2. DEFINICION
Conjunto de arteriopatías, que se observan
con desigual frecuencia en clínica, y que
tienen en común generar estenosis y
obstrucciones crónicas del sistema arterial
de los miembros, sobre todo inferiores

3. DELIMITACION DEL TEMA
 IMPORTANCIA
 EPIDEMIOLOGIA
 ANATOMIA
 ETIOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA
 CLASIFICACION TOPOGRAFICA
 CLINICA Y DIAGNOSTICO
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 TRATAMIENTO
 COMPLICACIONES
 PRONOSTICO

4. DEFINICIONES
 ARTERIOPATIA: disminución o ausencia de
flujo en órganos críticos o extremidades, por
enfermedad obliterante arterial
 OBSTRUCTIVA: por generar reducción o
cese del flujo sanguíneo
 CRONICA: por presentar un largo proceso
evolutivo.

5. IMPORTANCIA DEL TEMA
 Alta prevalencia en sociedades occidentales, con buen
nivel económico.
 Mortalidad y morbilidad elevadas
 Genera altos costos en servicios de salud
• 99% ateroesclerótica:
– manifestación tardía
– enfermedad panvascular
– importancia de factores de riesgo modificables
– diagnóstico y tratamiento precoz = aumento de la sobrevida

6. EPIDEMIOLOGÍA
• Distribución endémica en países
desarrollados.
• 12-36% de la población general de EEUU
con oclusión fémoro-poplítea.

7. ANATOMIA
• AORTA ABDOMINAL
– desde diafragma a L4:
bifurcación ilíaca
• RAMAS:
– T. celíaco
– art .mesentéricas
– art .genitales
– art renales :L1-L3
• R .Terminales: Art. Ilíacas
Primitivas.

8. ANATOMIA
• Irrigación arterial
de mmii:
– ART FEMORAL
Común
– EXISTEN PEQUEÑAS
RAMAS
EXTRAPELVICAS DE
LA HIPOGASTRICA

9. ARTERIAS MMII
• EN SUMA:
• ART FEMORAL:
SUPERFICIAL Y PROFUNDA
• ART POPLITEA:
• ART TIBIAL ANT
– ART PEDIA
• TRC TIBIOPERONEO:
– A.PERONEA
– A TIBIAL POST

11. CLASIFICACION
ETIOLOGICA
 ATEROSCLEROTICA (90%)
 OTRAS : - Tromboangeítis obliterante
- Arteritis de Takayasu
- Arteritis temporal (cel. gigantes)
- Enfermedad de Raynaud
- Malformaciones o hipoplasias
- Estenosantes

12. FSP
Y
ETIOPATOGENIA

13. ARTERIOSCLEROSIS
Término genérico que denota el endurecimiento y
pérdida de elasticidad de las paredes arteriales,
cuenta con tres patrones :
• ATEROSCLEROSIS, más frecuente e
importante.
• ESCLEROSIS CALCIFICADA DE LA MEDIA
DE MONCKBERG.
• ARTERIOLOSCLEROSIS.

14. ATEROSCLEROSIS
• Palabra que deriva del griego : sclerosis,
engrosamiento de la íntima arterial y athere, acumulación
de lípidos características de esta lesión.
• Es una de las principales causas de mortalidad y
morbilidad en el mundo Occidental .
• Enfermedad progresiva que comienza en la infancia y
tiene sus manifestaciones principales en la edad adulta
media y tardía.
• Actualmente se considera una enfermedad inflamatoria.
Aterogénesis → proceso multifactorial

15. ATEROSCLEROSIS
• Lesiones de la íntima (ATEROMAS) que
sobresalen en la luz arterial y la obstruyen,
además de debilitar la capa media subyacente.
• Afecta primariamente a las arterias elásticas
(aorta, carótidas, etc) y musculares de medio y
gran calibre (coronarias, poplíteas, etc)

16. ETIOPATOGENIA

17. PROCESO DE ATEROGÉNESIS
Proceso en varias etapas que se inicia con una
disfunción endotelial y en el cual cada etapa tiene
una lesión característica correspondiente al
proceso de inflamación crónica en la arteria

18. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

19. FORMACIÓN DE ESTRÍA GRASA

20. FORMACIÓN DE LESIÓN
AVANZADA

21. PLACA FIBROSA INESTABLE

22. FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES: MODIFICABLES:
• EDAD • HIPERLIPIDEMIA
• SEXO • HTA
• HERENCIA • TABACO
• DM
• HIPERHOMOCISTEIN
EMIA
• ALT COAGULACION
• DIETA

23.  Hiperlipidemia:
• aumento del colesterol LDL.
• Rol protector de la HDL.
• Alteraciones genéticas.
• Dieta rica en grasas y colesterol, aumenta
la aterogénesis.
 HTA:
• Factor hemodinámico importante.
• aumenta shear stress.
• disminuye flujo laminar en vasos.
• Aumenta la turbulencia.

24.  DIABETES:
• FACTOR PREDISPONENTE.
• ACELERA LA EVOLUCION.
• AUMENTA RIESGO DE
GANGRENA 100 VECES EN MMII
 TABACO:
• EL AUMENTO DEL
CONSUMO AUMENTA
PROPORCIONALMENTE
LA INCIDENCIA DE
ATEROMAS.

25. FACTORES DE RIESGO
MENORES:
-Obesidad
-Sedentarismo
-Estrés psíquico
-Déficit hormonal post menopaúsico
-Infecciones por Chlamydia
Pneumoniae

26. ASPECTOS
HEMODINAMICOS
aterosclerosis
• Estenosis arterial alt
hemodinámicas.
1. Modificaciones del tipo de flujo :
• Estenosis menor al 50%:
• acelera el flujo.
• Cambio del flujo laminar al turbulento.
• Dilataciones postestenóticas.
• Daño endotelial.

27. 2. Modificaciones del gasto sanguíneo, de la presión
y onda de pulso:
• Alteración en la resistencia vascular.
• Disminución del flujo sanguíneo.
• El diámetro de la estenosis es el factor clave para
las alt del flujo,mas que la extensión de la placa.
• Largo período asintomático.
3. Desarrollo de circulación colateral:
• Es de causa hemodinámica.
• La estenosis deriva el flujo a sistemas colaterales.

28. EVOLUCION
HEMODINAMICA
 1ª ETAPA:
– poca estenosis.
– subclínico y asintomático.
 2ª ETAPA:
• estenosis acentuada
• Resistencia periférica elevada.
• Sin alteraciones en reposo.
• Alteraciones al esfuerzo.

29.  3ª ETAPA:
• Estenosis grave
• Dolor en reposo
• Síntomas de isquemia.
 4ª ETAPA:
• Obstrucción.
• Interrupción de circulación tisular.

30. ANATOMIA PATOLOGICA
• PROCESO DINAMICO
• EXTENSION LESIONAL VARIABLE

31. LESIONES INICIALES
POTENCIALES
• MICROTROMBOS PARIETALES:
lesiones mínimas del endotelio.
• MANCHAS GELATINOSAS:
colágeno y fibrina.
• MANCHAS LIPIDICAS:
acúmulos de lípidos

32. LESIONES MANIFIESTAS
• ESCLEROSIS (placas fibrosas)
• ATEROMAS (manchas lipídicas)
• Por evolución de lesiones iniciales.
• Irreversibles.

33. LESIONES TARDIAS
• ULCERACIONES
• HEMORRAGIAS DE LA PLACA
• CALCIFICACIONES
• DISECCIONES INTIMALES
• ESTENOSIS
• OCLUSIONES (trombosis)
• ANEURISMAS
• ELONGACIONES

34. DISTRIBUCION DE LA
ATEROMATOSIS
• AFECTA EN FORMA DOMINANTE A
LAS ART DEL MI.
• 3 TIPOS DE DISTRIBUCION
LESIONAL:
– SEGMENTARIA
• AORTOILIACAS
• FEMOROPOPLITOEAS
• DISTALES ( de pierna)
– COMBINADOS
– DIFUSAS

35. LESION AORTOILIACA
• 25%
• Formas limitadas y extensas.
• Predomina en cara post de la aorta
,cerca de su bifurcación.
• Art ilíacas frecuentemente afectadas.
• Art femoral profunda
frecuentemente afectada.

36. LESIONES FEMORO
POPLITEAS
• 50%
• Topografía más frecuente.
• 90% bilateral, solo 50% con expresión
clínica.
• Extensión hacia sector proximal es más
frecuente.
• Lesión poplítea pura es poco frecuente.
• Existe máximo lesional en el canal de
Hunter.

37. LESIONES DISTALES O DE
PIERNA
• 25%
• Son vasos de pequeño calibre: poco
adecuados para cirugía directa.
• Afectación multisegmentaria y multifocal.
• Afecta uno o más ejes vasculares de pierna.

38. CLASIFICACION TOPOGRAFICA
 ENFERMEDAD OCLUSIVA AORTOILÍACA
 ENFERMEDAD OCLUSIVA INFRAINGUINAL

39. CLINICA
• Etapa asintomática (examen físico)
• Dolor isquémico de esfuerzo
• Dolor isquémico de reposo
• Necrosis isquémica úlcera
gangrena
• Síndrome de Leriche
• Síntomas accesorios

40. EXAMEN FÍSICO
• Aspecto general. Actitud.
Movilidad articular. Masas
musculares. Fuerzas
• Evaluación de la perfusión:
- piel (enfriamiento, palidez marmórea y
livideces)
- relleno capilar
- vacío de las venas superficiales en DD y
prolongación del tiempo de relleno
anterógrado de las mismas
- eritromelia (de declive o no)

41. EXAMEN FISICO
• Inventario de la necrosis e infección
• Examen de los ejes arteriales:
- endurecimiento de la pared arterial
- disminución o ausencia de pulsos
- frémito sistólico
• Examen de los ejes venosos
• Valor funcionalidad del MI

42. DIAGNOSTICOS
• AOC de MMII
• Diferencial
• Severidad de la isquemia

43. DIAGNOSTICOS
• Topográfico:
- Basado en síntomas y alteraciones de los pulsos
- Dolor glúteo o de muslos: enf. Aortoilíaca
- Dolor en pantorrilla: enf. Fémoro-poplítea
- En diabéticos pensar en alteración de ejes de pierna
- Síndrome de Leriche
• Etiológico
• Evolutivo
• Viabilidad del MI
• Lesiones vasculares asociadas
• Asociaciones lesionales y terreno

44. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Confirmación diagnóstica
 Valoración del resto del árbol vascular
 Valoración general y terreno

45. CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA
LVNI
 Dúplex arterial:
- no invasivo
- confirma el dg positivo
- ubicación de las lesiones
- repercusión hemodinámica de las estenosis y oclusiones
arteriales a través de la morfología de la curva velocimétrica y
la toma de presiones segmentarias
 Pletismografía
 Oximetría transcutánea

47.  Indice tobillo/brazo:
- normal 1.0 a 1.2
- claudicación 0.5 a 0.7
- isquemia crítica < 0.5

48. PRESIONES ARTERIALES
SEGMENTARIAS Y CURVAS
VELOCIMETRICAS DOPPLER

49. CONFIRMACION DIAGNOSTICA
 Arteriografía:
- gold standard
- invasivo
- solo se indica en pacientes candidatos a cirugía
- método de Seldinger
- topografía lesional
- run in y run off
- permite planificar la estrategia terapeútica

57. VALORACIÓN DEL RESTO DEL ÁRBOL
VASCULAR
• DÚPLEX CAROTÍDEO
• ECG, consulta con cardiólogo y eventual
ecocardiograma
• RXTX
• DÚPLEX VENOSO

58. VALORACION GENERAL Y TERRENO
• Función renal: azoemia, creatininemia y examen
de orina (glucosuria y proteinuria)
• Ionograma (K)
• Hemograma completo
• Glicemia en ayunas o Hb A1c
• Crasis sanguínea
• Perfil lipídico en ayunas
• Clasificación grupo sanguíneo (ABO) y Rh

59. TRATAMIENTO
• Higiénico
• Dietético a todos los ptes.
• Medicamentoso
• Quirúrgico: ptes. 2B, 3 y 4 de la clasificación de
Fontaine

60. HIGIENICO
• Supresión del tabaquismo:
- paso corregible más importante
- AOC de MMI es 9 veces
más común en ptes. fumadores
- 98% de ptes. amputados son fumadores
- aumenta el tiempo útil de las reconstrucciones aortofemorales
- aumenta presión en el tobillo y el perímetro de marcha
- análogos de la nicotina

61. HIGIENICO
• Protección de los MMII frente al calor o frío
excesivos, y frente a traumatismos
• Programas de ejercicio

62. DIETETICO
• Orientada a ptes. con múltiples factores de
riesgo CV

63. MEDICAMENTOSO
• Antiplaquetarios
- Evitar trombosis y embolización y, tal vez, la progresión de la
aterosclerosis por la posbile función de las plaquetas como
factor causal
- AAS a dosis bajas (325mg/día)
• Agentes hemorreológicos
- pentoxifilina: mejora la deformabilidad de los glóbulos rojos,
disminuye los niveles de fibrinógeno y disminuye la
agregación plaquetaria

64. MEDICAMENTOSO
• Cilostazol
- DROGA DE ELECCION
- inhibe agregación plaquetaria
- disminuye proliferación de las células musculares lisas y
reduce la hiperplasia intimal
- aumenta el flujo circulatorio en arterias de MMII
- disminuye TG y aumenta los HDL
- vasodilatación por bloqueo de los canales de calcio
- aumento en la distancia de claudicación absoluta
- EA: cefaleas, diarrea, heces anómales, edema periférico y
palpitaciones
- CI: ICC grave

65. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Tratamiento paliativo ya que no trata a la aterosclerosis
enfermedad
• Indicación: ptes. que pertenecen a las clases 2B, 3 y 4 de la
clasificación de Fontaine
• 3 tipos de recursos terapeúticos:
- Cirugía de revascularización (directa) dada por los
procedimientos derivativos, la ATP y la endarterectomía
- Cirugía hiperemiante
- Cirugía de exéresis (amputaciones)

66. CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN
ENF. OCLUSIVA AORTOLILIACA
• ATP:
- anestesia local
- cirugía del mismo día
- menor morbilidad
- se utiliza en A. Ilíaca primitiva y
ahora también en oclusiones de
segmentos cortos de A. Ilíaca
externa
- se la puede asociar a una
reconstrucción quirúrgica más
distal
- endoprótesis: en resultados
subóptimos iniciales con ATP
o lesiones complejas

67. • ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA:
- en oclusiones a nivel de la bifurcación aórtica
- CI: ectasia o aneurisma
- se sustituyó por ATP
• DERIVACION FEMORO FEMORAL:
- ptes. con enfermedad Ilíaca oclusiva unilateral
- se usa la AF contralateral como fuente de flujo de entrada
- materiales: PTFE, Dacron

68. • DERIVACION AORTOBIFEMORAL:
- materiales: PTFE, Dacron
- exposición de trípodes femorales
- abdomen: abordaje anterior (transperitoneal directo) o en flanco
(retroperitoneal lateral)
- anastomosis proximal con aorta infrarrenal (término- terminal o término-
lateral)
- anastomosis distal con AF común, común y profunda o solo AF profunda

69. • DERIVACION EXTRA ANATOMICA:
- Indicación: ptes. de alto riesgo
quirúrgico; cirugía abdominal previa
incompatible con la colocación de una
prótesis (colostomía); enf. maligna no
controlada
- Derivación axilo- bifemoral
- PTFE
- Anastomosis secuencial
• DERIVACION ILIO FEMORAL:
- ptes. con A. Ilíaca primitiva sana y oclusión de A. Ilíaca
externa
- materiales: PTFE, Dacron

70. ENF. OCLUSIVA INFRAIINGUINAL
• ATP:
- menos uso que en la enf. Aortoilíaca
- se puede realizar en AF superficial cuando hay
lesiones en segmentos cortos
- las endoprótesis no han mejorado su resultado
• INJERTO VENOSO
INVERTIDO:
- exposición de vasos femorales
- disecar vena safena interna desde la unión
safenofemoral y exponerla a lo largo del muslo
- exposición de vasos distales y anastomosis
- anastomosis proximal (AF común)

71. INJERTO VENOSO INVERTIDO

72. • DERIVACION DE VENA SAFENA IN SITU:
- diferencias con técnica anterior
- ventajas teóricas y prácticas
- valvulótomo modificado de Mills
- anastomosis proximal (AF común) y luego distal

73. • BY- PASS SECUENCIAL:
- Disminuye la resistencia periférica a nivel del lecho de salida
en las reconstrucciones largas

74. • DERIVACION CON PROTESIS:
- mejores resultados en anastomosis distales en AP por arriba de
la rodilla
- materiales: PTFE, Dacron
- anastomosis proximal y luego distal
- coadyuvantes quirúrgicos:

75. • NUEVO PROCEDIMIENTO DE
REVASCULARIZACION:
- fracasos en las reconstrucciones previas y recurrencia de la
sintomatología
- se usan otras venas de la economía en forma invertida o no
- peores resultados que la cirugía de derivación infra inguinal
previa

76. CIRUGIA HIPEREMIANTE
• No se utiliza en diabéticos
• Beneficio incierto
• Consiste en una simpatectomía lumbar: resección
de la cadena simpática lumbar desde el 2º al 4º
ganglio, uni o bilateral
• Indicaciones:
- Obstrucciones distales e isquemia severa
- Asociar a procedimentos de revascularización directa
Q = PA- PV
RF+ RP

77. CIRUGIA DE EXERESIS
• Indicación: cuando la severidad de la
isquemia, las características de las lesiones o
la extensión de la necrosis impiden otra forma
de tto.
• Distintos niveles
• Trabajo multidisciplinario

78. COMPLICACIONES
ENF. AORTOILIACA
• Tempranas: • Tardías:
- hemorragia - trombosis de los by-pass
- isquemia del MI - seudoaneurisma
- falla renal - infección
- isquemia intestinal - impotencia
- isquemia Médula Espinal - fístula aorto- entérica
- lesión ureteral

79. ENF. INFRA INGUINAL
• Tempranas: • Tardías:
- infección - trombosis
- trombosis - infección
- edema del MI - seudoaneurisma
- hemorragia

84. PRONOSTICO
• Pacientes pan vasculares
• Signado por el curso progresivo de la aterosclerosis
a nivel de los MMII (que puede llevar a la pérdida de
los mismos) y sobre territorios más sensibles a la
isquemia como el encefálico, cardíaco, renal y
mesentérico

86. BIBLIOGRAFIA:
• VASCULAR SURGERY- R. RUTHERFORD.
• EL DIAGNOSTICO CONTEMPORANEO EN CIRUGÍA
GENERAL- F. CRESTANELLO
• CIRUGÍA DE MICHANS- FERRAINA Y ORIA.
• ANATOMIA PATOLOGIA -ROBBINS
• PATOLOGIA QUIRURGICA - LARRE BORGES.
• ANATOMIA - ROUVIERE
• ANATOMIA CLINICA - LIPPER