3. PLAN DE TRABAJO Breve Historia Epidemiología Etiología Presentaciones clínicas Antimicobacterianos Esquemas de tratamiento
4. Breve recuento histórico Se aventuran a decir que es la enfermedad mas antigua o en su defecto la primera conocida. Se le ha denominado de diferentes formas: Consunción, tisis, escrófula (ganglionar), mal del rey o plaga blanca (siglo XIX). Sosha en India, phythysis en Grecia, consumptione en Latin o chakyoncay en Inca, hacen referencia a "secar" o "consumir”. Galeno: Define la tisis como una ulceración de los pulmones, tórax o garganta, acompañada por tos, fiebre, y consunción del cuerpo por el pus. En 1882, Robert Koch aísla al bacilo tuberculoso.
5. Epidemiología Incidencia de 9.27 millones de nuevos casos en el 2007 (9.24 en 2006) China, India, Indonesia, Nigeria y Sudáfrica. Asia 55% y África 31% Mortalidad de 1.31 millones por TBC sin VIH para el 2007, mientras que murieron 456.000 personas con TBC+VIH. El 95% de los casos y el 98% de las muertes ocurren en países en desarrollo.
9. 9.118 casos reportados por el SIVIGILA en 2005 84.1% pulmonar, 0.5% meníngea, 15.4% otras Incidencia 25/100.000 Incidencia <15 años 4/100.000 4ta causa de mortalidad por enfermedades transmisibles (10%) Y en Colombia…
10. Etiología: Complejo de M. tuberculosis Familia Mycobacteriaceae Orden Actinomycetales Complejo: M. bovis(resistente a pirazinamida) M. caprae M. africanum M. microti(raro, poco virulento) M. pinnipedii(focas y leones marinos) M. canetti M. tuberculosis
11. Mycobacterium tuberculosis Aerobio estricto Cilíndrico Neutro a tinción de Gram. BAAR. Rojo en Ziel-Neelsen. Ácidos micólicos, ácidos grasos de cadena larga, otros lípidos. Lípidos unidos a arabinogalactanos y peptidoglicanos. Lipoarabinomanano
13. Sintomático Respiratorio Toda persona que presente tos y expectoración por mas de 15 días. Se considera sospechoso y debe practicársele baciloscopia seriada de esputo (3), independientemente de su motivo de consulta.
22. RIFAMPICINA (R) Derivado semisintético de Rifamicina, Streptomycesmediterranei Tuberculostático más potente Gram + y -, Legionella, M. kansasii y M. marinum. Bactericida intra y extra. Bloquea síntesis de ARN al inhibir polimerasa de ARN dependiente de ADN. Resistencia mediada por mutaciones en el gen rpoB(beta).
23. La polimerasa humana del ARN no se une a la R. Puede penetrar a la mayoría de los tejidos, incluidas meninges inflamadas. Absorción oral o intravenosa. Excreción por bilis y 30-40% por riñón. Dosis: 600mg en adultos (10mg/kg) y de 10-20mg/kg en niños. No ajuste renal
29. Absorción oral e IM Distribución por todo el organismo, inclusive los granulomas caseosos. Metabolismo hepático, excreción renal. Dosis: 5mg/kg en adultos y en niños. Dosis máxima 900mg 2 o 3/sem No requiere ajuste renal.
39. ESTREPTOMICINA Aminoglucósido deStreptomycesgriseus Inhibe sintesis de proteínas alterando función ribosomal. Bactericida frente a micobacterias extracelulares activas, ineficaz dentro de los macrofagos. Atraviesa poco meninges, solo 20% en LCR.
40. Resistencia por mutacion en gen ARNr16s (rrs) y en gen de proteína ribosómica S12 (rpsl) Solo IM o IV, excreción principalmente renal, reducir frecuencia en >50 años y en IR. Dosis: 0.5-1g (10-15mg/kg) IM, diariamente. Niños 20-40mg/dia. Adversos: en un 10-20% ototoxico y nefrotoxico. Parestesias, eosinofilia, erupciones y fiebre farmacológica.
41. RIFABUTINA Derivado semisintético de la Rifamicina. Similar a la rifampicina y resulta eficaz cuando hay resistencia a esta. Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN en E. coli y Bacillussubtilis Utilizada en VIH por menos interacción con los inhibidores de proteasas.
42. Dosis: 300mg por VO, se absorbe facilmente. Lento metabolismo hepático y excresion renal, T1/2 45h (T1/2 R 3-5h) No ajuste de dosis. Adversos: Dosisdependientes (>300mg). TGI, erupciones, cefalalgia, astenia, dolor precordial, mialgias e insomnio. Sindromeseudogripal. Aumenta la citocromoP450 pero mucho menos que la R.
43. RIFAPENTINA Ciclopentilrifamicina Similar a la R. Es lipófila, de acción mas prolongada. Dosis: 600mg 1-2/sem. T1/2 13h, 70% excreción hepatica. Grupo C en embarazo. Adversos igual que la R, Activa la CYP450 no tanto como la R pero mas que la rifabutina. Todas las cepas resistentes a la R lo son tambien a la rifapentina.
63. Conceptualización Caso nuevo (ó <4 sem) Cura (2 negativas) Recaída Fracaso (5to mes, se repite la del 4) Abandono (mas de 30) Transferido Fallecido Caso crónico Contacto.
64. Teoría de las subpoblaciones Al administrar un solo medicamente se seleccionan las cepas mutantes naturales resistentes para ese fármaco, que no volverá a ser
65.
66. Tratamiento En dos fases: Dos meses: varios estudios han demostrado su eficacia para acabar con la población activa con un tratamiento intensivo. Cuatro meses: para el resto de la población (intermitentes y lentos) que por sus características necesitan tiempo prolongado. Una sola dosis de H inhibe el crecimiento de los bacilos por 4 días Asociación de medicamentos H+R H+R+Z (Rifater, no disponible en Colombia) H+R+Z+E (en estudios)
70. Si no es posible incluir la pirazinamida en la primera fase
71.
72. Y si hay fracaso en el tratamiento? Y si hay multirresistencia al tratamiento? Nunca añadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado. Añadir, por lo menos, tres nuevos fármacos que el paciente nunca haya recibido. Incluir un aminoglucosido inyectable, una quinolona y una oral tipo Etionamida. Si antes no recibió pirazinamida o etambutol, incluirlas.
