Producido en los

1. TBC Y VIH/SIDA (un dúo a tener en cuenta)

2. En Rosario… 4° causa de morbilidad asociada a VIH/SIDA 1° CAUSA INFECCIOSA DE MUERTE en pacientes con VIH/SIDA

3. MUERTOS EN ROSARIO 2001 ---------8/74 2002 ---------8/53 2003 ---------14/84 2004 ---------13/76 2005 ---------6/69 2006 ---------5/64

4. RECORDAR La presentación de una TBC activa se ve influenciada por el grado de inmunodepresión Una TBC subclínica al inicio de la TARV puede verse enmascarada por un sme. de reconstitución del sistema inmune

5. HIV con >350 CD4+ HIV con <350 CD4+ Similar a TBC sin HIV Generalmente pulmonar con presentación típica (infiltrados en lóbulo superior con/sin cavitación) Las formas extrapulmonares, raras, son más frecuentes que sin HIV. Investigar particularmente el compromiso de SNC y meninges. Más granulomas Cualquier presentación Cualquier lóbulo, intersticial o miliar. Cavitaciones menos frecuentes Las formas extrapulmonares son más frecuentes (pleuritis, pericarditis, meningitis) Menos granulomas (s/t <200CD4+) Rx normal puede tener esputo o cultivo BAAR+

6. Pacientes con inmunodepresión severa pueden presentar formas sistémicas severas (fiebre alta, progresión rápida y sepsis)

7. TBC en inmunodepresión En una inmunodepresión severa, presentación oligosintomática o subclínica. 7 días luego del inicio de la TARV, el paciente puede presentar IRIS (fiebre, disminución de peso, linfadenitis, consolidación pulmonar, infiltrados, nódulos, granulomas con/sin caseificación) CULTIVOS SIEMPRE (+)

8. TODA persona DEBE ser estudiada para TBC en el momento del DX de VIH, independientemente del riesgo. (A3) Pacientes con pruebas negativas deberían ser reestudiados al iniciar la TARV. (A3) Los pacientes HIV que estén en situación de mayor riesgo para TBC (cárcel, hacinamiento, usuarios de drogas, áreas de alta prevalencia) deberían ser estudiados 1 vez al año. (A3) En toda persona con TBC latente debe descartarse con clínica y Rx tórax una TBC activa. (A1)

10. Aspiración con aguja Biopsia de lesiones de piel, ganglios, líquido pleural o pericárdico. Hemocultivos, si se sospecha enfermedad diseminada o en inmunodepresión severa. DIAGNOSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR

11. TEST DE SENSIBILIDAD Debería realizarse un test de sensibilidad a drogas de 1° línea a todos los pacientes pero es fundamental en aquellos que han abandonado tratamientos o que están en contacto con personas con TBC resistente. Debe realizarse (o repetirse) en aquellos que permanecen con esputo(+) luego de 3 meses de tratamiento o en aquellos que luego de >1mes de cultivo(-) vuelven a tener esputo(+)

12. Se debe realizar un test de sensibilidad a drogas de 2° línea en aquellos pacientes que: hayan hecho tto previo para TBC sean contactos de pacientes con TBC multirresistente tengan resistencia demostrada a drogas de 1° línea (especialmente rifampicina) tengan cultivos(+) luego de 3 meses de tto sean de regiones con aumento de la prevalencia de TBC MDR TEST DE SENSIBILIDAD

13. TRATAMIENTO Cuando se diagnostica o se sospecha TBC activa, comenzar ttoINMEDIATAMENTE Esta conducta permite una rápida disminución del número de bacilos, previene la aparición de resistencia a drogas y disminuye la probabilidad de transmisión. DOT + apoyo médico y social logran un mayor éxito.

14. Inicialmente el tto debe realizarse con 2 meses de INH, RIF, PZA y EMB para luego continuar con 4 meses más de INH y RIF. Si hay cavernas, y es sensible a drogas de 1° línea, continuar con 3 meses más de INH y RIF (total 9 meses) Si es extrapulmonar, 2 meses de las 4 drogas seguidos de 4-7 meses de INH y RIF, excepto en SNC y osteoartic, donde se recomienda 9-12 meses de tratamiento. TRATAMIENTO

16. Prednisona 1 mg/kg por 3 semanas disminuyendo en 3-5 semanasTRATAMIENTO

17. Durante la fase inicial de 8 semanas, las drogas pueden administrarse diariamente (56 tomas diarias o 40 tomas L-V) o en forma trisemanal (24 tomas) 2° fase: si >100 CD4---considerar administrar 2 veces a la semana si <100 CD4 ----las tomas deberán ser diarias o trisemanal (mayor riesgo de recaídas o resistencia a rifampicina) TRATAMIENTO

18. SEGUIMIENTO 1° HISTORIA CLINICA + RX TORAX + ESPUTO + LABORATORIO: hemograma completo (con plaquetas), fx hepática (TGO, bil, FAL) y fx renal (creat) y CD4+ Control clínico mensual (pulm) o más seguido en formas extrapulmonares. Esputo luego de 8 sem de tto inicial Test de sensibilidad si esputo(+) luego de 3 meses de tto Repetir LAB?? Concentración de drogas??

19. EFECTOS ADVERSOS Sin clara evidencia de ser la causa de los efectos adversos, NO SUSPENDER DROGAS DE 1° LINEA (especialmente INH y RIF)

21. ADMINISTRAR CON COMIDAS

22. REPETIR LAB MAS SEGUIDO

23. SEROLOGIAS PARA HEPATITIS

25. INTERACCIONES ENTRE TTO TBC Y ARV DOSIS SUBOPTIMAS ARV + TTO TBC TOXICIDAD (s/t hepática)

26. RIFAMPICINA CYP3A4 CYP3A4 RITONAVIR Evitar el uso de IPs concomitantemente con RIFAMPICINA. Si no hay otra opción, usarlos potenciados con RITONAVIR. Si es pte NAIVE, incluir INNTIs (efavirenzo nevirapina) Si los estaba usando, aumentar la dosis. Ej: saquinavir 400mg + ritonavir 400mg c/12 hs lopinavir/ritonavir 3 caps + 300mg de ritonavir c/12hs efavirenz aumentar a 800mg/dia

27. Los análogos nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa y los inhibidores de fusión pueden ser usados con RIFAMPICINA. En el caso de toxicidad o resistencia a la RIF, el TARV se elegirá de acuerdo a las características del paciente.

29. Inicio diferido semanas o meses

31. Y SI DIAGNOSTICO UNA TBC,PIDO SEROLOGÍA PARA HIV??….SIEMPRE?????

32. BIBLIOGRAFIA CDC: morbidity and mortalityweeklyreport. Abril 2009. Vol 52. pag 19-28. www.cdc.gov/mmwr Boletín epidemiológico municipal de VIH/SIDA. Promusida. 2008. Rosario Guia de antirretrovirales. SADI 2005. Buenos Aires. 2005 Guidelinesforprevention and treatment of opportunisticsinfections in HIV-infectedadults and adolescents. Junio 2008. http://AIDSinfo.nih.gov