1. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA
TUBERCULOSIS

2. • 2 billones estan infectados con M. tb
• 12 millones coinfectados TB/VIH
• 2 millones mueren / año
• ~ 400,000 casos TBMDR / año
• La TB XDR ha sido reportada en 46 paises
• En algunos lugares casi el 20 % de casos
TBC: EPIDEMIA nuevos de TB son MDR y hasta el 10 % XDR
MUNDIAL

3. TASA DE NOTIFICACION DE TUBERCULOSIS POR PAIS. 2006
> 100
por cada
100 000
hab.

4. TBC: Epidemiología
 Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%.
 Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% del total
de casos.
Relación TBC- VIH:
 Aumento reportes en jóvenes.
 Aumento de Primoinfección.
 Aumento resistencia multidrogas.
 VIH es el mayor factor de riesgo para reactivación de infección latente
(7- 10%/ año).

6. TOTAL DE CASOS DE TUBERCULOSIS
2,500
AREQUIPA 1991-2008
1,945
2,000 1,767
1,718
1,575
1,572
1,508 1,435
1,500 1,432
1,252
1,156 1,052
1,071 1,0201,029
948 969 922 905
1,000
500
0
91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007
Fuente: Estrategia Sanitaria Regional de Tuberculosis. DISA

7. Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)
• Bacteria intracelular
• Aerobio estricto.
• Tinción: Ziehl-Nielsen
• Acido-alcohol resistente.
• Cultivo Lowenstein
• Crecimiento lento
• Resistente al frío, congelación y
desecación.
• Sensible al calor, luz solar y radiación UV.

8. PROGRESION
PRIMARIA
TBC
MILIAR
PRIMOINFECCION COMPLEJO
PRIMARIO
CURACIÓN
CON BACILOS
DURMIENTES
TBC
TBC EXTRA
EXTRA
PULMONAR
TBC PULMONAR POR PULMONAR
REACTIVACIÓN
ENDÓGENA

11. TRATAMIENTO DE TBC
• Principios Básicos:
 Asociación de drogas:
Monoterapia produce resistencia.
 Fármacos usados en dosis apropiadas.
 Fármacos deben ser tomados regularmente.
 Tratamiento prolongado.

12. FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
– De primera línea:

14. FÁRMACOS 2ª LÍNEA:
Capreomicina.
Kanamicina.
Etionamida.
Ácido- Aminosalicílico.
Cicloserina.
Quinolonas
Macrólidos

15. CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS
• Grupo 1 : fármacos orales de 1º línea
• Grupo 2 : inyectables (aminoglucósidos)
• Grupo 3 : fluoroquinolonas (moxifloxacino, etc)
• Grupo 4 : etionamida , cicloserina , PAS
• Grupo 5 : Otros ( Amx/Clv , claritromicina , thioridazina ,
linezolid, Imipenem/cilastatina, meropenem, INH a
altas dosis , thioacetazona

21. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Esquema Uno:
2 HREZ / 4 H2R2
NUCLEO BASICO: INH + RIF

24. ESQUEMA 1 - Recomendaciones
• Garantizar el cumplimiento total de las dosis
• No se recomienda prolongar ni 1º ni 2º fase cuando no se
dispone de Prueba de Sensibilidad (PS).
• En pacientes pansensibles ( PS rápida o convencional ) y sin
factores de riesgo para TB MDR es posible prolongar 2º fase
del esquema 1.

25. ESQUEMA 1 - Indicaciones
• Paciente NUNCA TRATADO.
• Paciente con PS vigente (< 3 meses) que indique
PANSENSIBLE.
• En todo paciente ANTES TRATADO ( recaída por
primera vez, abandono recuperado por primera
vez ). PS antes de iniciar tto.

26. Prolongación de 2º fase Esquema 1
• Enfermedad pulmonar extensa
• Cavidad pulmonar > 4 cm
• Persistencia de BK positiva al final de 1 fase y con
evolución clínico-radiológica favorable ( cultivo
positivo )
• La 2º fase durara 7 meses con H y R bisemanal.

27. Conducta en pacientes antes tratados sin
PS inicial ( 1º vez )
• Aplicar cuestionario de factores de riesgo
• Solicitar cultivo y PS (rápida y/o convencional)
• Esquema 1, hasta tener PS.
• Esquema Estandarizado: si hay recaída precoz,
hasta tener PS.

28. Conducta en pacientes Multitratados sin
PS ( 3º episodio )
• Cultivo y PS ( rápida y/o convencional )
• Esquema 1 : ultimo episodio > 2 años
• Esquema Estandarizado : último episodio < 2 años
• Hasta tener PS.

29. DEFINICIONES
• TB MDR : resistencia a INH y RIF con o sin
resistencia a otras drogas.
• TB XDR : resistencia a INH y RIF mas una
fluorquinolona y un inyectable (grupo 2 ).

30. TBC - MDR
• El tto se aplicará en DISA/DIRESA.
• Mejor opción: RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
basado en la PS del paciente.
• Si no hay PS al momento de iniciar tto:
RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO
RETRATAMIENTO EMPIRICO
• Hasta tener las PS.

31. Esquemas de
retratamiento
Estandarizado Empirico Individualizado

33. 1. RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO
 Esquema transitorio, hasta tener PS.
 Requisito: cultivo +, PS en proceso
 Indicado por Consultor Intermedio y
presentado al CERI de DISA.
 Drogas :
K + (Ciprof o Levofx ) + Z + E + Eto + Cs

34. RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO
 Indicado en:
Fracaso al Esquema 1 , TB activa y 2 ttos previos
completos , sospecha de TB MDR.
 Duración : hasta tener PS , 18 a 24 meses según el
caso.

35. 2. RETRATAMIENTO EMPIRICO
• Esquema transitorio basado en antecedentes:
contactos, drogas antes utilizadas, PS rápidas.
• Indicado por Consultor Intermedio y presentado
al CERI

36. RETRATAMIENTO EMPIRICO
• Indicado en :
Paciente nuevo o antes tratado que es contacto
intradomiciliario de caso TB MDR , PS rapidas con resistencia
a H y R.
• Duración : hasta contar con PS . Si no hay PS hasta 18 - 24
meses (casos similares a esquema individualizado).

37. 3. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
Indicaciones
• Pacientes con PS a drogas de 1º y 2º línea ( no mayor
de 6 meses )
• Elaborar un esquema siguiendo un orden :
-Núcleo básico: fluorquinolona + inyectable
-Droga de 2º línea oral (al menos una)
-Drogas orales de 1º línea sensibles: E, Z
• Agregar 2 o mas drogas de 2º línea

38. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
 Debe contener por lo menos 3 drogas
efectivas (2 bactericidas )
 Núcleo básico : fluorquinolona + inyectable
 Usar drogas - grupo 5 si hay resistencia
extensa.
 No usar 2 fluorquinolonas o 2 inyectables
simultáneamente.

39. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
 Duración 18 meses: en lesión pulmonar mínima, no
cavitada, no tto previo, no comorbilidad, tto regular,
resistencia solo a H y R, negativización al cultivo en los
primeros 6 meses.
 Duración 19 a 24 meses : resto de pacientes
 Duración > 24 meses : aprobación CERI y CERN
 Duración postcirugía: CERN decide duración

40. FRACASO AL RETRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO
 2 cultivos (+) consecutivos a partir del 6º mes de tto
regular o reaparición de 2 cultivos positivos a partir
del 6º mes.
 Cultivo positivo : ≥10 colonias

41. FRACASO AL RETRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO
 Solicitar 2 nuevas PS
 De no haber otro esquema posible ( al menos 3 drogas
sensibles) mantener el tto hasta 18 meses.
 Con la PS el Consultor evaluara un nuevo esquema si es
posible.
 De no ser posible un nuevo esquema se debe dar de alta por
fracaso.

42. TB XDR : factores de riesgo
• Fracaso de un régimen antiTBC que contenga
drogas de segunda línea , incluyendo un
inyectable y una fluorquinolona
• Contacto cercano con un individuo con TB XDR
confirmado o un individuo en el cual el
tratamiento con drogas de segunda línea esta
fracasando o ha fracasado

43. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE TB XDR
 Diagnóstico exclusivo mediante PS
 Es imprescindible la PS
 Incluir un quinolona de ultima generación
(Moxifloxacino).
 Incluir un inyectable

44. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE TB XDR
 El tto inicial en hospitalización.
 Duración del tto : 24 meses
 Manejo por neumólogo experto
 Valorar cirugía
 Drogas aprobadas por la UT y CERN