Este documento presenta información sobre el tratamiento de la tuberculosis (TB), incluyendo: 1) diferentes clasificaciones de casos de TB según el patrón de resistencia a medicamentos, 2) esquemas de tratamiento recomendados para cada clasificación, 3) grupos de medicamentos de primera y segunda línea utilizados para tratar casos resistentes. El objetivo es capacitar sobre los documentos normativos y herramientas vigentes para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la TB en Ecuador.

1. CURSO –TALLER DE CAPACITACION DE LOS DOCUMENTOS NORMATIVOS Y
HERRAMIENTAS VIGENTES PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO,TRATAMIENTO Y
CONTROL DE LA TB EN EL ECUADOR.
TRATAMIENTO CON DROGAS DE SEGUNDA LINEATRATAMIENTO CON DROGAS DE SEGUNDA LINEA
SUBSECRETARÍA DE VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA
Equipo Capacitador
Estrategia Nacional de Prevención y control de la
Tuberculosis

2. 2
Roberto
Koch
y
su lucha
contra
la tuberculosis
1890

3. 3
19461946
Resistencia demostrada a solo un medicamento
antituberculosis de primera línea (DPL).
CLASIFICACIÓN DE CASO BASADO EN LA RESISTENCIA A
MEDICAMENTOS (CONDICIÓN DE INGRESO)

4. 4
Resistencia demostrada a más de una DPL
antituberculosis (que no sea isoniacida (H) y
rifampicina (R) a la vez.
CLASIFICACIÓN DE CASO BASADO EN LA RESISTENCIA A
MEDICAMENTOS (CONDICIÓN DE INGRESO)

5. 5
Resistencia demostrada simultánea a H y R
Resistencia a rifampicina (RR).
Resistencia demostrada a R
CLASIFICACIÓN DE CASO BASADO EN LA RESISTENCIA A
MEDICAMENTOS (CONDICIÓN DE INGRESO)

6. 6
Caso con MDR y además resistencia a cualquier
fluoroquinolona de última generación y al menos a uno
de los tres medicamentos inyectables de segunda línea
(capreomicina, kanamicina o amikacina).
CLASIFICACIÓN DE CASO BASADO EN LA RESISTENCIA A
MEDICAMENTOS (CONDICIÓN DE INGRESO)

7. 7

8. 8
GROUP A
Fluoroquinolones
Levofloxacin
Moxifloxacin
Gatifloxacin
GROUP B
Second-line
injectable agents
Amikacin
Capreomycin
Kanamycin
(Streptomycin)
GROUP C
Other Core
Second-line
Agents
Ethionamide / Prothionamide
Cycloserine / Terizidone
Linezolid
Clofazimine
GROUP D
Add-on agents
(not core MDR-TB
regimen
components)
D1
Pyrazinamide
Ethambutol
High-dose isoniazid
D2
Bedaquiline
Delamanid
D3
p-aminosalicylic acid
Imipenem-Cilastatin
Meropenem
Amoxicillin-Clavulanate
(Thioacetazone)

9. 9
Tratamiento de la TB según Patrón ResistenciasTratamiento de la TB según Patrón Resistencias
1. Susceptible a todos los Fármacos. Tratamiento Inicial1. Susceptible a todos los Fármacos. Tratamiento Inicial
2. Mono o Poly-Resistencia2. Mono o Poly-Resistencia IsoniacidaIsoniacida (% SM), con(% SM), con
susceptibilidad RIFsusceptibilidad RIF
3. Mono o Poly-Resistencia a Rifampicina, con suscept.3. Mono o Poly-Resistencia a Rifampicina, con suscept.
INHINH
4. TB Multi-drogo-resistente (H+R mínimo), pero sin4. TB Multi-drogo-resistente (H+R mínimo), pero sin
Resistencia a FSLResistencia a FSL
5. TB Extensamente –drogo-resistente (H+R+Fq+DISL5. TB Extensamente –drogo-resistente (H+R+Fq+DISL
mínimo)mínimo)

10. 10
ALTA PROBABILIDAD DE RESISTENCIA¡
• SI BK AL 2DO MES DE TTO. ES POSITIVO
(continuar con HRZE en espera de resultados)
PCR EN TIEMPO REAL
• PCR EN TIEMPO REAL DETECTA MTB SENSIBLE A
RIFAMPICINA CONTINUAR CON LA PRIMERA FASE (HRZE) HASTA OBTENER
SENSIBILIDAD A LA ISONIACIDA (GRIESS O PROPORCIONES).
• PCR EN TIEMPO REAL DETECTA MTB RESISTENTE A
RIFAMPICINA :TRATAMIENTO ESTANDARIZADO SEGUNDA LINEA.

11. 11
EN RECAIDAS; PERDIDO EN SEGUIMIENTO
RECUPERADO; FRACASOS CON PCR EN TIEMPO
REAL SENSIBLE A RIFAMPICINA
9 HRZE
RESISTENTES A ISONIACIDA
9 RZE
GRIESS -
GENOTYPE

12. 12
• 50% RESISTENTES A H SON RESISTENTES A
ESTREPTOMICINA Y UN 15-20% RESISTENTES
A ETHIONAMIDA (RESISTENCIA CRUZADA).
• 95-98% RESISTENTES A RIFAMPICINA SON
RESISTENTES A LA ISONIACIDA.
CONFIABILIDAD A ALTAS CONCENTRACIONES

13. 13
Patrón de
resistencia
Esquema sugerido
Duración
mínima
(meses)
Observaciones
H (± S) RZE (±)FQ 9 Usar FQ en lesiones pulmonares
extensas o crónicas.
H y E (± S) RZ y FQ 9-12 Usar inyectable de segunda línea los 3
primeros meses.
H, E, Z, (± S) 2-3 Cm R FQ Eto/15-16 R FQ
Eto.
(± Z)
12 Usar inyectable de segunda línea los 6
primeros meses en lesiones
pulmonares extensas o crónicas.
Usar Z si no existe resistencia.
Si el cultivo es positivo después del
segundo mes, repetir PSD.
Z 2 R H E/ 7 H R 9
E 2 R H Z/ 4 H R 6
RR, HR
6 -8 Km* LFx, Eto, Cs (Z) (E)
H/ 10-12 LFx, Eto, Cs
(Z) (E) + H
16-20 Si se comprueba resistencia a H,
suspenderla y continuar esquema.
4-6Km*- Mfx*altas dosis-
Etho-H altas dosis Cfz-Z-E/5-
6Mfx-Cfz-Z-E
9 - 12
Tratamiento para casos de TB con monorresistencia y
polirresistencia
COMITÉ TÉCNICO ASESOR NACIONA DE TB

14. 14
Tabla 3. Tratamiento para casos de TB con
monorresistencia y polirresistencia
Se recomienda iniciar estos esquemas hasta que las PSD de primera y
segunda línea confirmen o no sensibilidad a las drogas, y modificar el
esquema según la resistencia actualizada. √/R
Se recomienda realizar PCR en tiempo real en caso de presentar cultivo
positivo, si hay resistencia a R se debe iniciar esquema para TB-MDR + H.
si se comprueba resistencia a H suspenderla y continuar esquema.

15. 15
1. Susceptible a todos los Fármacos. Tratamiento Inicial1. Susceptible a todos los Fármacos. Tratamiento Inicial
2. Mono o Poly-Resistencia Isoniacida (% SM), con2. Mono o Poly-Resistencia Isoniacida (% SM), con
susceptibilidad RIFsusceptibilidad RIF
3. Mono o Poly-Resistencia a3. Mono o Poly-Resistencia a Rifampicina,Rifampicina, con suscept.con suscept.
INHINH
4. TB Multi-drogo-resistente (H+R mínimo), pero sin4. TB Multi-drogo-resistente (H+R mínimo), pero sin
Resistencia a FSLResistencia a FSL
5. TB Extensamente –drogo-resistente (H+R+Fq+DISL5. TB Extensamente –drogo-resistente (H+R+Fq+DISL
mínimo)mínimo)
TratamientoTratamiento de la TB según Patrónde la TB según Patrón ResistenciasResistencias

16. 16
12.3.2 Esquemas para casos con riesgo o
evidencia de tener TBR: recaida, perdida
en el seguimiento o fracasos con PCR en
tiempo real resistente a rifampicina
Utilizar fármacos del grupo A (FQ),B (INYECTABLES) y C
(SEGUNDA LINEA CS, ETHO) y dentro del grupo C fármacos
LNZ, CFZ , utilizar para casos especiales.

17. 17
1. Susceptible a todos los Fármacos. Tratamiento Inicial1. Susceptible a todos los Fármacos. Tratamiento Inicial
2. Mono o Poly-Resistencia Isoniacida (% SM), con2. Mono o Poly-Resistencia Isoniacida (% SM), con
susceptibilidad RIFsusceptibilidad RIF
3. Mono o Poly-Resistencia a Rifampicina, con suscept.3. Mono o Poly-Resistencia a Rifampicina, con suscept.
INHINH
4. TB Multi-drogo-resistente (H+R mínimo), pero sin4. TB Multi-drogo-resistente (H+R mínimo), pero sin
Resistencia a FSLResistencia a FSL
5. TB Extensamente –drogo-resistente (H+R+Fq+DISL5. TB Extensamente –drogo-resistente (H+R+Fq+DISL
mínimo)mínimo)
TratamientoTratamiento de la TB según Patrónde la TB según Patrón ResistenciasResistencias

18. 18
GROUP A
Fluoroquinolones
Levofloxacin
Moxifloxacin
Gatifloxacin
GROUP B
Second-line injectable
agents
Amikacin
Capreomycin
Kanamycin
(Streptomycin)
GROUP C
Other Core Second-line
Agents
Ethionamide / Prothionamide
Cycloserine / Terizidone
Linezolid
Clofazimine
GROUP D
Add-on agents
(not core MDR-TB regimen
components)
D1
Pyrazinamide
Ethambutol
High-dose isoniazid
D2
Bedaquiline
Delamanid
D3
p-aminosalicylic acid
Imipenem-Cilastatin
Meropenem
Amoxicillin-Clavulanate
(Thioacetazone)

19. 19
La localización de la enfermedad (pulmonar o
extrapulmonar) no es decisoria del esquema de
tratamiento, sino el antecedente y el tiempo del
tratamiento.

20. 20
TRATAMIENTO PARA CASOS DE TB CON RESISTENCIA
A MEDICAMENTOS MDR (HR)
Se recomienda el esquema
6-8 Cm o Km Lfx Eto Cs (Z) (E) / 12-16 Lfx Eto Cs (Z) (E)
en:
* Todo afectado con TB MDR confirmada.
•Afectados con alta sospecha de TB MDR (fracasos, tratamiento después
de pérdida en el seguimiento, contactos de TB MDR), dependiendo de la
condición clínica del afectado. Antes de iniciar el tratamiento deben
enviarse las muestras para PCR, GRIESS, cultivo y PSD.
•* Afectados que presenten resistencia a R (comprobado con PCR en
tiempo real recomendado por la OMS, nitrato-reductasa o método de
proporciones) y que tengan antecedentes de tratamiento anti TB previo.

21. 21
TRATAMIENTO PARA CASOS DE TB CON
RESISTENCIA A MEDICAMENTOS
Se recomienda que el tratamiento para la TB MDR y XDR se realice en dos
fases:
•En la primera se administrará un inyectable de segunda línea y fármacos orales
156 dosis (6 meses). El inyectable se administrará hasta no menos de 4 meses
después de la primera negativización del cultivo.
•En la segunda fase, se administrarán los fármacos orales, hasta completar al
menos 12 meses después de la fase intensiva y que reúna criterios de curación.
Se recomienda que la segunda fase sea administrada en forma ambulatoria, por
6 días a la semana. Para el cálculo de solicitud de los medicamentos, se tomará
en cuenta 26 tomas por mes.
Se recomienda que la hospitalización del afectado se realice en el
establecimiento donde cuente con la capacidad para el manejo de casos MDR. Y
con todas las medidas de Control de Infecciones de Tuberculosis.

22. 22
Aproximación al Tratamiento IdealAproximación al Tratamiento Ideal
CLASIFICACIONCLASIFICACION MDR-TBMDR-TB
1.1. Casos MDR-TB Iniciales.Casos MDR-TB Iniciales.
- Nunca (<1 mes) han recibido drogas Anti-TB- Nunca (<1 mes) han recibido drogas Anti-TB
2. Casos que han recibido sólo2. Casos que han recibido sólo DPL,DPL, o cono con
probadaprobada Sensibilidad a FQs y DISLsSensibilidad a FQs y DISLs
3. Casos que han recibido DPL y DSL, o con3. Casos que han recibido DPL y DSL, o con
probada Resistencia a FQs y DISLsprobada Resistencia a FQs y DISLs

23. 23
12.3.3 Esquema de tratamientos acortados de TB R en
pacientes que utilizaron drogas de primera línea nunca drogas
de segunda línea y sensibles a Quinolonas e Inyectables.
4km-Mfx-Eto-H altas dosis Cfz-Z-E / 5 Mfx-Cfz-Z-E
NECESARIO CONTAR CON PSD PRUEBAS
RAPIDAS PRIMERA Y SEGUNDA LINEA
NECESARIO CONTAR CON PSD PRUEBAS
RAPIDAS PRIMERA Y SEGUNDA LINEA

24. 24
1. Susceptible a todos los Fármacos. Tratamiento Inicial1. Susceptible a todos los Fármacos. Tratamiento Inicial
2. Mono o Poly-Resistencia Isoniacida (% SM), con2. Mono o Poly-Resistencia Isoniacida (% SM), con
susceptibilidad RIFsusceptibilidad RIF
3. Mono o Poly-Resistencia a Rifampicina, con suscept.3. Mono o Poly-Resistencia a Rifampicina, con suscept.
INHINH
4. TB Multi-drogo-resistente (H+R mínimo), pero sin4. TB Multi-drogo-resistente (H+R mínimo), pero sin
Resistencia a FSLResistencia a FSL
5. TB Extensamente –drogo-resistente (H+R+Fq+DISL5. TB Extensamente –drogo-resistente (H+R+Fq+DISL
mínimo)mínimo)
TratamientoTratamiento de la TB según Patrónde la TB según Patrón ResistenciasResistencias

25. 25
QUE DEFINE UNA TB XDR?
• Cualquiera de las quinolonas van a definir un XDR.
• 50% de los resistentes a OFX son SENSIBLES a LFX
• Y algunos resistentes a LFX son SENSIBLES a la MFX en altas
concentraciones.
OSEA QUE EL VERDADERO XDR SERIA EL RESISTENTE A
MFX EN ALTAS CONCENTRACIONES
GENOTYPE: 98.2% ESPECIFICIDAD FQ EN
ESPUTO DIRECTO

26. 26
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB-MDR Y
XDR
Se recomienda utilizar tratamiento individualizado para afectados que ya
estuvieron expuestos a medicamentos de segunda línea y fracasaron,
recayeron u ocurrió pérdida en el seguimiento durante el tratamiento
inicial
Este se diseñará con base en fármacos no utilizados del Grupo A,B, C y
D , así como por resultados de PSD, por lo que el esquema puede ser
variable y únicamente deberá ser prescrito por el comité técnico de TB.

27. 27
GROUP A
Fluoroquinolones
Levofloxacin
Moxifloxacin
Gatifloxacin
GROUP B
Second-line injectable
agents
Amikacin
Capreomycin
Kanamycin
(Streptomycin)
GROUP C
Other Core Second-line
Agents
Ethionamide / Prothionamide
Cycloserine / Terizidone
Linezolid
Clofazimine
GROUP D
Add-on agents
(not core MDR-TB regimen
components)
D1
Pyrazinamide
Ethambutol
High-dose isoniazid
D2
Bedaquiline
Delamanid
D3
p-aminosalicylic acid
Imipenem-Cilastatin
Meropenem
Amoxicillin-Clavulanate
(Thioacetazone)

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Afectados que utilizaron drogas de segunda línea y tienen
resistencia probada a las quinolonas o fracaso al esquema
acortado o estandarizado TB MDR utilizar el esquema que
incluyan drogas del grupo C (LZD, CFZ) y D (H altas dosis,
Bd,.Dm, Mpm, Amx-Clv ).
Esquemas que deberán ser propuestos por Comité
Técnico Asesor Zonal y autorizados por el Comité
Técnico Asesor Nacional de tuberculosis.

29. GRACIAS…!!
!
Preguntas…
??