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- 1. Tuberculosis Manuel Santiago Díaz Vallejo
- 2. • Mundialmente es la 13° causa de muerte y la enfermedad infecciosa con más mortalidad por detrás de COVID-19 • 10 millones de personas con TB en 2019 y el 8,2 % tenía VIH. • En Colombia, en 2020 hubo 11.390 casos, de los que 10.632 fueron nuevos. El 12,8 % tenía coinfección con VIH. • Forma pulmonar en el 82,3% de los casos y en el 17,7 % en la forma extrapulmonar, siendo las más frecuentes la tuberculosis pleural, meníngea, ganglionar y peritoneal Epidemiología
- 3. Tasa de incidencia de 20.88 por 100.000 habitantes Epidemiología • Desnutrición 15.1%, VIH 12.8%, Diabetes 8.8%, EPOC 6.9%, Enfermedad renal 3.3% • 7% personas privadas de la libertad, 3.9% indígenas, 3.3% afrocolombianos, 3.1% habitante de calle, 2.1% trabajadores de la salud • Tasa de mortalidad de 1.31 por 100.000 habitantes en 2020 • Reemergencia con VIH
- 4. Factores de riesgo • VIH • Inmunosupresión (TNF-α) • Sustancias psicoactivas • Desnutrición • Hombres • Nexo epidemiológico • Hacinamiento • Bajo nivel socioeconómico • M. tuberculosis • M. bovis • M. caprae • M. africanum • M. microti • M. pinipedii • M. origys • M. canetti Mycobacterium
- 5. • Bacilo ácido alcohol resistente (no sirve el gram) Tinción de Ziehl Neelsen • Transmisión por gotas y microgotas respiratorias • Factores de virulencia Ácidos micólicos, lipoarabinomanano • Crecimiento muy lento (20 horas) Mycobacterium tuberculosis
- 6. Contacto • Tiempo • Lugar (hacinamiento) • Aerosolización (microgotas) Fisiopatología 1. Exposición Paciente fuente • Grado de tuberculosis • Bacilífero (TB pulmonar activa o laringea) • Virulencia del bacilo • Número de bacilos por microgota
- 7. Fisiopatología 2. Infección • Entrada del bacilo a la vía aérea • Barreras de inmunidad innata (Eliminación) • Inhibición de la fagocitosis probablemente debido al Lipoarabinomanano y el gen ESX-1 • Crecimiento bacteriano e inflamación (IFN-γ y TNF-α) • 95% elimina la infección • 5% infección primaria progresiva o latente
- 8. Fisiopatología 3. Infección primaria • Enfermedad en paciente no expuesto previamente • Suele ser asintomática o presentar síntomas inespecíficos • Suele resolver en tuberculosis latente (Formación de granuloma) • ¿Importancia de linfocitos T CD4+?
- 9. Fisiopatología 3. Infección primaria progresiva • No formación adecuada de granuloma y posterior licuefacción • Destrucción del parénquima • Invasión de las vías respiratorias • Más común en inmunosuprimidos (VIH) y niños
- 10. Fisiopatología 4. Reactivación • Por reactivación de un foco de Ghon o por reinfección • Afección de los lóbulos superiores (cavitaciones sin compromiso ganglionar) (Zonas de west) • Compromiso pulmonar pero puede haber diseminación
- 11. Factores de riesgo reactivación • VIH • ERC en diálisis • Inhibidor TNF-α • Corticoides o inmunosupresores • Linfoma • Diabetes mellitus • Tabaquismo • Inmunosenecencia por edad Afección extrapulmonar • Principalmente Linfadenitis (escrófula) y pleuritis (empiema) • Piuria estéril ácida • Salpingitis o epididimitis • Enfermedad de Pott • Meningitis o tuberculoma en inmunosuprimidos • Pericarditis constrictiva
- 12. Tuberculosis miliar • Diseminación hematógena • Afección pulmonar y sistémica • Hígado y bazo
- 14. Tuberculosis primaria • Signos de infección pulmonar • Fiebre leve • Síndrome consolidativo • Dolor pleurítico Tuberculosis secundaria • Síntomas B (Fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso) • Sintomático respiratorio (Tos productiva > 15 días)
- 15. • Hemoptisis por tuberculosis endobronquial • Neumotórax • Bronquiectasias • Destrucción pulmonar extensa o incluso total • Shock séptico • Malignidad • Tromboembolismo venoso • Aspergilosis pulmonar Complicaciones Diagnósticos diferenciales • Infección por micobacterias no tuberculosas • Infección fúngica • Sarcoidosis • Absceso pulmonar • Embolismo séptico • Cáncer pulmonar • Linfoma
- 16. Diagnóstico Baciloscopia seriada Cultivo Lowenstein Jensen Pruebas moleculares (PCR) IGRA y PPD idealmente
- 17. Baciloscopias seriadas • Toma de esputo en 3 ocasiones • Separación por 8 – 24 horas • Criterios de Murray 5 – 10 cc > 25 leucocitos < 10 células epiteliales • Más de 104 UFC
- 18. Cultivo • Lowenstein Jensen • Middlebrook • Permite identificar micobacterias no tuberculosas si se realizan pruebas complementarias como MALDI- TOF • Posibilidad de hacer pruebas de susceptibilidad a la rifampicina y a la isoniazida
- 19. Pruebas moleculares • Xpert (PCR) Útil en el diagnóstico de resistencia a la rifampicina • MTBDR (detección resistencia a la isoniazida) • Secuenciación completa del genoma (Ideal) Además de identificar la micobacteria, identifica todas las resistencias que presente • LABM
- 22. Tratamiento • Objetivos Erradicar la enfermedad Prevenir la transmisión Prevenir el desarrollo de resistencia Fase intensiva 2 meses Fase continuación 4 meses Terapia guiada por dosis más que tiempo
- 24. Tratamiento
- 25. Tratamiento
- 26. Tratamiento Fase intensiva Fase continuación Detener si > 80% de la dosis y seguimiento negativo Continuar si > 80% de la dosis SIN seguimiento o < 80% dosis y < 3 meses de interrupción de terapia Reiniciar (desde intensivo) si < 80% de la dosis y > 3 meses de interrupción Continuar si < 14 días Reiniciar si > 14 días Realizar baciloscopia y cultivo al finalizar la fase intensiva (Idealmente sería hacer seguimiento mensual)
- 27. ¿Prolongación fase de continuación?
- 28. Hepatotoxicidad • Si bilirrubina total mayor a 2 mg/dl • Si ALT mayor a 3 veces el valor normal con sintomatología • Si ALT mayor a 5 veces el valor normal sin sintomatología • Reacciones dermatológicas severas • Necesidad de realizar una reintroducción escalonada o usar medicamentos de segunda línea como (Etambutol + Levofloxacina) mientras se decide el tratamiento Pirazinamida Isoniazida Rifampicina
- 32. Resistencia • Monoresistente → 1 antituberculoso de primera línea • Poliresistente → 2 antituberculosos primera línea (no rifampicina e isoniazida a la vez) • Multidrogoresistente → Rifampicina e isoniazida • Resistencia a la rifampicina • Extensamente resistentes → Rifampicina, isoniazida, quinolonas e inyectables • Totalmente resistentes → Todos los antituberculosos ¿Cuándo considerar que el paciente es resistente? • Falla terapéutica • Recaída • Exposición a pacientes con TBC confirmado • Contagio en zona endémica TBC resistente
- 33. Manejo monoresistencia • Isoniazida → Rifampicina + etambutol + pirazinamida + quinolona 9 meses (12 en VIH) • Pirazinamida → Rifampicina + isoniazida 9 meses • Rifampicina → TBC MDR • Segunda línea o etambutol → Se da manejo regular
- 34. Manejo poliresistencia • Isoniazida y Etambutol → Rifampicina, pirazinamida y quinolona 6 a 9 meses • Isoniazida y Pirazinamida → Rifampicina, etambutol y quinolona 9 - 12 meses • Isoniazida , Etambutol y Pirazinamida → Rifampicina, quinolona y dos agentes orales más 12 meses
- 35. Manejo MDR y XDRE • MDR → Idealmente esquemas con todo vía oral Convencional vs Acortado Considerar en paciente con TBC pulmonar sin comorbilidades y susceptibilidad demostrada ATS/ISDA vs OMS • XDRE → Poner 5 medicamentos susceptibles Fase intensiva por 6 meses Continuación por 15 a 24 meses sin inyectables ni bedaquilina. Posible nuevo esquema con Petromanid, linezolid y bedaquilina
- 37. Manejo VIH • Diagnostico concomitante → Manejo antituberculoso, terapia HAART a las 2 (CD4 < 50) u 8 semana (CD4 > 50 o compromiso de SNC) • Diagnóstico de VIH previo → Continuar esquema HAART Preferiblemente no usar rifampicina (preferir rifarbutina) En estos pacientes la definición de sintomático respiratorio ya no está condicionado al tiempo sino a los sintomas: tos, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna • Es el empeoramiento clínico y/o radiológico posterior al manejo antituberculoso • Reconstitución inmune en un paciente con TBC • Factores de riesgo: Inmunosupresión, carga bacilar elevada predisposición genética, reconstitución de recuento linfocitario Reacción paradójica
- 38. Tuberculosis Latente • 1/3 de la población mundial la padece • Principal riesgo de reactivación en los 2 primeros años – 14 % • Enfocar la búsqueda: - Riesgo de primoinfección: 1. Exposición reciente Cercana ( Más de 1 hora/ semana Todos se estudian) •Casual ( Menos 4 horas/semana Solo si cercanos positivos) 2. Trabajadores de la salud - Riesgo de Reactivación 1. Alto >5 % •Malignidad, VIH, trasplante y terapia biológica •Signos radiológicos de TBC latentes 2. Población propensa: vive en zona endémica, bajo peso, diabéticos, tabaquismo, habitantes de calle, uso de drogas IV
- 39. • Prueba hipersensibilidad tipo IV • Falsos positivos (BCG) • Requiere 8 semanas de incubación • Se prefiere en alto riesgo de reactivación • < 5 mm - Negativa • > 5 mm - Positiva en pacientes con VIH o patologías con tratamientos inmunosupresores, contacto cercano, alteración en RX • > 10 mm - Riesgo de reactivación, trabajadores de la salud, zona endémica PPD IGRA • Producción de IFN-y • No tiene reactividad cruzada • Se prefiere en bajo riesgo de reactivación o vacunado Tamizaje *Según esto en Colombia se debería usar más la PPD pero se usa IGRA * Ambas tienen mala sensibilidad y tienen poca utilidad en inmunosuprimidos
- 40. Tratamiento • No indicado en todos los pacientes • Descartar actividad de la TBC • Monitorizar función hepática • Interrupciones < 3 meses – se continua el manejo > 3 meses – se reinicia el manejo
- 41. Referencias • Boletín epidemiológico semanal – Instituto Nacional de Salud https://www.ins.gov.co/buscador- eventos/BoletinEpidemiologico/2021_Boletin_epidemiologico_semana_11.pdf • Latent tuberculosis infection Updated and consolidated guidelines for programmatic management https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260233/9789241550239-eng.pdf • Lineamientos del programa nacional de salud tuberculosis de Colombia 2020 www.minsalud.gov.co • Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis. An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice Guideline https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201909-1874ST • WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1211676/retrieve