Presentación sobre diversos aspectos de la introducción de modelos de gestión clínica e integración asistencial, para un seminario en Zaragoza donde se prepara la introducción de una nueva política de gestión clínica en atención primaria

1. El marco organizativo de la
gestión clínica:
gestión contractual e integración
asistencial
José R. Repullo
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

2. ¡Poniéndose en marcha!
• Muchos diagnósticos
– AP21
– OMS 2008: APS ahora más
necesaria que nunca
http://www.who.int/whr/2008/summary_es.pdf
– Estrategias 2008-11 APS
Aragón
– SEDAP 2009
http://www.sedap.es
/descargas/informe2009.pdf
• ¿parálisis por el análisis?
• Hay mucha incertidumbre pero
también hay conocimiento

3. Buen punto de partida
• Tres mandamientos de la sanidad trasferida
– PRIMERO: evitar
• los despropósitos faraónicos
• y las insensateces organizativas (por muy de moda que
estén)
– SEGUNDO: crear un clima de confianza en sus
“clientes internos”
• Profesionales
• Directivos
– TERCERO: ganarse poco a poco el respeto y el
aprecio de los “clientes externos”
• Presidentes, Consejero de hacienda, y otros Consejeros
• Medios de comunicación
• Ciudadanía
• Otras CCAA

4. Poniendo la
1 gestión
clínica sobre
la mesa de
trabajo

5. Hay que hacer GC porque no
queda más remedio
• Recursos escasos:
crece el “coste de
oportunidad” del
gasto sanitario.
• Maduración
democrática y
rendición de
cuentas
– “Quid pro quod”
(qué me das a cambio de
lo que te doy)

6. ¡Malditos recursos escasos!
• Tiempos felices:
– bajos costes inducidos por
las decisiones médicas
– práctica individualista
menos inter-relacionada
• Vieja medicina humanista
compleja (como el ser
humano) pero barata
• Medicina contemporánea:
más compleja pero
insoportablemente cara

7. Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas)
Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto

8. El ejemplo de cetuximab y el
cáncer colorectal
• Esperanza de vida
a) Cetuximab + irinotecan: 0.91 años (332 días)
b) active/best supportive care: 0.47 años (172 días)
• Costes medios
a) Cetuximab + irinotecan: 25.985 €
b) active/best supportive care: 3.916 €
• Coste-efectividad incremental
– Por año de vida ganado (a/b): 49.970 €
– Por año de vida ajustado por calidad ganado (a/b): 66.986 €
British Journal of Cancer (2007) 96, 206–212. doi:10.1038/sj.bjc.6603561 www.bjcancer.com
Published online 23 January 2007
Cost-effectiveness analysis of cetuximab/irinotecan vs active/best supportive care for the
treatment of metastatic colorectal cancer patients who have failed previous chemotherapy
treatment
N Starling1, D Tilden2, J White3 and D Cunningham4

9. Pero hay que hacer GC también
porque nos conviene a todos
(win-win)
• Da direccionalidad a la
organización
• Permite explicitar
perspectivas, visiones e
intereses y hacerlos
manejables
• Crea un marco para
acuerdos que resuelven
problemas y alinean
intereses de agentes

10. Y además es posible hacerlo,
siempre que…
• Entendamos la
naturaleza de nuestra
organización
– Complejidad
– Asimetría de información
• Hagamos jugar el tiempo
a nuestro favor
– Sabiduría, aprendizaje,
capital social
– Insistencia, evitar saltos al
vacío
• Aprovechemos las
experiencias propias y
ajenas

11. 2
Enmarcando
la gestión
clínica en
atención
primaria

12. Difícil contexto de la
atención primaria
• AÑOS 80 • Contención de costes
– Penuria
– Voluntarismo
• Gerencialismo
• AÑOS 90 – Fascinación tecnológica
– Cientifismo
• Gestión Clínica
• AÑOS 00 – Cohorte pionera amortizada
– Resistencialismo

13. Ventajas a aprovechar
• APS tiene objetivos
visiones e intereses
bastantes alineados
con los del Sistema
Sanitario
• La necesidad de
revitalizar la cohorte
de médicos de familia
crea una oportunidad

14. 5 mensajes del sistema sanitario
para la primaria
1. Dejad de ver gente tan sana y dad más prioridad a
crónicos, graves y frágiles
2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia
3. Automatizad y matad la burocracia con tecnología,
inteligencia, e ingenio
4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los
hospitales
• Necesitamos directores de orquesta
• No necesitamos que aprendáis a tocar más instrumentos
5. Decargarse y descargar a los servicios sociales

15. MBA-hospital
Medicina Basada en el Atolondramiento
1. Cada síntoma una exploración
2. Cada órgano una especialidad
3. Cada parámetro anormal un
medicamento corrector
4. Nunca un adiós, sólo un hasta
luego (revisión a los 12 meses)
5. Prohibido pensar en más de un
síndrome o problema
6. Prohibido mirar lo que no es
nuestro en la historia clínica
7. Prohibido hablar con otras
especialidades
8. Ignorar al médico de primaria salvo
que queramos mandar al paciente
a la “papelera de reciclaje”

16. Y algunos mensajes de la primaria
al sistema
• A los políticos:
– Controlar la pulsión de accesibilidad (aunque enfade a algún
alcalde)
• Las preferencias sociales y políticas por la accesibilidad geográfica y
temporal impugnan
– las economías de escala y tamaños óptimos que son técnicamente
apropiados
– La modulación de tiempos de espera apropiados para las diferentes
necesidades
– Controlar la fascinación tecnológica
• Del high-tech al high-touch
– Acompañar las preferencias formuladas con dedicación, atención y
recursos
• A los responsables institucionales y técnicos:
– Evitar modas cambiantes y complejidades gerencialistas
• Que no sea necesario ser economista para ser médico
– Razonabilidad, diálogo, sensatez y perspectiva
• Y sobre todo, cumplir los acuerdos y consolidar capital de confianza

17. No se trata de descentralizar
cargas administrativas
• Es gestión clínica, no
administración de
instalaciones,
compras, suministros
o servicios
• La clave son las
decisiones médicas:
a quién atender, qué
hacer, cómo hacerlo
y en donde realizar
los procesos

18. Propuesta SEDAP – Informe 2009
• Modelo basado en la gestión
pública de los recursos
– Cierta aversión al riesgo por
parte de los profesionales, lo
que dificultaría la introducción
de modelos de gestión
alternativo
– Con carácter general, el modelo
de gestión predominante es el
público.
– El cambio de modelo supondría
una parálisis en el desarrollo de http://www.sedap.es/descarg
Atención Primaria… as/informe2009.pdf

19. • Las reformas de Atención Primaria deben profundizar
en el desarrollo del modelo en el sentido de
– orientarlas a mayor autonomía de gestión y
– dotar a los profesionales de los medios necesarios para que
puedan orientar y asesorar al ciudadano en su trayecto
por el sistema sanitario.
• Los avances deben articularse mediante:
– Mayor financiación
– Implicación de los ciudadanos en su propia salud
– Flexibilidad en la organización de los equipos de Atención
Primaria
– Mayores recursos (personal, equipamiento, nuevas
tecnologías de comunicación)
– Mayor acceso a pruebas diagnósticas
– Mayor coordinación sociosanitaria
– Sistema de Información clínica y de gestión y sistema de
seguimiento y evaluación.

20. 3
Gestión
clínica:
coordinar y
motivar lo
asistencial

21. Gestión + Clínica
• Gestionar es • Clínica
– Coordinar – Estructura, organización y
funcionamiento
• la producción • Hacer más clínica la
práctica gestora
– Motivar – Gestionar lo esencial
• A los agentes que – Procesos y decisiones
participan • Hacer más gestora la
práctica clínica
– Clínico como micro-
asignador y gestor
consciente y
responsable de los
recursos sanitarios

22. Coordinar
• Tendencia natural a la hiperespecialización
• El paciente repartido y escindido
• Fallos esenciales de coordinación
– Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro
conocimiento o tecnología
– Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se
centra al lado, no atrás)
– El otro servicio lo trata como problema principal
– Se le prescribe una medicación por tiempo indeterminado
(¿hasta la eternidad?)
– Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo
al marco de resolutividad del médico de atención primaria

23. EL PACIENTE REPARTIDO : UNA
SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE
OLASAGASTI)
CONDICIONESCLÍNICAS ESPECIALISTAS MEDICACIONES
Diabetes Endocrino ADOs,Insulina
Dislipemia Estatinas
HTA Cardio/Nefro IECAs,ARAII
Calcioantagonistas,Nitritos
C.Isquemica Cardio
Beta/Alfabloqueantes
Vasculopatia periferica Cirugia Vascular Diuréticos(asa,ahorradores
de K)
ACV Neurología
Antiagregantes
I.Renal Nefrologia plaquetarios
Quelantes de fósforo
Poliartrosis/itis/ Reumatología/ EPO
AINEsCalcio,VitD
osteoporosis Trauma Difosfonatos,THS
Anticoagulación Hematología Dicumarínicos

24. Motivación e incentivación
• De incentivos a “Estructura de Incentivos”
– ¿qué conducta es esperable dadas una reglas de
juego y contexto?
– Conducta media: siempre habrá colas en la campana
de Gauss
• En general es más fácil remar río abajo
• Motivadores
– Extrínsecos (recompensan la acción los que se
benefician de ella)
• los más próximos a los “incentivos”
– Intrínsecos (de la propia acción: techné)
– Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)

25. Incentivación-Motivación
• Comparar con uno mismo a lo largo
del tiempo
– Enfatizar esfuerzo de mejora
– Problema de efecto Ratchet
• Comparar con otros similares
– Enfatizar consecución y resultados
– Problemas de los ajustes
• Modelos híbridos:
– ESFUERZO + RESULTADOS
• Ajuste contextual: valores, cultura,
credibilidad, confianza, honestidad,
etc.

26. Fundamental: conocer y minimizar los
conflictos de interés
ASEGURADOR
CONOCIMIENTO
€
TECNOLOGÍA
€ RECURSOS
PACIENTE MEDICO €
€
€
VALORES SOCIALES

27. Experiencias crecientes y
preocupación por cómo hacer
pagos por desempeño
• P4P tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de
micro-bonificaciones por cumplir indicadores
• Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en
el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples
y poco sofisticadas (para no confundir)
• Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa
sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se
hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e
indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las
retribuciones variables (o totales)
Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9. Opinion: Pay for Performance: The Wrong
Time, the Wrong Place? Steven Lewis http://
www.longwoods.com/product.php?printable=Y&productid=20869&cat=600

28. El P4P suena bien, pero
• Estimular los bajos instintos no mejora mucho la
naturaleza humana: socava conceptos como
profesionalismo, devoción al servicio público y
compromiso con la excelencia
• Profecía autocumplida: pagar por cumplir
indicadores lleva a convertir a mucha gente
desinteresada y altruista en sombras econo-
egocéntricas de sí mismos
• Mensaje confuso: al ir pagando por muchas
pequeñas cosas razonables, la pregunta es ¿qué
se supone que estamos retribuyendo fuera de los
incentivos?: ¿estamos redefiniendo la normalidad
como pasotismo, indiferencia y desatención?

29. Los italianos pagan por cada cosita
retribuciones adicionales:
• Actividades específicas pagadas por acto: • Médicos en Red:
– algunas actividades adicionales preventivas – el pago per capita de estos médicos se ve
(vacunas) y pequeñas cirugías, sondajes, incrementado en 4,7 € por persona en la lista
ECG, Holter, Ecografías, emisión de y año;
certificados de enfermedad (bajas), etc.; • Grupo de Médicos:
• Programas específicos: – el pago per capita de estos médicos se ve
– prescripciones de pacientes crónicos, incrementado en 7,0 € por persona en la lista
incremento el per cápita de 3,0€ por persona y año; además de otros 17,0€ por persona en
y año; atención a patologías crónicas, como lista y año para la financiación del local.
el control de pacientes diabéticos o los Tienen además una asignación de la A-USL
controles de anticoagulación, remuneradas de 3,5€ por persona y año para contratación
con 120 y 250 € anuales respectivamente; de servicios de enfermería para todo el
• Incremento de horario de atención a grupo, y 3,0€ para contratar personal de
secretaría;
consulta:
– cuando el medico tiene más de 1000 • Asistencia a reuniones de formación
personas en su lista, por incrementar 1h su continuada y coordinación:
horario recibe 1,0€ adicional por persona en – En la Región ER los médicos que se
su lista y año; comprometen a sesiones de formación
• Programa de Assistenza domiciliare periódicas tienen un plus de 1,3€ por persona
en sus listas y año; algunas reuniones tienen
programmata: una retribución de 120€;
– cuando el médico general activa este • Coordinadores:
programa cobra 150,0€ por caso, más 18,9€/
visita (hay variaciones regionales y – En la Región de ER los Coordinadores de los
provinciales, en Emilia-Romagna son 25,0€), “Núcleos de AP” reciben 6.000,0€/año;
que puede incrementarse a 30,0€ en casos • Otras actividades:
de protocolo de alta intensidad. Un médico
puede obtener anualmente hasta unos – los médicos de AP no tienen dedicación
8.000,0€ por estos servicios. exclusiva y pueden tener otras actividades;
por ejemplo, ser medico de una residencia de
ancianos tiene una retribución de
250,0€/residente/año.

30. Lo que queda fuera de foco…
• Muchas cosas importantes suelen estar fuera
del foco de los indicadores:
– “enseñarme algún sistema de P4P que recompense
la excelencia en la atención dce los ancianos frágiles,
el cuidado longitudinal del paciente pluripatológico
crónico, la reducción de la necesidad de cirugía a
medio plazo (15 años), o que aumente la probabilidad
de terminar la carrera profesional del médico con un
ánimo alegre y la compasión por los pacientes
intacta”
– “el peor resultado … es que funcionara como estaba
previsto, ya que probaría realmente lo bajo que
habríamos caído” (Steve Lewis)

31. • al hilo de modelo de contrato de
generalistas británicos, y de los buenos
resultados conseguidos en el control de
diabéticos (tema muy incentivado en
dicho contrato) se plantearon dos tipos
de problemas.
– Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a
unos programas específicos,
• ¿no se apartará de aquellos temas por los
que no se aporta ningún “punto de Conferencia de Peter Key
bonificación”?. en Toledo, Octubre 2008;
balance experiencias de
– Otro más intangible, pero no menos 60 años del NHS
importante: si acostumbramos a cualquier británico
médico a evaluarle por las cosas por las
que se bonifica explícitamente en el
contrato,
• ¿no estaremos cambiando la cultura del
profesionalismo y la excelencia, por otra de
la transacción miope y el micro-contrato por
cada unidad elemental de prestación y
esfuerzo?
http://buengobiernosns.blogspot.com/search?updated
-max=2008-10-15T08:46:00%2B02:00&max-results=7

32. Pero el arte de motivar e incentivar
no se agota en el P4P
• No hay más remedio que marcar la
diferencia entre los que más se
esfuerzan y más consiguen y los
que no lo hacen
• Pero se pueden integrar las
dimensiones
– No linealidad cartesiana
– Marco de diálogo evaluativo
estructurado y periódico
• Y se puede apuntar al medio plazo
– Allí donde los costes fijos se
empiezan a hacer variables y las
restricciones se aflojan

33. Y podemos usar la fuerza de la
costumbre
¿acuerdos de ¿Pero, otro Supongo que ¿cuándo nos
gestión año seguimos este año toca negociar
clínica? Otra con lo repetimos, el AGC?
ocurrencia mismo? ¿no?
2010 2011 2012 2013

34. Y tenemos algunas palancas
favorables
• Inclinación al buen desempeño…
– La gente se preocupa por salir bien
en la foto
• … si las reglas del juego son
aceptadas y claras
– Buen diseño técnico y suficiente
participación
• … si no hay tentaciones
irresistibles para hacerlo mal
– Por aversión a aspectos internos
– Por amor a atractores externos
• … y si se busca una comunidad Mentoring, Coaching …
de aprendizaje y cooperación Apoyo y guía en la complejidad
– Más que un modelo adversarial de (como hacen los maestros Jedi
contrato entre partes separadas con sus padawans o pupilos)

35. Experiencias
4
en otros
países con
sistemas
integrados

36. Informe sobre la vinculación contractual de
médicos en cinco países europeos para la
Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha
Pendiente de publicación en la Suecia
página web de la Consejería
Escocia (R.U.)
Francia
Portugal
Italia

37. 1 Más redes, menos jerarquía y
mucho menos mercado.
• La medicina y los sistemas sanitarios deben dar respuesta a un
entorno enormemente complejo y cambiante (salud, enfermedad,
cronicidad, co-morbilidad, especialización, cambio tecnológico,
cambio en el rol de paciente, cambios sociales…), en el cual la
asimetría de información hace muy difícil el control de arriba a abajo
(jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes,
clientes o mercados).
– De ahí el creciente interés en las redes como estructura capaz de dar
respuesta a la complejidad, tanto en su vertiente inter-profesional
(donde el papel de supra-especialista de médico de atención
primaria puede ser crucial), como la inter-sectorial, donde la enfermería
de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios
deberían jugar un papel estratégico.

38. 2 Aprendiendo a gobernar redes
profesionales: el nuevo reto de la
gestión.
• Aprender a gobernar redes implica un nuevo estilo de dirección:
fomentar y orientar más que ordenar; reducir los conflictos de
interés para alinear intereses y visiones; cuidar a los profesionales y
aportar calidad de empleo y buen clima laboral; promover políticas
profesionales; crear espacios amplios de auto-organización;
favorecer la delegación hacia abajo (y hacia el paciente); y
reorientar los modelos asignativos y organizativos para que los
individuos y grupos puedan establecer sus conexiones y
desarrollarse con todo su potencial.
– El reto parece ser aprender a organizar redes profesionales a la
sombra de una jerarquía basada en modelos de nueva gestión
pública.

39. 3 Articulación inteligente, en vez
de separación de funciones
• El dogma de los años 90 (separación de funciones de financiación,
compra y provisión), se ve ahora matizado por experiencias de
mayor diversificación de roles y articulación de funciones. Así,
puede haber financiación nacional o regional (o mixta), un
aseguramiento marco nacional con ajustes regionales (Escocia,
Italia), una función de aseguramiento y compra local con formatos
muy variados, y finalmente encontramos modelos de área integrada
(como en Escocia).
– Parece que se va teniendo claro que lo que determina la singularidad
de la relación entre partes es la propia naturaleza pública (política)
del financiador público; y por ello la complejidad de la tarea exige una
arquitectura relacional flexible y una “geometría variable” según las
funciones y el tipo de decisión.

40. 4 Contractualización con los
centros y servicios sanitarios
• Lo que sí existe es una clara tendencia a la contractualización pública,
es decir, a una explicitación del intercambio entre financiación y resultados
en cada uno de los niveles y agencias que se articulan en la compleja red
asistencial. Esta contractualización puede ser de formato asignativo más
duro (Suecia), más estratégico (Escocia con extensión trienal), indicativo
con un marco de contratos “coste-volumen” (Francia e Italia), o más
blandos de gestión por objetivos con base presupuestaria (modelo
tradicional en Portugal).
• Y en todos los países el núcleo de innovación se encuentra en la
contractualización clínica: la relación entre el hospital y las unidades
asistenciales a través de una nueva generación de documentos
contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel
importante de desarrollo.

41. 8 La atención primaria hacia la
consolidación cooperativa.
• Donde ha dominado la práctica individual y liberal del generalista
(Italia) se busca con fuertes incentivos agruparla para que trabaje
en un lugar y en formato colaborativo.
• En donde ha dominado el modelo administrativo y jerárquico
(Portugal) se está desarrollando una potente reforma para crear
modelos de auto-organización con perfil cooperativo en las USF
(Unidades de Salud Familiar).
• Y en Escocia, donde la atención primaria tiene históricamente una
configuración de equipos de generalistas asociados, se ha
reforzado su papel de cooperación dentro del área (en detrimento
del discurso de compra y competición de la etapa anterior).

42. 9 Más continuidad, más tiempo
de servicio, más acceso.
• Los centros de salud de Escocia, Suecia, Italia y Portugal, tienen o buscan
fórmulas para garantizar su apertura un número amplio de horas (por
ejemplo en Portugal extendiendo la apertura hasta las 22:00), de manera
que la población tenga al menos un punto de atención primaria accesible y
cercano a su domicilio.
• También en los hospitales el horario ordinario se extiende más allá del
mediodía, y los turnos y jornadas llegan en Escocia, Suecia y Francia hasta
la media tarde. La atención continuada y las urgencias a veces se
combinan: en suecia los generalistas hacen guardias de puerta en
hospitales de zonas rurales. Y la coordinación de dispositivos de atención
continuada, urgencias y emergencias es uno de los temas importantes para
optimizar recursos y facilitar servicios continuados a la población.

43. 11 Responsabilidad compartida,
cooperación y confianza como
vehículos de delegación y crecimiento
profesional de la enfermería.
• Se observan cambios progresivos en los roles profesionales. El factor decisivo del
avance, especialmente en los países del norte de Europa (enfermeras de consulta de
los generalistas británicos y suecos) está siendo la delegación cotidiana de
funciones, responsabilidades y técnicas del médico hacia la enfermería (y también en
personal técnico y auxiliar), bajo el principio de la responsabilidad compartida, la
cooperación y la confianza mutua (más que los debates sobre funciones o
competencias reservadas).
• En algún caso, aunque todavía de forma puntual o como programa innovador, se ha
formalizado como un proceso reglado de adquisición de conocimientos y
habilidades (anestesista auxiliar en Escocia); la canalización de áreas específicas
de crecimiento profesional alcanzará en los próximos años muchas facetas
(funciones y técnicas) habida cuenta los cambios en tecnología y en capacitación de
recursos humanos.

44. 12 Los servicios comunitarios y
socio-sanitarios son la solución, no
el problema
• Las transiciones epidemiológicas y el envejecimiento han situado el
ámbito de la dependencia y el espacio socio-sanitario en el centro
de los retos organizativos de los sistemas públicos de salud. El
fuerte papel de los servicios comunitarios en Suecia (municipio),
Escocia (servicio sanitario de área coordinado con la atención
primaria), Italia (en las azendi locales) o en Portugal (en las
Agrupaciones de Centros de Salud), y el papel de la enfermería de
distrito o enfermería comunitaria, nos marcan experiencias de
mucho interés para nuestro medio.

45. 21 Pagos por desempeño:
incentivos “blandos” pero en
ascenso.
• El componente retributivo variable, o pago ligado al desempeño, resultados
o calidad, es un tema central en el debate de gestión hospitalaria europeo.
– Suecia lo canaliza con la relación contractual laboral y los Departamentos. Los
Escoceses de forma más tímida con los “discretionary points” (bonos a
facultativos);
– los franceses tienen un sistema de bonificaciones y penalizaciones en los
contratos de gestión clínica;
– los Italianos también lo incorporan a la negociación regional, local y de centro.
– Los portugueses, que en el modelo tradicional no lo habían desarrollado, ahora
pueden hacerlo “al estilo sueco” en los entes públicos.
• Parece que dada la complejidad de evaluar el desempeño clínico, los
modelos desarrollados son de tipo “blando” (no con mucho dinero ni
indicadores lineales) y más orientados a apoyar perfiles de un apropiado
cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestión.

46. Asignando
5
recursos
para la
gestión

47. SISTEMA DE SALUD
Asignación de recursos
Actividades y resultados
SIS ACG
POLÍTICA ORGANIZATIVA
POLÍTICA DE PERSONA
Autonomía definir estructura
Competencias delegada
Organización y funcionamiento
EAP
Unidad clínica

48. Costes
o s te s t otales
C
Costes Variables
Costes fijos
Costes unitarios
Número de pacientes

49. Costes
Contención de costes (techo presupuestario)
racionamiento
racionalización
Número de pacientes

50. Problemas del racionamiento + la
racionalizacion
Costes
• Especificidad de
Contención de costes (techo presupuestario)
activos
racionamiento
– invertir para reasignar
• Rigidez normativa
– contra-regular para
racionalización
reasignar
• Inercia e intereses
– Motivar, incentivar y
compensar para
reasignar de pacientes
Número

51. Gerencialismo: estimular la rentabilidad de los
Activos, limitando oferta inducida por la demanda:
contratos coste-volumen
Costes
Zona de no reembolso
o rendimientos decrecientes
Fijar volumen Volumen
(actividad Extra a
de servicios) Costes
con un coste Variables o
total pactado Marginales
Número de pacientes

52. Desajuste modelos gerenciales
• Complejidad
• Asimetría de
información
–¿Jerarquía?
–¿Mercado?

53. Complejidad
• No es por la existencia
de muchos elementos:
es por su interacción
• ¿Enfermedades o
enfermos?
• Delimitar ámbitos
mecánicos y otros de
complejidad

54. ¿ORDEN O CAOS?

55. PRESIDENTE
CONSEJERO 1 CONSEJERO 2
REDES A LA
SECRETARIO GRAL VICECONSEJERO SOMBRA DE LA
DGRAL
SERVICIO DE SALUD JERARQUÍA
GERENTE HOSPI 1
GERENTE HOSPI 2
DIRECTOR MÉDICO
JEFE DE DEPARTAMENTO
JEFE DE SERVICIO
MEDICO 1
MÉDICO 2
MÉDICO 3
MÉDICO 4
MÉDICO 5
….

56. http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPUP%2FPUP28_01%2FS014381

57. Mind-lines
Guide-lines
Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”
Ethnographic study of knowledge management in primary care
John Gabbay, Andrée le May
BMJ 2004;329:1013 (30 October)

58. Mind - lines
• Son una especie de guías tácitas para la
decisión clínica
• Internalizan en conocimiento formalizado
y la experiencia
• Se construyen socialmente en las
comunidades de práctica
• La integración de conocimiento explícito y
tácito pasa por la ponderación de
credibilidad dada por personas clave.

59. Gestión Clínica
• Pasar desde el
gerencialismo a modelos
de función directiva
inteligente
• Enfrentar paradojas, y
manejarse en la
complejidad y la
asimetría de informacion
– Influir más que mandar
– Autonomía para
comprometerse
– Profesionalismo para
motivación sostenible

60. Patrones de
6
evolución:
hacia la
gestión
clínica y la
integración

61. Se desarrollan diversos patrones de
respuesta desde finales de los 70 en la
mayoría de países desarrollados:
• Contención de costes
(años 70-80)
• Racionalismo planificador
(años 70-80)
• Gerencialismo
(años 80-90)
• Introducción de elementos de mercado,
(años 90)
• Gestión clínica
• Integración

62. Asegurador
Recolecta Asigna recursos
fondos Contrata servicios
1- Contención de costes
Techos
presupuestarios
Planes de Salud
Población Recursos sanitarios
(centros, servicios, redes)
Promoción 2- Racionalismo APS +
planificador Regionaliz. Hospit
DEMANDA € co-pagos OFERTA
Paciente Prevención Médico
Microsistemas

63. Asegurador
Recolecta Asigna recursos
fondos Contrata servicios
Gestión contractual
4- Introducción de elementos
de mercado
Nuevas formas de gestión
Población Recursos sanitarios
(centros, servicios, redes)
3 Gerencialismo
Gerentes
Gestión
DEMANDA OFERTA
Paciente Gestión demanda Médico
Admisión / SIS
Microsistemas

64. Asegurador
Recolecta Asigna recursos
fondos Contrata servicios
Gobierno clínico y
Gestión del conocimiento
Población Recursos sanitarios
(centros, servicios, redes)
Más clínica la gestión
5- Gestión clínica Más gestora la clínica
Paciente Médico
Microsistemas

65. Gestión Clínica...
• Patrón emergente desde finales de los 90
– Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y
National Institute for Clinical Excelence
– De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema
se juega en el escenario de las decisiones clínicas y
de las organizaciones profesionales (unidades y
servicios)
• La gestión clínica tiene dos componentes:
– Hacer más clínica la gestión
– Hacer más gestora la clínica

66. Para hacer más clínica la gestión, el
reto se centra en tres ámbitos:
• Gestionar lo esencial: es decir la función de
producción, reforzando el papel y dinamismo de las
Direcciones Asistenciales, y los objetivos e
información de efectividad y calidad.
• La gestión del conocimiento, para aportar desde la
red sanitaria una política científica y unos
instrumentos de apoyo a las mejores prácticas y a la
excelencia.
• La gestión de las Interdependencias de red, para
abordar los problemas de cronicidad y de
respuestas integrales a patologías, desde una
infraestructura y una logística de red.

67. Gestionar lo esencial
• La efectividad es lo
fundamental!!!
– Y también calidad, y
respuesta a preferencias y
expectativas
• Nuevo diálogo con los clínicos
sobre la base de la calidad
científico-técnica
– Cuando quieras hablar de
eficiencia a un médico,
coméntalo en términos de
efectividad y calidad
• No estamos suficientemente
atentos desde la gestión
http://www.iiss.es/gcs/

68. Y muchas de estos elementos son esenciales
para la sostenibilidad financiera de los sistemas
públicos de salud

70. Publicidad directa a pacientes en EEUU en 2000: 161 millones de dólares
Indicios muy claros de maquillaje y retraso en la información de efectos
adversos cardiovasculares
Acusación de colusión de la FDA con la compañía
970 millones de dólares en 2007 para litigios médicos
Provisión de 4.850 millones de dólares para futuros litigios

71. Cada poco aparece un tema …

72. Para hacer más gestora la clínica...
• Buscar formas de organizar los centros, servicios y
unidades, para que domine la cooperación, la
horizontalidad y el trabajo por procesos.
• Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, que
personifique los retos y defienda los proyectos de
cambio organizativo en su entorno profesional.
• Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas,
buscando mejorar las dimensiones de efectividad,
eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes

73. Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
Ga s t o S a n i t a r i o t o t a l p e r c áp i t a e n $ i n t

74. Crisis de efectividad
¿cómo moverse en la parte plana de la
curva?
a) Moverse aguas arriba, hacia los
determinantes de salud
b) Aprovechar las brechas entre eficacia y
efectividad
c) Organización y gestión

75. Integración
6
asistencial y
atención
primaria

76. Integración
• ¿Nuevo patrón evolutivo?
• El debate Kaiser Permanente
NHS
• Experiencias de disease
management y case
management
• Las posibilidades de las TICs
• Los modelos de OSIs
– Organizaciones sanitarias
integradas

77. Ham C. Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser.
Health Services Management Centre, School of Public Policy, University of
Birmingham. http://www.hsmc.bham.ac.uk/documents/kaiser_paper_may06.pdf

79. Integración
• No es sólo modelos
uni-gerenciales
• Implica una
configuración
diferente de
organización,
incentivos e
información
• OSIs
• Liderazgo y valores

80. Debate
• Gerencia única no equivale a integración
• Pero gerencia doble parece que equivale a su
contrario
• Valorar experiencias en Extremadura y Aragón
– ¿más fácil donde no hay alta especialidad?
• Opciones para asegurar el desarrollo del
enfoque de APS:
– Mantener referentes y cautelas técnicas y asignativas
– Otorgar capacidad asignativa en inter-consultores de
primera línea
– Iniciar el camino de la gestión clínica en primaria

81. 10 ideas,
7 retos o
dilemas
(a modo de
resumen)

82. 1- Circulemos sin miedo por el
sendero de la gestión clínica
• Además… !la primaria tiene mucho que
ganar!

83. 2- A poco que lo hagamos bien
conseguiremos cosas valiosas
para todos
• Para los pacientes,
para el sistema, para la
primaria, e incluso para
los especialistas y el
hospital (aunque ellos
no lo crean)
• Se puede trabajar
mucho mejor (y no
necesariamente más)

84. 3- Despacio también se llega
• No hace falta ir
muy deprisa ni
ser muy
ambiciosos
• Mejor intentar
recorrer el camino
con la gran
mayoría (aunque
algunos tiren del
pelotón)

85. 4- Aprender de otros “experimentos
naturales”
• Otras
experiencias
• Buena literatura
de
investigación
en servicios
sanitarios
• Traducir a
contexto local

86. 5- Algunas ideas a importar de
gestión contractual
• Modelos sencillos,
dialogados, blandos
pueden ser mas
eficaces y menos
distorsionadores
• Sobre todo si se
apoyan en
profesionalismo y
motivadores
trascendentes e
intrínsecos

87. 6- Involucrar a los profesionales en
la asignación de recursos que
depende de ellos
• No sobrecargarles
como
administradores de
fincas urbanas
• La decisión clínica
es la clave
– No temas al médico
general, sino a su
bolígrafo
• 300.000 € anuales de
recetas !!!

88. 7- Ensayar y perfeccionar las
“redes a la sombra de la jerarquía”
• Aprender a confiar
• Aprender a usar el
mando a distancia
– Fomentar más que
ordenar
– Influir más que
mandar
– Motivar más que
regañar

89. 8- Reorientar la función directiva
hacia la gestión de lo esencial
• Efectividad y calidad
• Ser capaces de
dialogar con los
médicos sobre la
calidad científico-
técnica
• ¿Ser directores de
producción?

90. 9 – Fomentar el interés de los
clínicos por la eficiencia social
• Hacer un hueco al
principio bioético de
la justicia (frente al
omnipresente de la
beneficencia)
• Desvelar que por la
no maleficencia y la
autonomía se llega
también a la
eficiencia

91. 10 – Empujar el actual patrón de
gestión clínica hacia el nuevo de
integración
• Empecemos poco a
poco a crear OSIs
– Organizaciones
– Sanitarias
– Integradas
• ¿Liderarlo desde la
atención primaria?

92. Descarga presentación
SLIDE-SHARE