Rehabilitacion de la mano quemada

REHABILITACION DE LA
MANO QUEMADA
PRESENTADO POR:

LA MANO
Es el sitio más
frecuente de
quemaduras
Su tratamiento
adecuado es esencial
para lograr una
recuperación funcional
Todas las quemaduras
en mano se consideran
graves y deben ser
llevadas a un centro de
quemados
MOORE, Merilyn; DEWEY, William y RICHARD, Reginald. Rehabilitation of the Burned Hand. En: Hand Clinical. 2009, vol. 25, p. 529-541.

La delicada piel de la zona dorsal
La gran sensibilidad de la zona
palmar
El sistema musculotendinoso
delicadamente equilibrado
RIESGO EN
UNA
QUEMADURA
La pérdida de la función resultante de las quemaduras que
incluyen o son específicas de las manos puede tener un efecto
devastador en las numerosas funciones de la vida diaria de un
paciente a cualquier edad.
Cuando sea posible, el trabajo de rehabilitación de la mano, debe
hacerse por un conjunto interdisciplinario entre terapia física y
ocupacional para alcanzar mejores resultados.

PROBLEMAS QUE SE PUEDEN
PRESENTAR
Edema post quemadura
Luego de una lesión térmica se provocará un aumento de la
permeabilidad vascular junto con un cambio de fluidos para el
espacio extravascular.
En las quemaduras superficiales de espesor parcial, el líquido que
se filtra en el espacio extravascular es mínimo y el edema es menor
y transitorio.

En las quemaduras profundas de espesor parcial y completo, el
edema es más severo y prolongada.
A medida que aumenta el edema durante la primera 72 horas
después de la quemadura, puede que la presión dentro de los
compartimentos de la mano aumente y provoque presiones que
deterioren la función arterio-venosa y linfática.

Deformidades de la mano
Hay varias lesiones que surgen luego de las quemaduras en mano
que pueden resultar en lesiones en si como en secuelas de la lesión
*Mano en garra
La mano en garra puede ocurrir en el período temprano después de
la lesión como resultado del edema, lesión del tendón, o
contractura de la cicatriz.
Una consecuencia inmediata del edema post quemadura puede ser
la hiperextensión de la articulación metacarpofalángica (MP) y la
flexión de las articulaciones interfalángicas (IP), que se conoce
como deformidad de la mano de garra.

*Deformidades de Boutonniere
Se presenta con más frecuencia en las quemaduras profundas que
implican el dorso de la mano, los dedos o el pulgar. La deformidad
de Boutonnière involucra el aparato extensor a nivel de la
articulación interfalángica y puede ser el resultado de una lesión
térmica directa o de isquemia del tendón. La isquemia del tensón
puede ocurrir cuando el tendón lesionado es presionado por una
escara contra la cabeza proximal de la falange cuando esta se
encuentra en flexión.
`

*Convavidad palmar ventosa
Se ve acentuada una concavidad de los arcos palmares longitudinal
y transversal y cuando la quemadura compromete la palma de la
mano se puede apreciar un ahuecamiento de la misma por lo
general como resultado de una quemadura de contacto. Por lo
general esta deformidad tiene una hiperextensión biomecánica
asociada a la articulación metacarpofalángica del pulgar.

*Deformidad de la banda de escara
Se desarrollan cuando las heridas cruzan las líneas de tensión y se
hacen perpendiculares al eje de movimiento de la articulación.
Estas bandas con frecuencia cruzas varias articulaciones y se
encuentran en las fronteras de los injertos de piel o en las zonas
que sanaron por segunda intención

*Osificacion heterotopica
Aunque esta alteración es poco
frecuente en las manos, se puede
ver en el codo frecuentemente en
pacientes con quemaduras y puede
llegar a afectar gravemente la
función de la extremidad superior.
Ocurre cuando hay una formación
de hueso nuevo en los tejidos
blandos que rodean la articulación o
dentro de las cápsulas articulares o
ligamentos y puede formar un
puente óseo a través de la
articulación.
´ ´

DIRECTRICES PARA EL MANEJO
TERAPEUTICO
La rehabilitación de una
quemadura debe iniciarse dentro
de las primeras 24 horas de la
admisión de un paciente, para
establecer un posicionamiento
individualizado, férulas, ejercicios,
y un plan de actividad funcional.
Muchas de las complicaciones
descritas anteriormente se pueden
minimizar con la terapia temprana
y continua.
Los pacientes con quemaduras
graves en mano pueden requerir
varios años de tratamiento de las
cicatrices y los procedimientos
reconstructivos que generalmente
implican la rehabilitación a largo
plazo.

POSICIONAMIENTO
La posición específica de la mano quemada es crucial para la
curación con buenos resultados. Los componentes clave de
posicionamiento incluyen:
• La elevación de la extremidad distal para facilitar el flujo de
sangre venosa, colocando una fuerza de alargamiento de
cicatrización del tejido.
• La protección de las estructuras de tejidos blandos articulares
que puede sufrir un trauma adicional como la ruptura o la
presión excesiva.

MANEJO DEL EDEMA
• ES CRUCIAL la elevación de la extremidad superior y de la mano para la
absorción del edema, la mano debe ser elevada por encima del nivel del
corazón tanto como sea posible. También es fundamental extender el codo
lo suficiente para estimular el drenaje venoso.
• Pueden ser utilizados varias dispositivos para elevar la extremidad
superior, incluyendo almohadas, cuñas de espuma, entre otros, todos bien
soportados durante la noche para asegurar los mismos efectos.
• Un paciente que está alerta y es capaz de participar debe ser instruido en el
ejercicio activo para activar la bomba muscular y disminuir el edema.
• La técnica utilizada para reducir el edema se debe seleccionar con cuidado
para evitar posibles lesiones de los tejidos frágiles. En estos casos , los
ejercicios de flexión de la articulación aislado MF activa o pasiva , en
combinación con la extensión conjunta IF activa o pasiva, impondrá menos
estrés en este frágil sistema de tendón extensor.

• El movimiento repetitivo en abducción y aducción de los dedos requiere la
contracción de los músculos interóseos dorsal y palmar , que ayuda en la
reducción del edema y se indica generalmente para las quemaduras de
todas las profundidades .
• El control del edema tras las primeras 72 horas debe seguir siendo una
prioridad para minimizar el endurecimiento de los tejidos blandos.
• Por último , el control del edema mediante la presión aplicada
externamente se utiliza con frecuencia en centros de quemados y se piensa
que es útil clínicamente. Las envolturas elásticas auto- adherentes han
demostrado ser eficaces en la piel de las manos quemadas en etapa aguda
y en post operatorio de injerto de piel para controlar el edema.

` POSICIONAMIENTO
ANTICONTRACTURANTE
Al igual que con cualquier parte del cuerpo
quemado, la posición de comodidad para el
paciente se convierte en la posición de
formación de contracturas.
El antebrazo asume con frecuencia una
posición de pronación con la muñeca en
flexión cuando un paciente eleva el
antebrazo y la mano o cuando se apoya el
segmento sobre una almohada.
Si ROM de la muñeca se ve limitada en una
dirección específica, se coloca una férula en
la dirección opuesta. En las quemaduras
circunferenciales del antebrazo por lo
general se requiere la muñeca en posición
de ligera extensión debido a los efectos de la
gravedad y la fuerza de los músculos
flexores.
El Posicionamiento de la mano puede variar
de un terapeuta a otro, pero en general la
posición anti-deformante de la mano con
una quemadura dorsal es una posición
intrínseca positiva, que consiste en la
extensión de muñeca, flexión de la MF, IF
distal y proximal, y el pulgar abducción
palmar.

Con profunda quemaduras palmares,
la mano se coloca habitualmente con
todas las articulaciones de los dedos
extendidos y el pulgar en abducción
radial.
Las quemaduras palmares necesitan
ser posicionadas por una férula y
después de la re-epitelización, se le
puede añadir elastómero de silicona
para proporcionar un buen
posicionamiento y manejo de la
cicatriz.
Con quemaduras circunferenciales en
las manos, el posicionamiento tendrá
que ser modificado y alternado basado
en la profundidad de la quemadura y
en la probabilidad de desarrollo de
contractura de la cicatriz.

PREVENCION DE LA NEUROPATIA
• El desarrollo de la neuropatía es un problema común en los pacientes con
quemaduras.
• Las áreas específicas que deben ser manejadas con cuidado para evitar
lesiones nerviosas en las extremidades superiores son: el de hombro para
lesiones del plexo braquial, el codo para las lesiones del nervio cubital y la
muñeca para lesiones de los nervios cubital y mediano.
• Una lesión del plexo braquial puede ser consecuencia de la colocación
incorrecta del hombro durante períodos prolongados de tiempo. Colocar el
brazo a medio camino entre la abducción del hombro y la flexión hacia
adelante y en la rotación del hombro neutro, puede aliviar esta compresión.

• Ciertas posiciones del brazo ponen el nervio cubital en riesgo de compresión
cuando el nervio atraviesa el túnel cubital en el codo.
• Cuando el codo está flexionado a 90º, el nervio cubital es susceptible a la
presión ejercida por el ligamento arqueado. Cuando se prona el antebrazo, el
nervio cubital es susceptible a una fuerza de compresión externa creado por la
superficie sobre la que se encuentra el nervio.
• La combinación de estas dos posiciones pone el nervio doblemente en riesgo.
• La neuropatía cubital se puede prevenir mediante el posicionamiento del codo
en extensión con el antebrazo en supinación y alternar con las posiciones
contrarias para mayor comodidad.
• La lesión del nervio cubital unida a la del nervio mediano pueden ser un
resultado de la compresión en la muñeca causada por posiciones extremas o por
presión excesiva.

EL EJERCICIO Y ACTIVIDADES DE
LA VIDA DIARIA
Biomecanica de la piel
La piel es un tejido altamente extensible si se compara con la cicatriz
de la quemadura.
La piel que recubre el dorso de la mano y los dedos es especialmente
flexible con los depósitos de la piel que recubren las articulaciones IF.
Al hacer un puño, la piel es extendida en una dirección distal a
proximal.

La amplitud del movimiento
Toman especial importancia los
movimientos que se oponen al
desarrollo de las contracturas.
La elección de ejercicio debe
adaptarse a las necesidades
individuales del paciente.
ROM activo se prefiere antes que el
pasivo (PROM), sin embargo, si los
pacientes no son capaces de lograr
el ROM o participar con el máximo
esfuerzo, deberá ser implementado
el movimiento activo-asistida o
movimiento pasivo.
Si el paciente está alerta se le puede
enseñar el movimiento para
asegurar la elongación del tejido
combinado completo.
La presencia de múltiples
articulaciones dentro de la mano
hace que sea particularmente
susceptible a contracturas de las
articulaciones y de la cicatriz.
El ejercicio corto que se realiza
varias veces al día, se considera más
beneficioso que una sesión intensa.
El proceso de la herida y la
contracción de la cicatriz está en
curso en todo el día y la noche por
eso, necesita ser tratado
constantemente.

MODALIDADES
Cuando la quemadura se cierra y los injertos de piel son estables, estas modalidades
terapéuticas pueden ser beneficiosas.
1. Parafina, proporciona calor húmedo y suaviza la piel / la cicatriz para promover el
aumento ROM cuando se utiliza antes de hacer ejercicio.
2. Masaje de la cicatriz, es útil en la reducción de la hipersensibilidad, prurito, y el
dolor, y en la hidratación y reblandecimiento de la cicatriz para la duración de una
sesión de tratamiento, lo que permite una mayor extensibilidad , facilidad de los
ejercicios de ROM y entrenamiento de habilidades funcionales.
3. Técnicas de desensibilización pueden incluir (1) texturas tonel, con diferentes
texturas de material pegadas en palos para tonel; (2) en contacto, con el uso de
partículas como el arroz y granos, y (3) de vibración, con el uso de vibradores que
funcionan con baterías.
4. Ultrasonido ha reportado efectos satisfactorios en el tratamiento de cicatriz de la
quemadura

EDUCACION AL PACIENTE Y AL
FAMILIAR
El tratamiento debe ser constantemente dirigido hacia el autocuidado y el manejo en casa.
La educación del paciente y la familia es muy importante para ganar la confianza del paciente, lo
que promueve el cumplimiento y la motivación.
Las instrucciones deben ser escritas y con ilustraciones, la observación frecuente de las sesiones
de terapia combinada con la participación y demostración recíproca de las técnicas de
rehabilitación, todas ayudan a garantizar la adquisición de habilidades con éxito por parte de un
miembro de la familia.
Los pacientes y cuidadores deben ser enseñados a ser independientes en:
• El manejo de cuidado de las heridas
• La correcta aplicación de férulas, prendas de presión y dispositivos,
• El ejercicio y programas de masaje cicatriz.
Otros dos temas son importantes para el equipo para compartir con los pacientes y las familias:
• Cómo manejar el prurito
• La exposición al sol.

TERAPIA AMBULATORIA
Con frecuencia, los pacientes con quemaduras significativas en las manos requieren terapia
después del alta de la unidad de quemados, para progresar en su ROM, fuerza, destreza y
habilidades funcionales.
La terapia necesaria puede variar de sesiones de 30-60 minutos, 2 a 3 veces a la semana. La
constante comunicación entre las percepciones de mejoría o al contrario, de empeoramiento
por parte del paciente y la familia y el manejo del terapista darán como resultado, una
rehabilitación exitosa y una correcta reintegración del paciente en su rol familiar, laboral,
social, escolar y recreativo.

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
La mayoría de las cicatrices de las quemaduras maduran completamente en 12 a 24 meses,
sin embargo, los cambios en la piel se pueden observar durante varios años después de la
lesión.
Es posible moldear/influir en el tejido cicatricial durante este tiempo, por lo que es útil
proporcionar al paciente visitas periódicas y remitir a clínica de especialidad en quemaduras
en caso de ser necesaria una modificación de las técnicas de manejo de la cicatriz o algún
procedimientos quirúrgicos oportunos, con el fin de lograr mejores resultados.
El seguimiento ambulatorio a largo plazo es necesario en el niño quemado, para garantizar la
máxima funcionalidad y un mínimo defecto estético en los períodos de crecimiento entre la
infancia y la edad adulta ya que durante un período de años, las cicatrices pueden interferir
con el crecimiento normal, y el niño pueden requerir cirugía adicional y tratamiento, incluso
después de que las cicatrices han madurado.

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