Tratamiento de la tuberculosis

1. Reunión Técnica para Difusión de Documento Normativo:
“Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la
Persona Afectada por Tuberculosis”.
Lima, 4 - 6 de diciembre de 2013
Tratamiento de la tuberculosis

2. Manejo de la tuberculosis sensible

3. Tratamiento para TB sensible
FASE
INTENSIVA
FASE
MANTENIMIENTO
Bacilos
Extracelulares
Bacilos
Intracelulares

4. Tratamiento para TB sensible

5. NTS Nº 104 - MINSA/DGSP

6. Esquema para TB SENSIBLE
2 HREZ / 4 H3 R3
• Indicado en:
 TB pulmonar frotis positivo o negativo
 TB extrapulmonar
 Casos nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos
recuperados)
• No indicado en:
 Caso con factores de riesgo para TB resistente (indicación
de consultor para esquema con DSL)
 TB extrapulmonar con compromiso miliar, SNC y
osteoarticular

7. Dosificación medicamentos antiTB
Personas 15 años o más
NTS Nº 104 - MINSA/DGSP

8. Dosificación medicamentos antiTB
Personas menores de 15 años

9. Esquema para TB SENSIBLE
2 HREZ / 4 H3 R3
Medicamento
Dosis
diaria
3 veces por
semana
Primera Fase
(2 meses)
50 dosis
Segunda
Fase (4
meses)
54 dosis
Tratamiento
completo
Isoniacida 100 mg 3 tab 6 tab 150 tab 324 tab 474 tab
Rifampicina 300 mg 2 tab 2 tab 100 tab 108 tab 208 tab
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Paciente tipo 60kg
NTS Nº 104 - MINSA/DGSP

10. NTS Nº 104 - MINSA/DGSP

11. Esquema para TB SENSIBLE
Compromiso miliar, OA, SNC
2 HREZ / 10 H R
• Se extiende la segunda fase a 10 meses en casos de
TB extrapulmonar con compromiso miliar, osteoarticular,
SNC.
• En casos con compromiso meníngeo, pericarditis y
formas miliares se recomienda prednisona (o
equivalente) 1-1.5 mg/kg/d por 2 – 4 ss, seguidos por
disminución progresiva de 30% cada semana.

12. Esquema para TB SENSIBLE
Compromiso miliar, OA, SNC
2 HREZ / 10 H R
Medicamento Dosis diaria
Primera Fase
(2 meses)
50 dosis
Segunda Fase
(diaria)
(10 meses)
250 dosis
Tratamiento
completo
Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 750 tab 900 tab
Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 500 tab 600 tab
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab
150 tab
Paciente tipo 60kg

13. NTS Nº 104 - MINSA/DGSP

14. Esquema para TB - VIH
2 HREZ / 7 H R
• Pacientes VIH con TB P frotis positivo o negativo
• Pacientes VIH con TB extrapulmonar (excepto
compromiso miliar, SNC y osteoarticular).
• Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas
y abandonos recuperados)
NTS Nº 104 - MINSA/DGSP

15. Esquema para TB - VIH
2 HREZ / 7 H R
Medicamento
Dosis
diaria
Primera Fase
(2 meses)
50 dosis
Segunda Fase
(7 meses)
175 dosis
Tratamiento
completo
Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 525 tab 675 tab
Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 350 tab 450 tab
Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 150 tab
Paciente tipo 60kg

16. Administración en una sola toma
- Criterios farmacológicos:
Niveles sanguíneos simultáneos
Niveles óptimos de MIC
Efecto sobre diferentes poblaciones bacilares
Previene la aparición de resistencia
- Criterios operacionales:
Favorece supervisión del tratamiento.
Detección precoz de reacciones adversas a
medicamentos

17. Adherencia, intervalo de dosis
-Asegurar efecto bactericida y esterilizante
-Asegurar el cumplimiento de los objetivos del
tratamiento: curar y evitar recaídas
-Menor riesgo de generación de resistencia

18. Monitoreo de tratamiento
-Control médico inicial, 1ºm, 2ºm y al término.
-Baciloscopía mensual durante el tratamiento.
-Enviar a PS rápida toda baciloscopía (+)
durante la segunda fase y solicitar evaluación
por consultor.
-Baciloscopía y cultivo al término del tratamiento

19. Monitoreo de tratamiento
-Ante baciloscopía positiva 2º mes:
- Solicitar PS rápida
- Cultivo de esputo. Si es (+), repetir mensual
- Prolongar primera fase hasta resultado de
PS rápida.
- Evaluación por consultor

20. Tuberculosis resistente

21. Esquema
Primario
PS si
sospecha TB
MDR (FR)
Tratamiento
Inicial
Tratamiento
Inicial
Tratamiento
Estandarizado
MDR
Tratamiento
Individualizado
PS si
sospecha TB
MDR (FR o
Fracaso)
Tratamiento
Estan./Empírico
MDR
Norma
Técnica 2001
Norma
Técnica 2006
Estrategias para el diagnóstico de TB DR

22. Factores de riesgo para TB MDR
• Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL
• Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de TBMDR.
• Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un
esquema con DPL
• Recaída luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDR
confirmado o probable.
• Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros.
• Historia de tratamientos múltiples (más de dos episodios previos de TB).
• Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada.
• Contacto con persona que falleció por TB.
• Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros.
• Trabajadores y estudiantes de la salud

23. PS si
sospecha TB
MDR (FR)
Tratamiento
Inicial
Tratamiento
Individualizado
Tratamiento
Estan./Empírico
MDR
Norma Técnica
2006
PS Universal
Tratamiento
Individualizado
Esquema
Primario
Norma
Técnica 2013
Estrategias para el diagnóstico de TB DR

24. Principios para elaboración de esquemas
terapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis.
• La historia de tratamiento(s) previo(s).
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía.
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
• Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.

25. Principios para elaboración de esquemas
terapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis
• La historia de tratamiento(s) previo(s)
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
• Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.

26. PASO 1
Inicie cualquier agente de primera
línea al que sea susceptible el
aislado.
Añada una fluoroquinolona y un
medicamento inyectable basándose
en la susceptibilidad.
PASO 2
Añada medicamentos de segunda línea
hasta completar de 4 DSL a los cuales el
aislado es susceptible (preferentemente
los que no hayan sido usados para tratar
previamente al paciente).
PASO 3
Para TB XDR, si no se logran 4 DSL
en las categorías anteriores,
considere usar medicamentos de
tercera línea. Es posible recurrir a
Amx/clav para manejo de TB MDR.
Medicamentos de
primera línea
Pirazinamida
Etambutol
Fluoroquinolonas
Levofloxacina
Moxifloxacina
Agentes Inyectables
Kanamicina
Capreomicina
Amikacina
Use cualquiera
disponible
+ Uno de estos Uno de estos+
Medicamentos orales de segunda linea
Etionamida
Cicloserina
PAS
Elija uno mas de estos
Medicamentos de tercera línea
Clofazimina
Linezolid
Amoxicilina/
Clavulanico
Tioridazina
Imipenem
Claritromicina
Isoniacida en
altas dosis
Considere el uso de estos
Armando un esquema para TB MDR/XDR
DSL: drogas de segunda línea

27. Principios para elaboración de esquemas
terapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis
• La historia de tratamiento(s) previo(s)
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
• Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.

28. Clasificación de los medicamentos antiTB
Tabla 7, NTS 2013
Solo
indicado
para TB
XDR

29. Principios para elaboración de esquemas
terapéuticos
• Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis
• La historia de tratamiento(s) previo(s)
• La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía
• El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
• Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
• Reacciones adversas a medicamentos.
• Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
• Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos.

30. Esquemas para TB resistente

31. Manejo de TB Resistente
Esquema transitorio:
- Fracaso a esquema UNO sin PS.
- Multitratado (al menos el 3º episodio).
- Recaída temprana sin PS.
Es indicado por el médico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.
Esquemas de
tratamiento para
TB resistente:
Estandarizado
6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16 Lfx-E-Z-Eto-Cs

32. Manejo de TB Resistente
Esquemas de
tratamiento para
TB resistente:
Empírico
Esquema transitorio:
- TB resistente según PS rápida o PS
convencional de 1º línea.
- Cualquier TB con PS considerada no
vigente.
- Contactos con casos resistente que no
cuenten con PS.
Es indicado por médico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.

33. Esquemas empíricos para TB resistente
basados en PS rápida a H y R
Tabla 9, NTS 2013

36. Manejo de TB Resistente
Es la mejor opción de tratamiento
para la TB resistente dado que se
basa en los resultados de la PS a
drogas de 1° y 2° línea y el historial
de tratamiento.
Elaborado por médico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.
Esquemas de
tratamiento para
TB resistente:
Individualizado

37. Esquema Individualizado
TB mono o polirresistente
Tabla 10,
NTS 2013

38. - Incluir al menos 4 DSL a los que sea sensibles o que nunca recibió:
Siempre incluir una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea.
- Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clínico.
- Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible.
- La historia de exposición a medicamentos antiTB y perfil de
contactos.
- Los resultados de las PS a medicamentos de 1º y 2º línea
disponibles.
- Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en TB XDR en
los que no se puede elaborar un régimen efectivo con
medicamentos de los grupos 1 al 4.
Esquema Individualizado
TB MDR o XDR

39. Duración del tratamiento
- La duración total del tratamiento para TB resistente en
guiada por la conversión de los cultivos
- TB mono y polirresistente: entre 9 y 18 meses
- TB MDR: no menor de 18 meses
- TB XDR: no menor de 24 meses
- Prolongación del tratamiento >24 meses deberá ser
autorizada por el CRER/CER-DISA.

40. Duración del inyectable
• Inyectable diario hasta la conversión bacteriológica
• Luego, de forma interdiaria hasta obtener 4 cultivos
negativos consecutivos (en total)
• Se recomienda un máximo de 6 a 8 meses
• En paciente TB XDR la duración de los carbapenems e
inyectables de 2º línea dependerá de la respuesta al
tratamiento.

41. Administración del tratamiento
• Los medicamentos de 1º y 2º línea deben administrarse en
una sola toma diaria.
• Etionamida, cicloserina y PAS pueden administrarse de
manera fraccionada (2 tomas) para mejorar la tolerancia.
• Medicamentos del 5º grupo como imipenem y amx/clv se
fraccionan por su farmacocinética.
• Suplemento de 50mg piridoxina (B6) por cada 250mg de
cicloserina
• PAS: bebidas o alimentos ácidos. Mantener refrigerado.
• El EESS debe garantizar recuperar al paciente dentro de las
24 horas siguientes a una toma perdida.

42. - Hasta se disponga de mejor evidencia, deben
usarse los mismos principios que los utilizados
para diseñar los esquemas para MDR, basado en
el patrón de sensibilidad.
- Los esquemas para TB XDR serán elaborados
por el médico tratante de las UNETs y revisados
por el CNER.
Manejo de TB XDR

43. Manejo programático de TB XDR
con medicamentos del 5º grupo
- Identificación precoz. Seguimiento de resultados de PS
convencional. Coordinación EESS-CRER-UNET hospitalario
(CENEX)-Unidad Técnica ESN PCT.
- Referencia al UNET hospitalario para evaluación. Valorar
riesgo vs beneficio.
- Consentimiento informado
- Hospitalización UNET hospitalario
- Exámenes auxiliares iniciales
- Consentimiento informado
- Elaboración de receta única estandarizada (RUE)

44. Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones
Imipenem/
Cilastatina
30 mg/Kg/día dividido
c/12h
IV 12 meses
Ideal Vía
venosa central
Amoxicilina/
Ácido Clavulánico
1000 mg c/12h VO
Todo el
esquema
Linezolid 600 mg/día VO
Todo el
esquema
Suspender en
Intolerancia
Tioridazina 300-800 mg/día VO
Todo el
esquema
Inicio progresivo
Inyectable
Segunda línea
15 mg/kg/d IV 12 meses
Ideal Vía
venosa central
Moxifloxacino 400 mg/día VO
Todo el
esquema
800 mg en >60
kg
NÚCLEO BÁSICO DEL ESQUEMA TB XDR

45. Manejo programático de TB XDR
con medicamentos del 5º grupo
- Manejo hospitalario por al menos 2 meses.
• Aislamiento
• Colocación de catéter de larga duración
• Monitoreo de reacciones adversas
- Recibir los medicamentos parenterales por catéteres
subcutáneos de larga duración.
- Se requiere personal de enfermería capacitado.
- Al alta hospitalaria, la continuación del tratamiento será en
instituciones o domicilios acondicionados con medidas de
control de infecciones.

46. Catéter venoso central tunelizado de larga duración
Tipo Port

47. Agujas tipo Gripper o Huber

48. Manejo quirúrgico
La cirugía está indicada en:
- Caso documentado con un complejo perfil de
resistencia (TB MDR/XDR) y con lesiones extirpables.
- En pacientes con TB resistente con criterios o riesgo de
fracaso (cirugía de rescate).
- En pacientes con complicaciones o secuelas de la
tuberculosis.