1. Dr. Daniel H. Torres
Médico Neurólogo
Medicina del Sueño
e-mail: dhtorr@cablenet.com.ar
1

2. Se han descripto 84 síndromes clínicos relacionados con el
sueño
Desórdenes Respiratorios Relacionados con el
Sueño
Síndrome de Apneas e Hipopneas
Obstructivas (SAHOS)
Síndrome de Apneas e Hipopneas Centrales
Síndrome de Hipoventilación durante el
Sueño
Síndrome de Respiración de Cheyne-Stokes
2
American Academy Sleep Medicine. 1999-2003

3. SAHOS: DEFINICION
Cuadro de somnolencia excesiva, ronquidos y
apneas, con trastornos cognitivo-conductuales,
respiratorios, cardíacos, metabólicos e
inflamatorios, relacionado con un aumento de la
morbimortalidad asociada a complicaciones
cardiorrespiratorias y neurológicas y con una
estrecha relación con los accidentes de tránsito
Documento de Consenso. Grupo Español de Sueño. Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:3-4 3
3

4. DEFINICIONES
APNEA OBSTRUCTIVA : Detención de la respiración
mayor o igual a 10 seg. a pesar del esfuerzo inspiratorio.
APNEA CENTRAL : Detención de la respiración mayor o
igual a 10 seg. por falta de estímulo del centro respiratorio.
HIPOAPNEA : Reducción del flujo respiratorio mayor del
50% durante más de 10 seg. asociada a desaturación arterial
o microdespertar
APNEA MIXTA : Episodios de detención de la respiración
que comienzan como centrales y son seguidas por un
componente obstructivo
4

5. PUEDEN OCURRIR EVENTOS APNEICOS DE 50 O
MAS POR HORA, EN CASOS SEVEROS, CAUSANDO
UNA REDUCCIÓN INTERMITENTE DE LA
SATURACIÓN DE LA OXIHEMOGLOBINA Y UN
AUMENTO EN EL NIVEL DE DIOXIDO DE
CARBONO.
LOS EVENTOS OBSTRUCTIVOS GENERALMENTE
TERMINAN CON UN MICRO DESPERTAR
(AROUSAL) QUE RESTABLECE LA PERMEABILIDAD
DE LA VÍA AÉREA PERO QUE LLEVA A LA
FRAGMENTACIÓN DEL SUEÑO Y A LA
SOMNOLENCIA DIURNA.
5

6. Criterios de Severidad en SAHOS
según el IAH (Índice de apneas e hipoapneas
por hora de sueño en PSG)
CRITERIO GRADO
 5 a 15  Leve
 16 a 30  Moderado
 > 30  Severo
Sat O2 mínima
 > 85%  Leve
 80% - 85%  Moderado
 < 80%  Severo
6

7. 7

8. PATOFISIOLOGÍA:
LA VÍA AÉREA SUPERIOR ES UN TUBO FLEXIBLE ENTRE EL PALADAR
DURO Y LA LARINGE PROPENSO A COLAPSO CON LA PRESIÓN
NEGATIVA INTRATORÁCICA EN LA RESPIRACIÓN SUPERANDO LAS
FUERZAS DILATADORAS QUE LA MANTIENEN PERMEABLE. DENTRO DE
ESTAS FUERZAS SE ENCUENTRA LA ACTIVIDAD DE LOS MÚSCULOS
DILATADORES ,COMO EL GENIOGLOSO QUE ES EL PRINCIPAL
ENCARGADO, COMO MÚSCULO DILATADOR, DEL MANTENIMIENTO DE
UNA VÍA AÉREA PERMEABE EN LA INSPIRACIÓN.
LA DISMINUCIÓN DEL TONO MUSCULAR GENERALIZADO DURANTE EL
SUEÑO FAVORECE LA TENDENCIA AL COLAPSO DURANTE LA
INSPIRACIÓN, SOBRE TODO EN INDIVIDUOS QUE TIENE FACTORES
ADICIONALES QUE DISMINUYEN EL DIAMETRO DE LA VIA AEREA O
DISMINUYENDO LA ACTIVIDAD DE LOS MÚSCULOS DILATADORES.
EL SUEÑO REM SE ASOCIA A PROLOGADAS Y FRECUENTES
OBSTRUCCIONES POR LA ATONÍA MUSCULAR GENERALIZADA Y LA
DISMINUCIÓN DE LA SESIBILIDAD DE LOS QUIMIORECEPTORES A LOS
CAMBIOS DE pO2 y pCO2.
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9. LA POSICIÓN SUPINA PARA DORMIR EMPEORA LA APNEA POR
ACCION DE LA GRAVEDAD.
LOS EVENTOS RESPIRATORIOS OBSTRUCTIVOS SE TERMIAN
CON UN MICRODESPERTAR (AROUSAL), PROBABLEMENTE
COMO RESULTADO DE QUE LA HIPOXIA Y LA HIPERCAPNIA, E
INDUCEN INCREMENTOS PROGRESIVOS DEL ESFUERZO
RESPIRATORIO LLEVANDO A UN AUMENTO DE LA PRESION
PLEURAL. EL AUROUSAL, QUE FRECUENTEMENTE DURA
POCOS SEGUNDOS, ES SUFICIENTE PARA INCREMENTAR LA
ACTIVIDAD DE LOS MUSCULOS DILATADORES DE LA VIA
AEREA SUPERIOR Y ESTIMULA LA RESPIRACIÓN.
LA DESATURACIÓN DE LA OXIHEMIGLOBINA RETORNA A SU
VALOR BASAL Y CUANDO EL SUEÑO REASUME EL CICLO
OBSTRUCTIVO SE REPITE.
9

10. EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS EN APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
10

11. Factores Determinantes
de la Obstrucción Faríngea
•
•ANATÓMICO: Predisposición de la VAS para el colapso
Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995
•FISIOLÓGICO: Reducción de estímulo respiratorio
durante el sueño (ventilación inestable)

12. Los pacientes con SAOS tienen:
1-Maxilares más cortos
2-Hiodes más caudal
3-Retroposición del maxilar inferior

13. Factores de riesgo anatómico volumétrico para
apneas de sueño(casos/controles: n=96)
Schwab et al, AJRCCM 168; 522-530, 2003
VOLUMEN DE TEJIDO
OR 95% CI
BLANDO
GRASA PARA FARINGEA  1,64 1,00 - 2,81
PAREDES LATERALES
PALADAR BLANDO 6,01(significativo) 2,62 - 17,14
LENGUA  1,66 0,99 - 3,18
TOTAL DE TEJIDOS 6,55(significativo) 2,81 - 19,42
BLANDOS 6,95(significativo) 3,08 – 19,11
6,95(significativo
Ajustado por género, etnia, edad, tamaño cráneo facial y grasa visceral del cuello
13

14. SCORE DE MALLAMPATI COMO PREDICTOR INDEPENDIENTE
PARA APNEAS OBSTRUCTIVAS
14

15. Corte Axial de la VAS
Imágenes de NMR
(Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995)
Normal Apneico

16. Corte sagital de la VAS
Imágenes de NMR
(Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995)
Normal Apneico

17. Tiempo
Respirac. Ronquido Ronquido UARS SAOS
Normal Posicional
Alcohol
Benzodiazepinas ESD/Trast.Cogn.
HTA Sist
IC/Stroke
Peso Corporal
Hipercapnia
Obstrucción Nasal
Sobrepeso HTP
COPD Cor pulmonale
Adapted from Schwartz, J 2006

18. LA MAYORÍA DE PACIENTES CON SAHOS, CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVO, SON SUB DIAGNOSTICADOS Y SUB TRATADOS.
RECONOCER LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS, DE UN PACIENTE CON
SAHOS, ES LA LLAVE PARA IDENTIFICAR A AQUELLOS PACIENTES
EN RIESGO.
LA HISTORIA CLÍNICA DEBE INCLUIR EL SCREENIG DE FACTORES
DE RIESGO Y LOS SÍNTOMAS DEL SAHOS.
ADEMÁS INTERROGAR AL COMPAÑERO DE CAMA DEL PACIENTE
COMO TESTIGO DE APNEAS.
18

19. Síntomas sugestivos de
SAHOS
Apneas presenciadas
Ronquidos
Respiración irregular
Excesiva somnolencia diurna no
explicada por otras causas
Sueño poco reparador
Horas de sueño nocturno
Fragmentación del sueño-insomnio
Nocturia
Cefaleas matinales
Pérdida de memoria y concentración
Disminución de la libido
Irritabilidad J Clin Sleep Med. 2009 19

20. ¿Donde buscar?
Hipertensión en jóvenes
HTA de difícil manejo y HTA nocturna
Enfermedad coronaria rápidamente evolutiva
ICC
Arritmias Cardíacas
Hipertensión pulmonar y Cor pulmonar
Obesidad.
Roncadores
Diabetes con hiperglucemias matinales o de difícil
control
Epilepsia refractaria
Stroke
Deterioro Neurocognitivo
EPOC
20

21. ¿Como buscar?
 ¿ Ronca.? ¿Con que intensidad y frecuencia?
 ¿Se modifica con la posición?
 ¿Cambios en el peso se acompañan de cambios en el
ronquido?
 ¿Es mayor después de la ingesta copiosa, alcohol o
sedantes?
 ¿ Tiene ronquido entrecortado, apnea o gasping?
 ¿A su pareja le incomoda?
 ¿ El sueño es reparador?
 ¿ Tiene sueño por las mañanas?
 ¿ Cefaleas matinales?
 ¿ Se queda dormido en el trabajo?
 ¿ Tiene falta de rendimiento en sus actividades?
21

22. Búsqueda de síntomas en pacientes
con riesgo de padecer SAHOS
OBESIDAD (IMC >35 ; CC >43/39cm)
es el mayor factor de riesgo fenotípico
en adultos
Insuficiencia cardíaca
Fibrilación auricular
HTA refractaria
Diabetes Tipo 2
Arritmias nocturnas
ACV
HTP
Conductores profesionales
Evaluación de Cx bariátrica J Clin Sleep Med. 2009 22

23. Principales Síntomas Clínicos de SAHOS
Síntomas Referidos Síntomas Sufridos
Ronquidos 100% Somnolencia 93%
Apneas 50% Ahogos Noct. 53%
Movim. Corporal 40% Cefalea Matinal 38%
Cambios Personal. 26% Deter. Intelectual 27%
Nocturia 25%
SEPAR,2005 23

24. LA ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH NO ES ESPECIFICA PARA APNEAS Y LA SEVERIDAD DEL
SAHOS PERO IDENTIFICA A PACIENTES CON SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA QUE REQUIEREN EL
SCREENIG PARA APNEAS DEL SUEÑO O DE OTRA CAUSA DE SOMNOLENCIA Y ES ÚTIL EN EL
SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADOS.
24

25. EL SAHOS ESTA ASOCIADO A UN AMUMENTO DE LA
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR,
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR Y DIABETES TIPO II.
LAS APNEAS NO TRATADAS ESTAN ASOCIADAS A
AUMENTO DEL RIESGO DE DESARROLLAR
HIPERTENSION ARTERIAL Y AUMENTO DE LA
MORTALIDAD DE CAUSA CARDIOVASCULAR MIENTRAS
QUE SU TRATAMIENTO APARENTA REDUCIR ESTOS
RIESGOS SUGIRIENDO LA CONTRIBUCIÓN DEL SAHOS
EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
25

26. INCIDENCIA ACUMULADA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES FATALES
Y NO FATALES EN PACIENTES CONTROL, RONCADORES Y SAHOS
(LEVE Y SEVERO)
26

27. MUERTE SUBITA DE CAUSA
CARDIOVASCULAR
27

28. SAHOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Un aumento de IAH predice el
desarrollo de HTA en los
Aumento del riesgo de HTA cuando se próximos 4 años.
padece SAHOS. Riesgo más significativo a mayor
severidad del SAHOS
28

29. DIAGNOSTICO
LA SOSPECHA CLINICA DE SAHOS REQUIERE LA
EVALUCIÓN CON UNA POLISOMNOGRAFÍA
NOCTURNA CON OXIMETRÍA QUE PERMITE LA
EVALUACIÓN DE LOS PARAMETROS RESPIRATORIOS,
MONITOREAR LOS PATRONES
ELECTROENCEFALOGRÁFICOS DEL SUEÑO Y LAS
INTERRUPCIONES DEL MISMO EN RELACIÓN CON
LAS APNEAS, ELECTROCARDIOGRAMA, MONITORES
DE ACTIVIDAD MUSCULAR DE MIEMBROS, LA
SATURACIÓN DE LA OXIHEMIGLOBINA EN RELACIÓN
A LAS APNEAS, LA POSTURA DEL PACIENTE DURANTE
EL SUEÑO Y EL COMPOTAMIENTO DEL MISMO.
29

30. Apneas Obstructivas
30

31. Apneas Centrales
31

32. Hipoapneas
32

33. Apneas Mixtas
33

34. TRATAMIENTO:
EL TRATAMIENTO DEL SAHOS ES EL CPAP
(CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE)
ES EL TRATAMIENTO STANDART RECOMENDADO
PARA PACIENTES CON SAHOS MODERADO A SEVERO
PERO DEBE SER CONSIDERADO EN PACIENTES CON
IAH ENTRE 5 Y 15 EVENTOS POR HORA DE SUEÑO
CON SÍNTOMAS DE HIPERSOMNIA DIURNA O
ASOCIADOS A COMORBILIDADES COMO HTA,
ARRÍTMIAS O HISTORIA DE ENFERMEDAD
ISQUÉMICA CORONARIA O ACV. VARIOS ESTUDIOS
SUGIEREN QUE TRATAR EL SAHOS CON CPAP
REDUCE EL PORCENTAJE DE EVENTOS ADVERSOS
CARDIOVASCULARES.
34

35. Aumento del tamaño de la vía aérea superior a
presiones crecientes de CPAP
35

36. 36

37. The Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure
in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Evidence From a Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials
Patrick Haentjens, MD, PhD; Alain Van Meerhaeghe, MD; Antonio Moscariello, MD; Sonia De Weerdt, MD;
Kris Poppe, MD, PhD; Alain Dupont, MD, PhD; Brigitte Velkeniers, MD, PhD
Background: Continuous positive airway pressure (CPAP) in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) might lower blood
pressure, but evidence from clinical studies is inconsistent, perhaps as a result of small sample size or heterogeneity in study design.
This study aimed to assess whether CPAP reduces ambulatory blood pressure in patients with OSAS, to quantify the effect size with precision,
and to identify trial characteristics associated with the greatest blood pressure reductions.
Methods: We identified randomized controlled trials of CPAP vs placebo in patients with OSAS specifically reporting 24-hour ambulatory
mean blood pressure (MBP).
Results: We included a total of 572 patients from 12 randomized controlled trials. According to a randomeffects model, the pooled estimate of
the effect of the CPAP intervention was a net decrease of 1.69 mm Hg in 24-hour MBP (95% confidence interval, −2.69 to −0.69).
Statistical heterogeneity was moderate (I2=41%). Predefined metar egression analyses estimated that 24-hour MBP would decrease by 0.89
mm Hg per 10-point increase in apnea-hypopnea index at entry (P=.006), by 0.74 mm Hg for each increase of 10 arousal events per hour slept
(P=.008), and by 1.39mmHg for each 1-hour increase in effective nightly use of the CPAP device (P=.01).
Conclusions: Among patients with OSAS, CPAP reduces 24-hour ambulatory MBP, with greater treatment related reductions in ambulatory
MBP among patients with a more severe degree of OSAS and a better effective nightly use of the CPAP device.
These reductions in blood pressure are likely to contribute to a better prognosis in terms of adverse cardiovascular events.
Arch Intern Med. 2007;167:757-765
37

38. 38

39. SAHOS Y ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
TRATADOS Y NO TRATADOS CON CPAP
39

40. EL CPAP ACTÚA COMO SOPORTE NEUMÁTICO PARA MANTENER LA
VIA AÉREA PERMEABLE DURANTE EL SUEÑO.
HABITUALMENTE SE TITULA EN CADA PACIENTE PARA
DETERMINAR LA PRESIÓN APROPIADA QUE ELIMINA LOS EVENTOS
RESPIRATORIOS Y EL RONQUIDO. IDEALMENTE DEBE INCLUIR LA
DEMOSTRACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DURANTE EL SUEÑO REM EN
POSICIÓN SUPINA DONDE LAS APNEAS Y LA HIPOXEMIA
RELACIONADA SON MAS SEVERAS SE PUEDEN REALIZAR EN
LABORATORIO DE SUEÑO O EN LA CASA DEL PACIENTE CON
EQUIPOS DE AUTO TITULACIÓN (AUTOCPAP)
LOS BENEFICIOS DEL CPAP INCLUYEN MEJORAR LA CALIDAD DEL
SUEÑO, ELIMINAR APNEAS Y RONQUIDO Y DISMINUIR LA
SOMONOLENCIA DIURNA.
PUEDE DISMINUIR LOS RIESGOS DE SALUD ASOCIADOS AL SAHOS,
COMO LA HIPETENSION ARTERIAL, ARRITMIAS Y LA MORTALIDAD
ASOCIADA A ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y
CEREBROVASCULAR.
40

41. DADO DIFICULTADES EL LA TOLERENCIA AL CPAP
TAMBIEN EXISTEN TRATAMIENTOS DE AVANCE
MANDIBULAR O CIRUGÍA.
ESTA ÚLTIMA INDICADA EN INDIVIDUOS CON
PROBLEMAS ANATÓMICOS DEFINIDOS QUE
CONTRIBUYAN A LA OBSTRUCCIÓN DE LA VIA
AÉREA.
PACIENTES QUE TIENEN INDICACIÓN QUIRÚRGICA
DEBER REALIZAR ESTUDIO DE POLISONOGRAFÍA
POSTERIOR A LA CIRUGÍA PARA ASEGURAR LA
EFECTIVIDAD DE LA MISMA.
41

42. EL ÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE
CURATIVO DEL SAHOS ES LA REDUCCIÓN DE PESO
DONDE EL SAHOS ES CAUSADO POR OBESIDAD, AUN
MODERADAS PERDIDAS DE PESO REDUCEN LA
SEVERIDAD DEL SAHOS.
LA CIRUGÍA BARIÁTRICA A DEMOSTRADO AL
REDUCCIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SAHOS.
LUEGO DE LA PÉRDIDA DEL 10% DEL PESO LOS
PACIENTES CON TERAPIA CON CPAP DEBERÍAN
REEVALUARSE EN TÉRMINOS DE SEVERIDAD DE LA
APNEA Y LA NECESIDAD DE LA TERAPIA CON CPAP.
DEBE TRATAR DE ELMINARSE ALCOHOL Y
BENZODIACEPINAS, TRATARSE ESTADOS
CONGESTIVOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR, EVITAR EL
DECÚBITO SUPINO Y LA DEPRIVACIÓN DE SUEÑO Y
SUPRIMIR EL HÁBITO DE FUMAR.
42

43. EFECTO DE LA PERDIDA DE PESO EN PACIENTES
CON APNEAS
43

44. EXTRACTADO DE:
SLEEP APNEA AND RELATED DISORDERS EN “SLEEP DISORDERS, THE
CLINICIAN´S GUIDE TO DIAGNOSIS AND MANEGMENT”, Ruth BENCA, MD,
PhD. p 73-93 OXFORT AMERICAN NEUROLOGY LIBRARY , 2012
FUNDAMENTALS OF SLEEP MEDICINE, Richard B. BERRY, MD, p 237 – 311
ELSEVIER SAUNDERS, 2012
CURSO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN MEDICINA DEL SUEÑO,
UNIVERSIDAD AUSTRAL, Facultad de Ciencias Biomédicas, Buenos Aires, 2011
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