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Trastornos respiratorios del sueño

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Trastornos respiratorios del sueño

  1. 1. Dr. Daniel H. Torres Médico Neurólogo Medicina del Sueñoe-mail: dhtorr@cablenet.com.ar 1
  2. 2. Se han descripto 84 síndromes clínicos relacionados con el sueñoDesórdenes Respiratorios Relacionados con el Sueño Síndrome de Apneas e Hipopneas Obstructivas (SAHOS) Síndrome de Apneas e Hipopneas Centrales Síndrome de Hipoventilación durante el Sueño Síndrome de Respiración de Cheyne-Stokes 2 American Academy Sleep Medicine. 1999-2003
  3. 3. SAHOS: DEFINICIONCuadro de somnolencia excesiva, ronquidos yapneas, con trastornos cognitivo-conductuales,respiratorios, cardíacos, metabólicos einflamatorios, relacionado con un aumento de lamorbimortalidad asociada a complicacionescardiorrespiratorias y neurológicas y con unaestrecha relación con los accidentes de tránsito Documento de Consenso. Grupo Español de Sueño. Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:3-4 3 3
  4. 4. DEFINICIONESAPNEA OBSTRUCTIVA : Detención de la respiración mayor o igual a 10 seg. a pesar del esfuerzo inspiratorio.APNEA CENTRAL : Detención de la respiración mayor o igual a 10 seg. por falta de estímulo del centro respiratorio.HIPOAPNEA : Reducción del flujo respiratorio mayor del 50% durante más de 10 seg. asociada a desaturación arterial o microdespertarAPNEA MIXTA : Episodios de detención de la respiración que comienzan como centrales y son seguidas por un componente obstructivo 4
  5. 5. PUEDEN OCURRIR EVENTOS APNEICOS DE 50 OMAS POR HORA, EN CASOS SEVEROS, CAUSANDOUNA REDUCCIÓN INTERMITENTE DE LASATURACIÓN DE LA OXIHEMOGLOBINA Y UNAUMENTO EN EL NIVEL DE DIOXIDO DECARBONO.LOS EVENTOS OBSTRUCTIVOS GENERALMENTETERMINAN CON UN MICRO DESPERTAR(AROUSAL) QUE RESTABLECE LA PERMEABILIDADDE LA VÍA AÉREA PERO QUE LLEVA A LAFRAGMENTACIÓN DEL SUEÑO Y A LASOMNOLENCIA DIURNA. 5
  6. 6. Criterios de Severidad en SAHOSsegún el IAH (Índice de apneas e hipoapneas por hora de sueño en PSG) CRITERIO GRADO  5 a 15  Leve  16 a 30  Moderado  > 30  Severo Sat O2 mínima  > 85%  Leve  80% - 85%  Moderado  < 80%  Severo 6
  7. 7. 7
  8. 8. PATOFISIOLOGÍA:LA VÍA AÉREA SUPERIOR ES UN TUBO FLEXIBLE ENTRE EL PALADARDURO Y LA LARINGE PROPENSO A COLAPSO CON LA PRESIÓNNEGATIVA INTRATORÁCICA EN LA RESPIRACIÓN SUPERANDO LASFUERZAS DILATADORAS QUE LA MANTIENEN PERMEABLE. DENTRO DEESTAS FUERZAS SE ENCUENTRA LA ACTIVIDAD DE LOS MÚSCULOSDILATADORES ,COMO EL GENIOGLOSO QUE ES EL PRINCIPALENCARGADO, COMO MÚSCULO DILATADOR, DEL MANTENIMIENTO DEUNA VÍA AÉREA PERMEABE EN LA INSPIRACIÓN.LA DISMINUCIÓN DEL TONO MUSCULAR GENERALIZADO DURANTE ELSUEÑO FAVORECE LA TENDENCIA AL COLAPSO DURANTE LAINSPIRACIÓN, SOBRE TODO EN INDIVIDUOS QUE TIENE FACTORESADICIONALES QUE DISMINUYEN EL DIAMETRO DE LA VIA AEREA ODISMINUYENDO LA ACTIVIDAD DE LOS MÚSCULOS DILATADORES.EL SUEÑO REM SE ASOCIA A PROLOGADAS Y FRECUENTESOBSTRUCCIONES POR LA ATONÍA MUSCULAR GENERALIZADA Y LADISMINUCIÓN DE LA SESIBILIDAD DE LOS QUIMIORECEPTORES A LOSCAMBIOS DE pO2 y pCO2. 8
  9. 9. LA POSICIÓN SUPINA PARA DORMIR EMPEORA LA APNEA PORACCION DE LA GRAVEDAD.LOS EVENTOS RESPIRATORIOS OBSTRUCTIVOS SE TERMIANCON UN MICRODESPERTAR (AROUSAL), PROBABLEMENTECOMO RESULTADO DE QUE LA HIPOXIA Y LA HIPERCAPNIA, EINDUCEN INCREMENTOS PROGRESIVOS DEL ESFUERZORESPIRATORIO LLEVANDO A UN AUMENTO DE LA PRESIONPLEURAL. EL AUROUSAL, QUE FRECUENTEMENTE DURAPOCOS SEGUNDOS, ES SUFICIENTE PARA INCREMENTAR LAACTIVIDAD DE LOS MUSCULOS DILATADORES DE LA VIAAEREA SUPERIOR Y ESTIMULA LA RESPIRACIÓN.LA DESATURACIÓN DE LA OXIHEMIGLOBINA RETORNA A SUVALOR BASAL Y CUANDO EL SUEÑO REASUME EL CICLOOBSTRUCTIVO SE REPITE. 9
  10. 10. EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS EN APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO 10
  11. 11. Factores Determinantes de la Obstrucción Faríngea••ANATÓMICO: Predisposición de la VAS para el colapso Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995•FISIOLÓGICO: Reducción de estímulo respiratorio durante el sueño (ventilación inestable)
  12. 12. Los pacientes con SAOS tienen:1-Maxilares más cortos2-Hiodes más caudal3-Retroposición del maxilar inferior
  13. 13. Factores de riesgo anatómico volumétrico paraapneas de sueño(casos/controles: n=96)Schwab et al, AJRCCM 168; 522-530, 2003 VOLUMEN DE TEJIDO OR 95% CI BLANDOGRASA PARA FARINGEA  1,64 1,00 - 2,81PAREDES LATERALESPALADAR BLANDO 6,01(significativo) 2,62 - 17,14LENGUA  1,66 0,99 - 3,18TOTAL DE TEJIDOS 6,55(significativo) 2,81 - 19,42 BLANDOS 6,95(significativo) 3,08 – 19,11 6,95(significativo Ajustado por género, etnia, edad, tamaño cráneo facial y grasa visceral del cuello 13
  14. 14. SCORE DE MALLAMPATI COMO PREDICTOR INDEPENDIENTEPARA APNEAS OBSTRUCTIVAS 14
  15. 15. Corte Axial de la VASImágenes de NMR(Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995) Normal Apneico
  16. 16. Corte sagital de la VASImágenes de NMR(Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995) Normal Apneico
  17. 17. TiempoRespirac. Ronquido Ronquido UARS SAOSNormal Posicional Alcohol Benzodiazepinas ESD/Trast.Cogn. HTA Sist IC/Stroke Peso Corporal Hipercapnia Obstrucción Nasal Sobrepeso HTP COPD Cor pulmonale Adapted from Schwartz, J 2006
  18. 18. LA MAYORÍA DE PACIENTES CON SAHOS, CLINICAMENTESIGNIFICATIVO, SON SUB DIAGNOSTICADOS Y SUB TRATADOS.RECONOCER LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS, DE UN PACIENTE CONSAHOS, ES LA LLAVE PARA IDENTIFICAR A AQUELLOS PACIENTESEN RIESGO.LA HISTORIA CLÍNICA DEBE INCLUIR EL SCREENIG DE FACTORESDE RIESGO Y LOS SÍNTOMAS DEL SAHOS.ADEMÁS INTERROGAR AL COMPAÑERO DE CAMA DEL PACIENTECOMO TESTIGO DE APNEAS. 18
  19. 19. Síntomas sugestivos de SAHOSApneas presenciadasRonquidosRespiración irregularExcesiva somnolencia diurna noexplicada por otras causasSueño poco reparadorHoras de sueño nocturnoFragmentación del sueño-insomnioNocturiaCefaleas matinalesPérdida de memoria y concentraciónDisminución de la libidoIrritabilidad J Clin Sleep Med. 2009 19
  20. 20. ¿Donde buscar?Hipertensión en jóvenesHTA de difícil manejo y HTA nocturnaEnfermedad coronaria rápidamente evolutivaICCArritmias CardíacasHipertensión pulmonar y Cor pulmonarObesidad.RoncadoresDiabetes con hiperglucemias matinales o de difícil controlEpilepsia refractariaStrokeDeterioro NeurocognitivoEPOC 20
  21. 21. ¿Como buscar? ¿ Ronca.? ¿Con que intensidad y frecuencia? ¿Se modifica con la posición? ¿Cambios en el peso se acompañan de cambios en el ronquido? ¿Es mayor después de la ingesta copiosa, alcohol o sedantes? ¿ Tiene ronquido entrecortado, apnea o gasping? ¿A su pareja le incomoda? ¿ El sueño es reparador? ¿ Tiene sueño por las mañanas? ¿ Cefaleas matinales? ¿ Se queda dormido en el trabajo? ¿ Tiene falta de rendimiento en sus actividades? 21
  22. 22. Búsqueda de síntomas en pacientes con riesgo de padecer SAHOSOBESIDAD (IMC >35 ; CC >43/39cm)es el mayor factor de riesgo fenotípicoen adultosInsuficiencia cardíacaFibrilación auricularHTA refractariaDiabetes Tipo 2Arritmias nocturnasACVHTPConductores profesionalesEvaluación de Cx bariátrica J Clin Sleep Med. 2009 22
  23. 23. Principales Síntomas Clínicos de SAHOS Síntomas Referidos Síntomas SufridosRonquidos 100% Somnolencia 93%Apneas 50% Ahogos Noct. 53%Movim. Corporal 40% Cefalea Matinal 38%Cambios Personal. 26% Deter. Intelectual 27% Nocturia 25% SEPAR,2005 23
  24. 24. LA ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH NO ES ESPECIFICA PARA APNEAS Y LA SEVERIDAD DELSAHOS PERO IDENTIFICA A PACIENTES CON SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA QUE REQUIEREN ELSCREENIG PARA APNEAS DEL SUEÑO O DE OTRA CAUSA DE SOMNOLENCIA Y ES ÚTIL EN ELSEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADOS. 24
  25. 25. EL SAHOS ESTA ASOCIADO A UN AMUMENTO DE LAPREVALENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR,ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR Y DIABETES TIPO II.LAS APNEAS NO TRATADAS ESTAN ASOCIADAS AAUMENTO DEL RIESGO DE DESARROLLARHIPERTENSION ARTERIAL Y AUMENTO DE LAMORTALIDAD DE CAUSA CARDIOVASCULAR MIENTRASQUE SU TRATAMIENTO APARENTA REDUCIR ESTOSRIESGOS SUGIRIENDO LA CONTRIBUCIÓN DEL SAHOSEN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. 25
  26. 26. INCIDENCIA ACUMULADA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES FATALESY NO FATALES EN PACIENTES CONTROL, RONCADORES Y SAHOS(LEVE Y SEVERO) 26
  27. 27. MUERTE SUBITA DE CAUSA CARDIOVASCULAR 27
  28. 28. SAHOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL Un aumento de IAH predice el desarrollo de HTA en losAumento del riesgo de HTA cuando se próximos 4 años.padece SAHOS. Riesgo más significativo a mayor severidad del SAHOS 28
  29. 29. DIAGNOSTICOLA SOSPECHA CLINICA DE SAHOS REQUIERE LA EVALUCIÓN CON UNA POLISOMNOGRAFÍA NOCTURNA CON OXIMETRÍA QUE PERMITE LA EVALUACIÓN DE LOS PARAMETROS RESPIRATORIOS, MONITOREAR LOS PATRONES ELECTROENCEFALOGRÁFICOS DEL SUEÑO Y LAS INTERRUPCIONES DEL MISMO EN RELACIÓN CON LAS APNEAS, ELECTROCARDIOGRAMA, MONITORES DE ACTIVIDAD MUSCULAR DE MIEMBROS, LA SATURACIÓN DE LA OXIHEMIGLOBINA EN RELACIÓN A LAS APNEAS, LA POSTURA DEL PACIENTE DURANTE EL SUEÑO Y EL COMPOTAMIENTO DEL MISMO. 29
  30. 30. Apneas Obstructivas 30
  31. 31. Apneas Centrales 31
  32. 32. Hipoapneas 32
  33. 33. Apneas Mixtas 33
  34. 34. TRATAMIENTO:EL TRATAMIENTO DEL SAHOS ES EL CPAP (CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE)ES EL TRATAMIENTO STANDART RECOMENDADO PARA PACIENTES CON SAHOS MODERADO A SEVERO PERO DEBE SER CONSIDERADO EN PACIENTES CON IAH ENTRE 5 Y 15 EVENTOS POR HORA DE SUEÑO CON SÍNTOMAS DE HIPERSOMNIA DIURNA O ASOCIADOS A COMORBILIDADES COMO HTA, ARRÍTMIAS O HISTORIA DE ENFERMEDAD ISQUÉMICA CORONARIA O ACV. VARIOS ESTUDIOS SUGIEREN QUE TRATAR EL SAHOS CON CPAP REDUCE EL PORCENTAJE DE EVENTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES. 34
  35. 35. Aumento del tamaño de la vía aérea superior apresiones crecientes de CPAP 35
  36. 36. 36
  37. 37. The Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressurein Patients With Obstructive Sleep Apnea SyndromeEvidence From a Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized TrialsPatrick Haentjens, MD, PhD; Alain Van Meerhaeghe, MD; Antonio Moscariello, MD; Sonia De Weerdt, MD;Kris Poppe, MD, PhD; Alain Dupont, MD, PhD; Brigitte Velkeniers, MD, PhDBackground: Continuous positive airway pressure (CPAP) in patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) might lower bloodpressure, but evidence from clinical studies is inconsistent, perhaps as a result of small sample size or heterogeneity in study design.This study aimed to assess whether CPAP reduces ambulatory blood pressure in patients with OSAS, to quantify the effect size with precision,and to identify trial characteristics associated with the greatest blood pressure reductions.Methods: We identified randomized controlled trials of CPAP vs placebo in patients with OSAS specifically reporting 24-hour ambulatorymean blood pressure (MBP).Results: We included a total of 572 patients from 12 randomized controlled trials. According to a randomeffects model, the pooled estimate ofthe effect of the CPAP intervention was a net decrease of 1.69 mm Hg in 24-hour MBP (95% confidence interval, −2.69 to −0.69).Statistical heterogeneity was moderate (I2=41%). Predefined metar egression analyses estimated that 24-hour MBP would decrease by 0.89mm Hg per 10-point increase in apnea-hypopnea index at entry (P=.006), by 0.74 mm Hg for each increase of 10 arousal events per hour slept(P=.008), and by 1.39mmHg for each 1-hour increase in effective nightly use of the CPAP device (P=.01).Conclusions: Among patients with OSAS, CPAP reduces 24-hour ambulatory MBP, with greater treatment related reductions in ambulatoryMBP among patients with a more severe degree of OSAS and a better effective nightly use of the CPAP device.These reductions in blood pressure are likely to contribute to a better prognosis in terms of adverse cardiovascular events.Arch Intern Med. 2007;167:757-765 37
  38. 38. 38
  39. 39. SAHOS Y ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA TRATADOS Y NO TRATADOS CON CPAP 39
  40. 40. EL CPAP ACTÚA COMO SOPORTE NEUMÁTICO PARA MANTENER LAVIA AÉREA PERMEABLE DURANTE EL SUEÑO.HABITUALMENTE SE TITULA EN CADA PACIENTE PARADETERMINAR LA PRESIÓN APROPIADA QUE ELIMINA LOS EVENTOSRESPIRATORIOS Y EL RONQUIDO. IDEALMENTE DEBE INCLUIR LADEMOSTRACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DURANTE EL SUEÑO REM ENPOSICIÓN SUPINA DONDE LAS APNEAS Y LA HIPOXEMIARELACIONADA SON MAS SEVERAS SE PUEDEN REALIZAR ENLABORATORIO DE SUEÑO O EN LA CASA DEL PACIENTE CONEQUIPOS DE AUTO TITULACIÓN (AUTOCPAP)LOS BENEFICIOS DEL CPAP INCLUYEN MEJORAR LA CALIDAD DELSUEÑO, ELIMINAR APNEAS Y RONQUIDO Y DISMINUIR LASOMONOLENCIA DIURNA.PUEDE DISMINUIR LOS RIESGOS DE SALUD ASOCIADOS AL SAHOS,COMO LA HIPETENSION ARTERIAL, ARRITMIAS Y LA MORTALIDADASOCIADA A ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR YCEREBROVASCULAR. 40
  41. 41. DADO DIFICULTADES EL LA TOLERENCIA AL CPAPTAMBIEN EXISTEN TRATAMIENTOS DE AVANCEMANDIBULAR O CIRUGÍA.ESTA ÚLTIMA INDICADA EN INDIVIDUOS CONPROBLEMAS ANATÓMICOS DEFINIDOS QUECONTRIBUYAN A LA OBSTRUCCIÓN DE LA VIAAÉREA.PACIENTES QUE TIENEN INDICACIÓN QUIRÚRGICADEBER REALIZAR ESTUDIO DE POLISONOGRAFÍAPOSTERIOR A LA CIRUGÍA PARA ASEGURAR LAEFECTIVIDAD DE LA MISMA. 41
  42. 42. EL ÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTECURATIVO DEL SAHOS ES LA REDUCCIÓN DE PESODONDE EL SAHOS ES CAUSADO POR OBESIDAD, AUNMODERADAS PERDIDAS DE PESO REDUCEN LASEVERIDAD DEL SAHOS.LA CIRUGÍA BARIÁTRICA A DEMOSTRADO ALREDUCCIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SAHOS.LUEGO DE LA PÉRDIDA DEL 10% DEL PESO LOSPACIENTES CON TERAPIA CON CPAP DEBERÍANREEVALUARSE EN TÉRMINOS DE SEVERIDAD DE LAAPNEA Y LA NECESIDAD DE LA TERAPIA CON CPAP.DEBE TRATAR DE ELMINARSE ALCOHOL YBENZODIACEPINAS, TRATARSE ESTADOSCONGESTIVOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR, EVITAR ELDECÚBITO SUPINO Y LA DEPRIVACIÓN DE SUEÑO YSUPRIMIR EL HÁBITO DE FUMAR. 42
  43. 43. EFECTO DE LA PERDIDA DE PESO EN PACIENTES CON APNEAS 43
  44. 44. EXTRACTADO DE:SLEEP APNEA AND RELATED DISORDERS EN “SLEEP DISORDERS, THECLINICIAN´S GUIDE TO DIAGNOSIS AND MANEGMENT”, Ruth BENCA, MD,PhD. p 73-93 OXFORT AMERICAN NEUROLOGY LIBRARY , 2012FUNDAMENTALS OF SLEEP MEDICINE, Richard B. BERRY, MD, p 237 – 311ELSEVIER SAUNDERS, 2012CURSO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA EN MEDICINA DEL SUEÑO,UNIVERSIDAD AUSTRAL, Facultad de Ciencias Biomédicas, Buenos Aires, 2011 44

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