgo de anafilaxia.
24 horas.


Coloides:
A.-Gelatina: Tiempo B.-Dextranos
vida media 4 a 5 horas * Dextran40
* Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Dextran70
* Gelofusin: 465 mmHg

Coloides
Sintéticos

C.-Hetaalmidón D.-Pentaalmidón


Alertas en el manejo con líquidos:

H2O: Durante el aporte de cargas Na: La corrección del sodio no
se deben auscultar los campos debe hacerse rápidamente. Los
pulmonares, las sibilancias que cambios máximos al día en la
aparecen asociadas a la concentración sérica de sodio
fluidoterapia, pueden indicar deben ser de 8 mEq/L en mujeres
sobrecarga de volumen. y 10 mEq/L en hombres.


Alertas en el manejo con líquidos:

K: Por vena periférica la
concentración máxima de
potasio por litro de solución
es de 40 mEq/L, y la
velocidad máxima de
aporte es de 10 mEq/h. No
aportar potasio en
postoperatorio inmediato.


Alertas en el manejo con
líquidos:
Dextrosa: En pacientes con respuesta metabólica a la
lesión, 100 g/día de dextrosa limitan en 50% el
catabolismo de proteínas (Principio de Gamble), ésto
es aproximadamente 1.5 g/Kg/día.

En casos de hiperglucemia, las soluciones con
dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia
llegue a 250 mg/dL y se establezca un
esquema de insulina

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