3. SAOS PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
Alta prevalencia y probablemente creciente en relación a obesidad.
Puede ser responsable de 38 mil muertes cardiovasculares por año.
Costo anual de 42 millones de dólares por hospitalización.
Mortalidad acumulada de 37% en 8 años (IA>20).
N Eng J Med 2002;
347:498
5. Epidemiología
€ 6 x 100 mil habitantes
De los 30 a 60 años
€ 4% de los Hombres
€ 2% de las Mujeres
6. N Engl J Med 1996; 334: 99-104
€ 2 a 4 % de la población adulta de
edad media
€ Solo una pequeña parte es
diagnosticada
€ Se incrementa 7 veces la
posibilidad de accidentes
automovilísticos
€ Es más frecuente la enfermedad
cardiovascular (por la hipoxia y la
hipercapnia)
7. SAOS
OBJETIVOS DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Disminuir riesgo de muerte
Disminuir riesgos cardiovasculares
Prevenir eventos cerebrovasculares
Prevenir accidentes de tránsito
Mejorar calidad de vida
N Eng J Med 2002;
347:498
8. Conceptos generales
SUEÑO
€ El monitoreo fisiológico durante el sueño,
así como las alteraciones que suceden
durante este, se ha podido efectuar hasta
años recientes
€ Los laboratorios del sueño con técnicas
no invasivas, permiten una interpretación
clínica más accesible
9. Perspectivas en el Diagnóstico
La polisomnografía continúa siendo la herramienta diagnóstica
de referencia, presenta limitaciones fundamentalmente
relacionadas con la poca accesibilidad diagnóstica y los
avances tecnológicos han venido de la mano del desarrollo de
sistemas de poligrafía respiratoria, que se puede usar en el
domicilio del paciente, favoreciendo el confort y aumentando
el número de estudios que se pueden realizar.
10. Polisomnografía
€ Detecta los distintos estadios del sueño y los
cambios asociados con la respiración, funciones
cardiacas y otros; esto ha originado una clasificación
sobre alteraciones del sueño y la identificación de
muchos nuevos síndromes de etiología variada.
Entre ellos el:
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
SAOS
11. Trastornos del Sueño
P R IM A R IO S E C U N D A R IO
D IS O M N IA S P A R A S O M N IA S ENFERM EDADES ENFERM EDADES S U S T A N C IA S
P S IQ U IÁ T R IC A S M E D IC A S
12. Trastornos del sueño primarios
DISOMNIAS PARASOMNIAS
• INSOMNIO • PESADILLAS (REM)
• HIPERSOMNIA
• TERRORES NOCTURNOS
• NARCOLEPSIA
(FASES 3 Y 4)
• TRASTORNOS DEL SUEÑO
RELACIONADAS CON LA • SONAMBULISMO
RESPIRACIÓN (FASES 3 Y 4)
• TRASTORNOS DEL RITMO • NO ESPECIFICADAS
CIRCADIANO
• PARÁLISIS DEL SUEÑO
• NO ESPECIFICADAS:
SOMNOLENCIA EXCESIVA POR • OTRAS: BRUXISMO
DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO.
SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS
MOV. PERIÓDICOS DE LAS PIERNAS.
13. SAOS
EL MAYOR PROBLEMA EN LA ENFERMEDAD ES:
¿Quién y cómo debe
estudiarse?
¿Quién y cómo debe
tratarse?
nova
14. SED: Escala de Epworth
¿Que posibilidad tiene de quedarse dormido o de “cabecear”?
Situación NADA LEVE MODERADA ALTA
(0) (1) (2) (3)
Sentado leyendo
Viendo televisión
Sentado sin hacer nada en un lugar público
Como pasajero en un carro o autobús en viajes de
más de una hora
Acostándose a descansar por la tarde si su trabajo
se lo permite
Sentado platicando con alguien
Descansando sentado después de la comida sin
haber tomado bebidas alcohólicas
En un carro o autobús mientras se detiene por
pocos minutos en el tráfico
>11 PUNTOS = SED
nova
15. APNEA OBSTRUCTIVA DEL
SUEÑO
• DIAGNOSTICO
• ESTUDIO DE LABORATORIO DEL
SUEÑO
• 1).- ESTUDIO DE LAB. DEL SUEÑO DE UNA
NOCHE PARA DIAGNOSTICO.
• 2).- ESTUDIO DE LAB. DEL SUEÑO DE DOS
nova
NOCHES PARA MANEJO.
16. Polisomnografía
• EEG • Videocasette para
grabar durante la noche
• EOG • Traer su almohada y
• EMG ropa de dormir
• EKG • 1000 hojas de registro
• Flujo aéreo • Cada 30 minutos
Posición
• Tórax Estadio del sueño
Numero de pagina
• Abdomen
SaO2, FC, ronquidos
• SaO2
21. Sueño normal
€ La ventilación alveolar disminuye y la pCO2
aumenta
€ La paO2 disminuye de 3 a 10 mmHg
€ La SaO2 disminuye 2%
€ Apneas promedio 7 en el hombre y 2 en la mujer
22. Sueño normal
Se divide en 5 estadios
Del 1 al 4 estadios
sin mov oculares rápidos ( NO-MOR)
75-80% del TTS
€ Estadio 5 ( MOR )
20-25% del TTS
En condiciones normales,
las fases del sueño NO-MOR y MOR alternan durante la noche
en forma de cinco-seis ciclos.
23. Sueño normal
€ NO-MOR
También conocida como sueño profundo, facilita el descanso corporal y se
compone de cuatro fases variables en cuanto a profundidad:
Estadio 1.- 2 a 5% del total
Estadio 2.- 50% del total
Estadio 3 y 4.- 20 a 25% del total
(sueños de ondas lentas)
€ Sueño MOR
Sucede cada 90 minutos aproximadamente, tiende a incrementarse a lo largo
de la noche.
Estadio 5.-
20 a 25% del tiempo total de sueño (TTS)
Aparece periódicamente a lo largo de la noche con una duración
cada vez mayor y se asocia a los ensueños.
24.
25. Ronquido
La vía aérea superior
NARIZ pared rígida
OROFARINGE tejidos blandos
HIPOFARINGE pared rígida
En la inspiración aumenta la presión intratoracica negativa
El colapso de las paredes de la orofaringe se evita, por la
resistencia ofrecida de los músculos dilatadores, al contraerse
antes que el diafragma, pero durante el sueño este mecanismo
se pierde y sobreviene primero el ronquido y después la apnea.
27. Ronquido
Ruido inspiratorio producido por la vibración de las partes blandas de las
paredes de la orofaringe, relacionado con las vías aéreas superiores
BENIGNO: Tienden a ser iguales variando poco en amplitud
MALIGNO: Muy variable con intervalos frecuentes de silencio, los
cuales representan apneas
€ Es más frecuente en los hombres (25%) que en las mujeres
(15%) se incrementa con la edad a partir de los 35 años, a los
65 años el 60 y 40% son roncadores habitualmente.
€ La obesidad la favorece ya que la incidencia es del doble con
respecto al no-obeso
La HIPERTENSION, LA ISQUEMIA CARDIACA Y CEREBRAL son más
frecuentes en el roncador
28. Ronquido
Mecanismos por los cuales induce el ronquido
€ Hipotonía de los músculos orofaríngeos
€ Retardo en la contracción de los músculos que
dilatan el tracto orofaríngeo durante la inspiración
€ Distensibilidad anormalmente alta del velo del
paladar y de la pared faríngea.
El decúbito supino empeora los efectos negativos del sueño
30. Ronquido
Cualquier factor anatómico que:
Reduzca la luz de la vías aéreas rino-orofaringeas y aumente la
resistencia al flujo de aire lo facilita como son:
€ Estrechamiento congénito de las cavidades nasales y
orofaríngea
€ Desviación del tabique nasal
€ Hipertrofia de cornetes, adenoides o amígdalas
€ Micrognatia o retrognatia
€ Macroglosia
€ Mala posición del hioides
€ OBESIDAD
31. Ronquido
Efectos ventilatorios y hemodinámicos
€ Disminución de la ventilación alveolar
€ Caídas transitorias en la SaO2
€ Aumento de la PAP
€ Aumento de la PA sistémica
32. Síntomas diurnos
€ Hipertensión
€ Cambios en la personalidad
€ Cefalea
€ Disfunción sexual
€ Hipersomnia
33. Síntomas nocturnos
€ Ronquidos
€ Actividad motora anormal (existe un aumento
exagerado de vueltas en la cama y sacudidas
durante la noche)
€ Ahogamiento
€ RGE
€ Diaforesis
35. Interrogatorio intencionado
€ Ronca?
€ Despierta con frecuencia durante la noche?
€ Esta somnoliento durante el día?
€ Su esposa(o) le ve u oye siempre parar el respirar
cuando usted esta dormido?
€ Cual es su talla de cuello?
AMERICAN SLEEP APNEA ASSOCIATION
36. Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
€ Ausencia periódica de flujo de aire a través de la nariz y/o
boca
€ A pesar de esfuerzos respiratorios por el diafragma y los
músculos intercostales durante el sueño
€ Lo que hace que la persona se despierte durante la noche
En ocasiones la obstrucción es parcial y se llama
HIPOAPNEA
APNEA CENTRAL es la apnea sin esfuerzo inspiratorio
37. Examen Físico
€ Obesidad
€ Hipertensión arterial
€ Alteraciones anatómicas de la nariz y faringe
€ Evaluación de factores agravantes
Medio ambiente
Turnos nocturnos de trabajo
Altura sobre el nivel del mar mayor de 1500 mts
Consumo de tabaco y alcohol
Policitemia
Hipotiroidismo
Acromegalia
EPOC
40. N Engl J Med 1996; 334: 99-104
POLISOMNOGRAFIA
€ APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Suspensión del flujo aéreo por 10 segundos o más
5 o más episodios por hora de sueño
Generalmente con disminución de 4% o más de SaO2
41. N Engl J Med 1996; 334: 99-104
POLISOMNOGRAFIA
€ HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Disminución del 30 – 50 % del flujo aéreo por 10 segundos o más
15 o más episodios por hora de sueño
Puede ser asociado con disminución de la SaO2
42. Diagnóstico
POLISOMNOGRAFIA
€ Corroborar el diagnóstico
€ Observar tipos de arritmia
€ Valorar severidad y distribución de las apneas
INDICE APNEICO Número total de apneas en una hora
INDICE HIPOAPNEICO Número total de hipoapneas en una hora
IR Indice Respiratorio
Número total de apneas e hipoapneas, actualmente es el
más utilizado ( ¿15 ?)
43. IR Índice Apnea Hipoapnea
• Normal 0-5
• Leve 6-15
• Moderado 16-30
• Severo > 30
44. Tratamiento
Objetivo:
Establecer una normalidad en la
ventilación
y
oxigenación
nocturna.
45. Tratamiento
Depende de:
€ Resultados de la polisomnografía nocturna
€ La severidad de los síntomas
€ Enfermedades y grado de cooperación del paciente
46. Tratamiento
CONDUCTAS GENERALES
€ Perdida de peso
€ Suspender alcohol y sedantes
€ Posición nocturna en decúbito lateral
MEDICO
€ 1a elección CPAP
€ 2a elección aparatos orales
€ Otros
Medicamentos progesterona, proptilina, etc.
Hormona tiroidea en hipotiroidismo
Oxígeno nocturno
QUIRURGICO
€ Puente en las VAS ( Traqueotomía )
€ Reconstrucción de VAS (UPFP, geniogloso, maxilar inferior)
47.
48.
49. Mascarilla nasal con aire a presión
positiva (n-CPAP)
Consiste en una mascarilla aplicada sobre la nariz y
conectada a un compresor que aporta aire comprimido
a la vía aérea superior
Ello crea un colchón neumático que evita el colapso de la vía aérea
54. n-CPAP
€ Mascarilla nasal y un acojinamiento de plástico suave para
tener un sello hermético
€ Se mantiene en su sitio con un arnés para la cabeza
€ En su lugar se puede utilizar las “almohadillas” nasales
67. Diagnóstico muy diferido
€ Estudio Canadiense donde pacientes
diagnosticados como SAOS, se reviso
su historial de atención médica cinco
años previos
CHEST 2002; 121:164-172
68. Patología más común encontrada previo a
establecer el diagnóstico de SAOS
€ Enfermedad cardiovascular
€ Hipertensión
€ Cardiopatía isquémica
€ Insuficiencia cardiaca congestiva
€ Arritmias cardiacas
€ EPOC
€ Artropatía
€ Depresión
CHEST 2002; 121:164-172
69. Quien hace la notificación
CHEST 2002; 121:1741-1747
70. Conclusiones
• Una historia de ronquidos, pausas de
la respiración nocturna, fragmentación
del sueño, somnolencia diurna,
obesidad e HTA, debería hacernos
pensar en apnea del sueño.
71. Don Quijote de la Mancha
El sueño es el
alivio de las
miserias para los
que las sufren
despiertos.
Notas del editor
This slide shows the setup of equipment on a patient undergoing overnight polysomnography. Note the multiple EEG, EOG, EMG and respiratory electrodes required for full physiologic monitoring.
Recently, a primary care physician working in an urgent care setting evaluated a 35-year-old woman complaining of ear pain. She was diagnosed with otitis externa from trauma. She stated that she wore ear plugs each night because of her husband’s snoring. Additional questioning revealed that her husband snored loudly with frequent pauses and gasps, which frightened her. Her husband was seen and examined by his primary care physician. He weighed over 250 pounds and had a shirt collar size of 18. A diagnosis of probable sleep apnea was made and the husband was referred for a polysomnogram. Primary care physicians are commonly the first healthcare professional to have the opportunity to see patients with sleep apnea and their spouses. The informed physician can dramatically improve the patient’s quality of life. This talk will help you better understand the nature of the disorder, how it presents, and how to treat it.