PRESENTACION DE VENTILACION MECANICA BASICA EN PEDIATRIA

1. DR. JORGE CAZAR RUIZ

2.  Se emplea en niños de diferente edad y peso, desde RNPret a
adolescentes y con enfermedades muy diversas.
 Complicaciones son potencialmente más graves debido a su
inmadurez y a la dificultad de monitorización.
 Frecuentemente se desarrollan aparatos, modalidades de
ventilación y técnicas complementarias.
 VM en UCIP, quirófano, urgencias, traslados, unidades de
crónicos o intermedios y en el domicilio.

3.  Técnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia y
desde los pulmones por medio de un equipo externo
conectado directamente al paciente

4.  Mantener el intercambio gaseoso
 Reducir o sustituir el trabajo respiratorio
 Disminuir el consumo de oxígeno sistémico y/o miocárdico,
 Conseguir la expansión pulmonar,
 Permitir la sedación, anestesia y relajación
 muscular,
 Estabilizar la pared torácica, etc.

5.  Ventiladores de presión negativa extratorácica
 Ventiladores de presión positiva intermitente
 1. Ventiladores ciclados por presión.
 2. Ventiladores ciclados por volumen.
 3. Ventiladores ciclados por tiempo.
 4. Ventiladores ciclados por flujo.
 5. Ventiladores mixtos.

6. Monitor
Tubuladoras
Humidificador

8. RN 8.5-11mm Ped 15mm Adulto 22mm

9.  Compliance (Distensibilidad)
 Cambio de volumen pulmonar producido por un cambio de
presión, o la capacidad de distender el pulmón al aplicar una
determinada presión.
 Disminuye en:
 Déficit de surfactante
 Edema pulmonar
 Fibrosis pulmonar
 Sobredistensión pulmonar

10.  Resistencia:
 Obstrucción al flujo del aire por la fricción entre el gas y la vía
aérea (Res. Vía aérea), y entre los tejidos de los pulmones y la
pared torácica (Res. Al tejido viscoso).
 Aumenta:
 Sd aspiración meconio
 DBP
 Secreciones que obstruyen vía aérea
y TET

11.  Constante de tiempo:
 Producto de resistencia por distensibilidad
 Es el tiempo necesario para igualar las presiones de la vía
aérea proximal con el alveolo.
 Si son bajas se deben utilizar TI cortos
 Si son altas de deben utilizar TI mas largos.

12.  Capacidad Residual Funcional:
 Es el volumen pulmonar al final de una espiración.
 Disminuido en colapso alveolar. (MH)
 Aumentado en atrapamiento aéreo por obstrucción de la vía
aérea. (DBP)

13.  Relación V/Q:
 Enfermedades que disminuyen área de superficie alveolar
→shunt intrapulmonar con sangre desaturada (atelectasias,
exudados inflamatorios, obstrucción de la vía aérea)
 Disminución del flujo pulmonar con shunt extrapulmonar →
recircula sangre desaturada sin ventilar (HTPP).

15. ¿ con qué
ventilador ? ¿ qué modalidad ?
¿ a quién ? ¿ qué parámetros ?

16. VENTILACION MECANICA
¿ a quién debo ventilar ?

17. VENTILACION MECANICA
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA  ALTERACIONES
 IR Clínica con o sin CIRCULATORIAS
hipoxemia.  Paro cardiorrespiratorio.
 Apneas  Shock
 Hipercapnea: paCO2 > 65-70  Insuficiencia cardiaca
mmHg severa
 Hipoxemia: paCO2 < 60
mmHg con FiO2 > 0.6  OTRAS
 Posoperatorio de cirugía
 ALTERACIONES mayor
NEUROLOGICAS  Necesidad de sedación
 Coma profunda.
 HTE  Procedimientos invasivos
 Status Epiléptico refractario

18. VENTILACION MECANICA
 Entrada de aire se produce por
acortamiento de mm inspiratorios.
 Condiciona un aumento del volumen
intratorácico = presión negativa
(subatmosférica) con movilización de
aire hacia los pulmones.
 Espiración = de manera pasiva por
propiedades elásticas del pulmón, que
recupera su volumen de partida.
 Presión negativa extratorácica o con
presión positiva
SECIP. Conceptos generales sobre ventilación mecánica, An
Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81

19. VENTILACION MECANICA
 Es una fuente externa
conectada directamente al
paciente que produce
movimiento de gas dentro y
fuera del pulmón.
 Brinda soporte temporal de la
función pulmonar.
 Es un equipo complejo y
altamente invasivo

20. VENTILACION MECANICA
PARTES:
 Control.
 Monitoreo.
 Alarmas.
•Tubuladoras
•Humidificadores

22. VENTILACION MECANICA
¿ qué tipo de ventilador ?

23. VENTILACION MECANICA
 VENTILADORES DE VOLUMEN
 Niños de > 10 Kg
 Para incrementar ventilación > aumentar FR y VT
 Para incrementar oxigenación: aumentar FiO2, VT, PEEP
 VENTILADORES DE PRESION
 Generalmente en < 10 Kg.
 Para incrementar ventilación: aumentar FR, Ti, PIP, disminuir PEEP
 Para incrementar oxigenación: aumentar FiO2, PMVA
 VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA
 Para incrementar ventilación: aumentar amplitud
 Para incrementar oxigenación: aumentar FiO2, PMVA

26. VENTILACION MECANICA
¿ qué modo de ventilación ?

27. VENTILACION MECANICA
 Depende de:
◦ La patología de fondo.
 Pulmón normal.
 Patología restrictiva - Complacencia disminuida.
 Patología obstructiva - Resistencia aumentada.
◦ La edad del paciente.

28.  Volumen corriente o volumen tidal: (VC - VT)
 Cantidad de gas movilizado al pte en cada respiración
 VC de 8-10 ml/kg (4-7 ml/kg Neonatos)
 Calcular con peso RN, añadiendo el volumen utilizado en la
distensión de las tubuladuras del circuito respiratorio
(volumen de compresión).
 VC adecuado observar la expansión del tórax y la
auscultación de ambos campos pulmonares.

29.  Frecuencia respiratoria
 Con VC determinantes mas importantes de ventilacion.
 Correlaciona con la edad del paciente.
 Neonatos: 40-60 resp./min
 Lactantes: 30-40 resp./min
 Niños: 15-30 resp./min
 En enfermedades restrictivas: FR más elevadas
 En enfermedades obstructivas: FR más bajas (para permitir un
tiempo de vaciado mayor).
 Cambios en frecuencia altera ventilación alveolar y Pa CO2.

30.  Volumen minuto (VM)
 Es el volumen de gas que el respirador envía al paciente en
cada minuto de ventilación.
 Es el producto del VC por la FR.
 En algunos respiradores, el volumen minuto se programa a
partir del VC y la FR.

31. VENTILACION MECANICA
PARAMETROS DEL VM
PIP (Presión Inspiratoria Pico)
•Determina gradiente de presión entre el inicio y fin de la
inspiración, así afecta la ventilación alveolar.
•Se programa en modalidades de presión.
•Niños: 20-25 cmH2O
•Neonatos: 15-20 cmH2O
•Prematuros: 12-15 cmH2O
•PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de aire y DBP.

32.  Tiempo inspiratorio (Ti)
 tiempo de entrada y distribución del aire en la vía aérea y
pulmones.
 Se programa, directa o indirectamente, en modalidades de
volumen como de presión.
Ti largos tienen la ventaja: Ti cortos,
•Permiten velocidades de flujo más •Aumentan las resistencias de la vía
bajas, se reducen las resistencias aérea y se altera la distribución del gas
dinámicas de la vía aérea y mejora la que se dirige, preferentemente,
distribución del gas dentro del hacia los alvéolos más distensibles.
pulmón •En VM por volumen, un Ti corto
• Aumenta la PMA, lo que disminuye aumenta PIP y el riesgo de barotrauma.
el retorno
venoso y el gasto cardíaco.
Neonatos: 0.3 a 0.5 s
Lactantes: 0.5 a 0.8 s
Niños: 0.8 a 1.5 s

33.  Tiempo espiratorio (Te)
 Tiempo que trascurre en el momento en que se logra la
máxima presión inspiratoria y el comienzo de una nueva
inspiración.
 Te cortos producirán PEEP inadvertida, atrapamiento aéreo y
aumento de pCO2.

34.  Relación inspiración/espiración I/E 1:2.
Otorga mayor tiempo para la apertura de zonas atelectásicas,
mejora la oxigenación, con poca influencia en eliminación de
CO2.
Nunca TI > Te por riesgo de sobredistensión (Volutrauma)

35.  Flujo inspiratorio (velocidad de flujo)
 Es la velocidad con la que el gas entra en la vía aérea
 VM por volumen, si se incrementa la velocidad de flujo se
producirá un > PIP, el VC programado entrará antes en el
pulmón y aumentará la duración del tiempo de pausa.
 VM por presión, cuanto más elevado sea el flujo, antes se
alcanzará la presión programada y aumentará el VC, y
viceversa.

36. VENTILACION MECANICA
 Presión media de la vía aérea (PMVA)
◦ Presión promedio durante un ciclo respiratorio
completo. Se transmite a alvéolos.
◦ Depende de PIP, PEEP, FR, TI y TE.
◦ Relación directa con la oxigenación.
 Presión Meseta
◦ Presión medida al final de la fase inspiratoria.

37.  Fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
 % de O2 que contiene el aire aportado por el respirador;
puede variar desde aire puro (FiO2 de 0,21) hasta O2 puro.
 Inicialmente se suele programar una FiO2 de 1.
 Disminuir de manera progresiva hasta dejarla en el valor más
bajo posible. (Oxigenación adecuada).
 OBJETIVO POR LA TOXICIDAD de O2 = ventilar al paciente
con FiO2 inferiores a 0,6 en niños y 0.4 en neonatos.

38.  CPAP-PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración)
 Se aplica en modalidades de ventilación espontánea
 PEEP impide que ésta retorne a la presión atmosférica.
 Se aplica en modalidades controladas o asistidas
 CPAP y PEEP suministran una presión positiva en las vías
aéreas, durante todo el ciclo (CPAP) y otra (PEEP) sólo durante
la espiración.
 Ambas persiguen impedir el colapso de los
alvéolos y mejorar la oxigenación.
 PEEP inicial se programa entre 3-5 cmH2O.

39.  Sensibilidad (trigger)
 Dispositivo que permite que el respirador abra su válvula
inspiratoria cuando lo demanda el paciente:
 Debe programarse cuando se utilicen modalidades de
ventilación asistidas, soportadas o espontáneas.

40. VENTILACION MECANICA
 Controlada
◦ El VM proporciona el trabajo mecánico completo.
◦ El paciente no puede obtener nuevas cantidades de gas
mediante esfuerzo propio.
 Indicado en pacientes sin esfuerzo respiratorio. (coma,
sedación profunda, inestabilidad hemodinámica o
insuficiencia respiratoria grave)

41. VENTILACION MECANICA
 Asistida/controlada
 El VM funciona como respuesta al esfuerzo del paciente y
asegura un número preestablecido de respiraciones.
 El ciclo respiratorio es iniciado por el respirador o por el
paciente, pero realizado siempre por el respirador, con un
volumen o presión fijos

42. VENTILACION MECANICA
 Luego de la programación inicial debe evaluarse:
◦ Excursión torácica.
◦ Pasaje del murmullo vesicular.
◦ Coloración de la piel.
 Debe realizarse un control de gasometría 15 a 20 min
después de iniciada la ventilación mecánica. +
1
+
2 +
3

43. VENTILACION MECANICA
 Ventilación mandatoria intermitente (VMI)
◦ El VM se pone en marcha a una frecuencia preestablecida
◦ Niño puede respirar entre dos respiraciones del ventilador.
Poco usada.
 Ventilación intermitente sincronizada (SIMV)
 Es similar a la anterior pero se pone en marcha con los esfuerzos
inspiratorios del paciente.
 La administración de respiraciones coinciden con los esfuerzos
inspiratorios del niño
 Presión positiva de soporte
◦ Se apoya cada respiración espontánea para lograr una presión
predeterminada. Se utiliza con la ventilación sincronizada o en
el destete con CPAP.

44. VENTILACION MECANICA
 Regulada por presión controlada por volumen
◦ Se ajusta el flujo para entregar el VT programado a igual o
menor presión que lo prefijado.
 CPAP
◦ Se utiliza como VM no invasiva en RN
o como método de destete.

45. VENTILACION MECANICA
 Ventilacion de alta frecuencia (VAFO - HFOV)
 Trata de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”.
 Usa volúmenes corrientes muy pequeños (1-2 ml/kg)
 Frecuencias suprafisiológicas (240-900 resp./min [4-15
Hz] frente a las 15-30 resp./min utilizadas en VMC).
 Actúan mecanismos como la ventilación alveolar directa,
la difusión molecular, el mezclado cardiogénico, la
dispersión aumentada de Taylor, el perfil de velocidad
asimétrica o el efecto “Pendelluft” entre otros.

46. VAF

48. VENTILACION MECANICA
 En pacientes sin esfuerzo respiratorio.
◦ A/C.
◦ Ventilación intermitente mandatoria.
 En pacientes con esfuerzo respiratorio: La selección
depende de la severidad de la patología.
◦ Ventilación intermitente sincronizada. (SIMV)
◦ Presión de soporte.
◦ CPAP.

49. ¿con qué parámetros iniciar?

50. VENTILACION MECANICA
 Luego de la programación inicial debe evaluarse:
◦ Excursión torácica.
◦ Pasaje del murmullo vesicular.
◦ Coloración de la piel.
 Debe realizarse un control de gasometría 15 a 20 min
después de iniciada la ventilación mecánica.

51. VENTILACION MECANICA
POSICION DEL TET. Impedir extracción
accidental o introducción excesiva.
VIA RESPIRATORIA. Obstrucción del TET
dará insuficiencia respiratoria: tapón de moco.
COMPLICACIONES. Neumotórax, disminución
del gasto cardíaco, infección pulmonar,
enfermedad pulmonar crónica neonatal.
ASPECTOS TECNICOS. Vigilancia horaria de
FiO2, ciclaje, presiones, trampa de agua. Ante
deterioro verificar funcionamiento del equipo.
ASPIRACION. Objetivo de retirar secreciones.

53. Neumotorax

54. VENTILACION MECANICA
 Funcionamiento
inadecuado del
ventilador.
 Obstrucción del TET.
 Neumotórax,
neumomediastino,
enfisema intersticial,
tomar Rx urgente

55. VENTILACION MECANICA
• Punta del TET alojada en un
bronquio principal. Retirar TET 1 a
1.5 cm.
• Salida del TET por cuidado
inadecuado del paciente.
• Hemorragia pulmonar,
intraventricular.
• Insuficiencia cardíaca.

56. VENTILACION MECANICA
 Mantener un PaO2 > 60 o Saturación > 90% con:
◦ FiO2 < 0.6.
◦ Pmeseta < 35.
 Mantener un PaCO2 que permita mantener un pH > 7.2
(hipercapnea permisiva).
 En pacientes con injuria cerebral debe mantenerse en PaCO2
entre 35 – 40 mmHg.

57. VENTILACION MECANICA
 Monitorización de funciones vitales: PA, FC, FR, T.
 Registrar cada 4 horas:
◦ FiO2.
◦ Ventilación minuto.
◦ VT.
◦ PIP, PMeseta, PMVA, PEEP.
◦ Complacencia pulmonar.
◦ Configuración de alarmas.

58. VENTILACION MECANICA
 Verificar posición de TET.
 Radiografía de tórax diaria en etapa aguda o con
mayor frecuencia de ser necesario.
 Gasometría luego de modificación de parámetros.

59. VENTILACION MECANICA
 Sedación y analgesia. La paralización debe utilizarse sólo
si la sedoanalgesia no es suficiente.
 Posición prona en SDRA.
 Soporte nutricional enteral o parenteral.
 Asegurar adecuada hemoglobina.
 Movilización para evitar lesiones por presión.
 Profilaxis para úlcera de stress.

60. VENTILACION MECANICA
 Patología que condicionó la VM en remisión.
 Función ventilatoria adecuada.
 Estabilidad hemodinámica.
 Paciente alerta o que despierte fácilmente.
 Fuerza muscular suficiente
 Ausencia de signos clínicos de sepsis
SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación, An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

61. SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación, An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

62. VENTILACION MECANICA
 Adecuado intercambio gaseoso
◦ PaO2 > 60 con FiO2 < 0.4.
◦ PaCO2 < 45 y pH > 7.25.
◦ PaO2/FiO2 > 200.
◦ PEEP < 5.
◦ VT > 6 cc/kg.
◦ PIP < 16.

63. VENTILACION MECANICA
 Presión de Soporte.
 SIMV.
 CPAP con PS.

64. VENTILACION MECANICA
DESTETE DEL VENTILADOR
 Disminuir el FiO2, cada 4 a 6 horas de 5 a 10%.
 FiO2 en 0.5, disminuir PIP de 1 a 2 cm H2O.
 Reducir el ciclaje del ventilador, 5 ciclos cada 4 a 6 horas, hasta
llegar a menos de 12 ciclos por minuto.
 Cuando PIP menos de 15 cm H2O y FiO2 de 0.4, y de 12 ciclos por
minuto, pasar a PEEP 2 cm H2O.
 Extraer el TET, previa aspiración, considerar colocar CPAP nasal con
FiO2 de 0.5 y PEEP 5 cmH2O según paciente.
 Si tolera se retira CPAP y pasa a Oxihood con FiO2 de 0.5.

65. VENTILACION MECANICA
 Frecuencia cardiaca > 20% del basal.
 Incremento del trabajo respiratorio.
 PaO2 < 60.
 PaCO2 > 50.

66. VENTILACION MECANICA
 Respiratorias:
◦ Obstrucción del tubo endotraqueal.
◦ Mala posición del tubo.
◦ Extubación accidental.
◦ Atelectasias.
◦ Injuria pulmonar por ventilación.
◦ Barotrauma.
◦ Neumonía asociada a ventilador

67. VENTILACION MECANICA
 Hemodinámicas
◦ Disminución del gasto cardiaco:
 Disminución del retorno venoso.
 Aumento de la presión pleural.
 Disfunción del VD por aumento de la postcarga.
 Disfunción del septo IV.

68. VENTILACION MECANICA
 H - E:
◦ Sobrecarga hídrica. SIHAD con PEEP alto.
 Hepático:
◦ Disminución del flujo sanguíneo.
 Aumento de PIC:
◦ PEEP alto está contraindicado
 Gástricas:
◦ Sangrado, distensión abdominal
 Ansiedad.

69.  Guía para la ventilación mecánica del recién nacido, 2009 Junta de
Andalucía. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud, Pag, 35
 SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de
ventilación, An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
 Keszler M, State of the art in conventional mechanical ventilation, Journal
of Perinatology (2009) 29, 262–275
 Guía para la ventilación del Recién Nacido, 2009 Junta de Andalucía.
Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud.
 Vitaly Sally H, Arnold John H. Bench–to–bedside review: Ventilator
strategies to reduce lung injury: Lessons from pediatric and neonatal
intensive care. Critical Care 2005,9:177–183.
 Lopez-Herce J, Ventilación mecánica, Manual de Cuidados Intensivos
Pediátricos, Tercera Edición, Publimed, 2009, Pags 760-794

73. GRACIAS