VASCULITIS GRANULOMATOSIS DE WEGENERENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS  Luis Fernando Huanqui Zirena  Residente Medicina Interna
Definición   Grupo de enfermedades clínicamente    heterogéneas, que tienen como sustrato    histológico común la presenc...
Definición      CONFLICTO DE ESPACIO Infiltrado inflamatorio
Definición   Nomenclatura       Grandes vasos         Grandes arterias  Aorta, troncos supraorticos,          ramas pr...
Clasificación   Desconocimiento de etiología  Múltiples    clasificaciones          Rasgos histopatológicos          C...
Clasificación         Chapel Hill 1993       Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al:        Arthritis Rheum 1994; 37:18...
Etiología   Factores Exógenos        Fármacos: B lactamicos, sulfamidas,         anticomiciales, antitiroideos  vasculi...
Etiología   Factores Endogenos       Enfermedades Autoinmunes: LES, AR,        Miositis inflamatorias  Vasculitis      ...
   Hipersensibilidad III  Inmunocomplejos
Fisiopatología
Fisiopatología           Infiltrado Inflamatorio Factores Extrínsecos       Exposición                        Inflamación...
1.   Marginación de leucocitos del flujo sanguíneo2.   Rodamiento  Selectinas3.   Adhesión estable  Integrinas4.   Diape...
Fisiopatología   Agregación Plaquetaria y Trombosis
MecanismosPatogénicos
Mecanismos Patogénicos   Formación y deposito de Inmunocomplejos
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Mecanismos Patogénicos   Anticuerpo Anticitoplasma de los Neutrofilos       Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo...
ANCA                Inmunoflurescencia indirecta (IFI) c-ANCA                      p-ANCA                    atípicoTinció...
ANCAANCA C Patrón granular fino con  acentuación central en el  citoplasma del neutrófilo. La especificidad antigénica  ...
ANCAANCA P Fluorescencia perinuclear del  citoplasma de los neutrófilos. Uno de los Ag responsable del  patrón (el más i...
ANCA          “Cualquier evento que desencadene la activación de los           neutrófilos (infección, fármacos, etc.) pr...
Schematic representation of the neutrophil responses that are putatively    involved in the pathogenesis of ANCA-associate...
ANCAc ANCA                      Patrón citoplasmático IFIp ANCA                      Patrón perinuclear IFIPR3 ANCA       ...
Mecanismos Patogénicos   Anticuerpos Anticelula endotelial       De forma teórica  por Citotoxicidad celular
Mecanismos Patogénicos   Reactividad de Linfocitos        En Arteritis Temporal  Expansión oligoclonal         de Linfo...
Útil parea criteriosepidemiológicos
GRANULOMATOSIS DE WEGENERENFERMEDAD DE CHURG STRAUSS
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
GRANULOMATOSIS DEWEGENER   Klinger 1931, Wegener 1936   Triada clasica       Granulomas necrotizante detracto respirato...
ManifestacionesClínicasFase Inicial: Sintomatología locoregional            Lesión indolora en ORL              progresi...
Manifestaciones Clínicas   ORL  90 %
Manifestaciones Clínicas    Pulmonares  dolor toraxico, hemoptisis, tos, 1/3     asintomaticos    Infiltrados bilateral...
Manifestaciones Clínicas   Renales  hasta 75% en la enfermedad       Glomerulonefritis focal segmentaria           Mic...
Manifestaciones Clínicas   Neurológicas       15% Mononeuritis múltiple   Otras       Cutáneas: Púrpura palpable, nódu...
Exámenes Auxiliares   Laboratorio                    Patología       VSG ↑ ↑ ↑                      Triada       Trom...
Diagnostico   Hallazgos clínicos, patológicos + serológicos   Criterios de clasificación de la ACR       Inflamación or...
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Tratamiento   Prednisona 1 mg/kg/d  x 4 semanas, disminuir    dosis paulatinamente (si solo hay mejoría) de    acuerdo a...
SINDROME DE CHURG-STRAUSS
SINDROME DE CHURG-STRAUSS   1951 Churg y Strauss   Inflamación granulomatosa rica en eosinófilos    que afecta al tracto...
ManifestacionesClínicasFase Prodrómica: Enfermedad alérgica          Hasta 30 años          Atopia, rinitis alérgica,   ...
Manifestaciones Clínicas   ORL       En fase prodrómica : Rinitis alérgica  obstrucción nasal,        sinusitis recurre...
Manifestaciones Clínicas   Pulmonares       Asma en 100 % , ↑↑ antes de fase vasculitica       Infiltrados alveolares t...
Manifestaciones Clínicas   Dermatológicas       Hasta en 70 %  púrpura, nódulos subcutáneos   Neurológicos       Hast...
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Exámenes Auxiliares   Laboratorio                       Anatomía Patológica       VSG ↑↑                            Va...
Diagnostico   Criterios ACR        Asma        Eosinofilia > 10 %        Mononeuropatia o polineuropatia        Infil...
Diagnostico diferencial   PAN  No Asma, no afección pulmonar    ANCA (-)   GW  No Asma ni antec alergicos,    afección...
Tratamiento   Prednisona 1 mg/kg/d  remision ok   Ciclofosfamida 2 mg/kg/d  fracasos   Plasmaferesis util en casos re...
GRACIAS
Vasculitis Wegener/Churg S
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Vasculitis Wegener/Churg S

  1. 1. VASCULITIS GRANULOMATOSIS DE WEGENERENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS Luis Fernando Huanqui Zirena Residente Medicina Interna
  2. 2. Definición Grupo de enfermedades clínicamente heterogéneas, que tienen como sustrato histológico común la presencia de infiltrados inflamatorios en el espesor de la pared de los vasos sanguíneos
  3. 3. Definición CONFLICTO DE ESPACIO Infiltrado inflamatorio
  4. 4. Definición Nomenclatura  Grandes vasos  Grandes arterias  Aorta, troncos supraorticos, ramas principales, arterias proximales de extremidades  Mediano calibre  Hilio (renal, hepatico, mesenterico) + bifurcaciones primarias (post hiliares y lobares)  Pequeño calibre  Bifurcaciones post hiliares secundarias (interlobares, arcuatas) y en dermis  Pequeños vasos . Arteriolas, Venulas, Capilares
  5. 5. Clasificación Desconocimiento de etiología  Múltiples clasificaciones  Rasgos histopatológicos  Calibre afectado  Rasgos histopatológicos no siempre corresponden con una sola entidad clínica  En un mismo tipo de vasculitis == varios tipos de vasos
  6. 6. Clasificación  Chapel Hill 1993 Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al: Arthritis Rheum 1994; 37:187-192
  7. 7. Etiología Factores Exógenos  Fármacos: B lactamicos, sulfamidas, anticomiciales, antitiroideos  vasculitis cutánea leucocitoclastica IC  Agentes Infecciosos: bacterias, hongos espiroquetas, virus (VHB  PAN, VHC  Vasculitis Crioglobulinemicas) IC  Ambientales: Radiación Solar??  Arteritis del temporal
  8. 8. Etiología Factores Endogenos  Enfermedades Autoinmunes: LES, AR, Miositis inflamatorias  Vasculitis leucoticoclastica IC  Neoplásias: Mas fcte en tipo hematologicos  Vasculitis leucoticoclastica IC  Factores Genéticos:  Raza blanca  Arteritis Temporal (HLA DR4)  Orientales  Arteritis de Takayasu (HLA B52)  Mediterraneo  Sd Behçet (HLA B51)  Vasculitis de peq vaso  (HLA DQW7)
  9. 9.  Hipersensibilidad III  Inmunocomplejos
  10. 10. Fisiopatología
  11. 11. Fisiopatología  Infiltrado Inflamatorio Factores Extrínsecos Exposición Inflamación Activación del EndotelioFactores Intrínsecos Quimiotaxis INFILTRADO INFLAMATORIO
  12. 12. 1. Marginación de leucocitos del flujo sanguíneo2. Rodamiento  Selectinas3. Adhesión estable  Integrinas4. Diapedesis5. Migración Intersticial
  13. 13. Fisiopatología Agregación Plaquetaria y Trombosis
  14. 14. MecanismosPatogénicos
  15. 15. Mecanismos Patogénicos Formación y deposito de Inmunocomplejos
  16. 16. Mecanismos Patogénicos Formación y deposito de Inmunocomplejos
  17. 17. Mecanismos Patogénicos Anticuerpo Anticitoplasma de los Neutrofilos  Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), están dirigidos contra enzimas presentes en los gránulos azurófilos de los neutrófilos
  18. 18. ANCA Inmunoflurescencia indirecta (IFI) c-ANCA p-ANCA atípicoTinción granular del Tinción diferente Tinción del núcleo citoplasma a las anteriores.
  19. 19. ANCAANCA C Patrón granular fino con acentuación central en el citoplasma del neutrófilo. La especificidad antigénica hacia Proteinasa 3 (PR3) -- enzima localizada en los lisosomas de los neutrófilos. PR3 degrada elastina, proteína presente en la pared de los vasos sanguíneos. Lisis in vitro de cel endoteliales Asociada fuertemente a Granulomatosis de Wegener.
  20. 20. ANCAANCA P Fluorescencia perinuclear del citoplasma de los neutrófilos. Uno de los Ag responsable del patrón (el más importante) es la mieloperoxidasa, enzima presente en los lisosomas del neutrófilo.– lisis intracelular Otras proteínas lisosomales pueden producir un patrón de fluorescencia pANCA:  Elastasa  Lactoferrina  Catepsina G  Lisozima
  21. 21. ANCA  “Cualquier evento que desencadene la activación de los neutrófilos (infección, fármacos, etc.) produciría la liberación de los antígenos PR3 y MPO. La unión de los ANCA con estos antígenos, bien en la superficie del neutrófilo, a nivel extracelular o en la superficie del endotelio, conllevaría una respuesta inflamatoria con necrosis de neutrófilos y de células endoteliales, especialmente allí donde los leucocitos están en más estrecho contacto con la pared vascular, como el capilar glomerular renal y el capilar alveolar pulmonar”Jennette JC, Falk RJ. Pathogenesis of the vascular and glomerular damage in ANCA-positive vasculitis. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 16-20
  22. 22. Schematic representation of the neutrophil responses that are putatively involved in the pathogenesis of ANCA-associated small vessel vasculitis A) Proinflammatory cytokines and chemokines (e.g. tumor necrosis factor) that are released as a result of local or systemic infection cause upregulation of the expression of endothelial adhesion molecules (B) Neutrophil priming causes upregulation of the expression of neutrophil adhesion molecules (CD11b) and translocation of the ANCA antigens from their lysosomal compartments to the cell surface. (C) Engagement of dimers of the antigen-binding portion of ANCA with ANCA antigens on the cell surface, and interaction of the Fc part of the antibody with Fc receptors, activates neutrophils and causes increased transmigration and adherence of neutrophils to vessel walls. (D) ANCA-mediated neutrophil activation also triggers production of reactive oxygen radicals and possibly causes neutrophil degranulation. The consequent release of proteolytic enzymes leads to vasculitisKallenberg CGM et al. (2006) Mechanisms of Disease: pathogenesis and treatment of ANCA-associated vasculitides Nat Clin Pract Rheumatol 2: 661–670 doi:10.1038/ncprheum0355
  23. 23. ANCAc ANCA Patrón citoplasmático IFIp ANCA Patrón perinuclear IFIPR3 ANCA ELISA con especificidad por proteinasa 3.MPO ANCA ELISA con especificidad por mieloperoxidasa Patrón citoplasmático por IFI, confirmado antígeno porc ANCA+/ PR3 ANCA+ ELISA Patrón perinuclear por IFI, confirmado antígeno porpANCA+/MPO ANCA+ ELISA ANCA por ELISA Técnica desarrollada con los objetivos de: •Conocer la especificidad de los anticuerpos. •Soslayar problemas de interpretación del patrón de IFI.
  24. 24. Mecanismos Patogénicos Anticuerpos Anticelula endotelial  De forma teórica  por Citotoxicidad celular
  25. 25. Mecanismos Patogénicos Reactividad de Linfocitos  En Arteritis Temporal  Expansión oligoclonal de Linfocitos T  Probable Ag en pared arterial reconocido por fracción de LT
  26. 26. Útil parea criteriosepidemiológicos
  27. 27. GRANULOMATOSIS DE WEGENERENFERMEDAD DE CHURG STRAUSS
  28. 28. GRANULOMATOSIS DE WEGENER
  29. 29. GRANULOMATOSIS DEWEGENER Klinger 1931, Wegener 1936 Triada clasica  Granulomas necrotizante detracto respiratorio superior y/o inferior  Glomerulonefritis necrotizante segmentaria focal  Vasculitis necrotizante granulomatosa de pequeñas arterias Mas frecuente en raza blanca Pico de incidencia 40 a 50 años (6 – 92 años) UK 8,5 por 1 000 000 España 4,7 por 1 000 000 USA 5,3 por 1 000 000
  30. 30. ManifestacionesClínicasFase Inicial: Sintomatología locoregional  Lesión indolora en ORL  progresión local  Nodulos con tendencia a la cavitación  Progresión ascendente o descendente  50 % (+) ANCA CTransición  síntomas constitucionalesFase generalizada: Vasculitis sistémica  Púrpura palpable, capilaritis alveolar, renal.
  31. 31. Manifestaciones Clínicas ORL  90 %
  32. 32. Manifestaciones Clínicas Pulmonares  dolor toraxico, hemoptisis, tos, 1/3 asintomaticos Infiltrados bilaterales múltiples, nodulos1/3 cavitan
  33. 33. Manifestaciones Clínicas Renales  hasta 75% en la enfermedad  Glomerulonefritis focal segmentaria  Microhematuria/ proteinuria moderada  Glomerulonefritis rápidamente progresiva  cilindros hematicos y granulosos  Insuficiencia Renal Aguda
  34. 34. Manifestaciones Clínicas Neurológicas  15% Mononeuritis múltiple Otras  Cutáneas: Púrpura palpable, nódulos cutáneos  Oculares: Proptosis  posb isquemia del II  Esqueleticas: Mialgias, artralgias  Perdida de peso
  35. 35. Exámenes Auxiliares Laboratorio  Patología  VSG ↑ ↑ ↑  Triada  Trombosis, Anemia  Granuloma, Vasculitis Necrosis  Leucocitosis con leve eosinofilia (10%)  Renal  Glomerulonefritis  FR (50 %) necrotizante segmentaria  ANA, C3, C4 normal y focal  ANCA c (+)  ↓↑
  36. 36. Diagnostico Hallazgos clínicos, patológicos + serológicos Criterios de clasificación de la ACR  Inflamación oral o nasal ( ulceras orales/epistaxis)  Rx tórax anormal  Nódulos, infiltrados fijos, cavitaciones  Sedimento Urinario: >5 GR. O Cilindros hematicos  Inflamación granulomatosa en biopsia Clasificación ELK  E sintomatología tracto respiratorio superior  L sintomatología pulmón  K sintomatología riñón
  37. 37. Diagnostico diferencial Churg Strauss  Asma, alergia, no lesiones destructivas LES, Sd Goodpasture Ac anti MBG Infecciones, Carcinomas en formas iniciales
  38. 38. Tratamiento Prednisona 1 mg/kg/d  x 4 semanas, disminuir dosis paulatinamente (si solo hay mejoría) de acuerdo a respuesta. Ciclofosfamida 2 mg/kg/d hasta después de 1 año de remisión completa  reducción gradual  Efectos secundarios: infecciones, cistitis hemorrágica, neumonitis Alternativa: Metrotexate VO 25 mg/s +corticoide Algunos estudios  Utilidad de IG EV y ciclosporina En enfermedad rapidamente progresiva  CF de 2 a 5 mg/kg/d Profilaxis TMP/SMX
  39. 39. SINDROME DE CHURG-STRAUSS
  40. 40. SINDROME DE CHURG-STRAUSS 1951 Churg y Strauss Inflamación granulomatosa rica en eosinófilos que afecta al tracto respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos de mediano a pequeño calibre, asociado con asma y eosinofilia y fuertemente asociado a ANCA 2 a 4 por 1 000 000 Pico 30 a 45 años (7 a 75 años) Factores precipitantes: Agentes inhalados?, vacunas?, supresión de corticoides?
  41. 41. ManifestacionesClínicasFase Prodrómica: Enfermedad alérgica  Hasta 30 años  Atopia, rinitis alérgica, poliposis nasal  Progresión ascendente o descendente  50 % (+) ANCA CFase Eosinofilica  Infiltrados histicos co eosinófilos+eosinofiliaFase Vasculitica: Vasculitis sistémica  Púrpura palpable, capilaritis alveolar, renal.
  42. 42. Manifestaciones Clínicas ORL  En fase prodrómica : Rinitis alérgica  obstrucción nasal, sinusitis recurrente, pólipos nasales  NO NECROSIS
  43. 43. Manifestaciones Clínicas Pulmonares  Asma en 100 % , ↑↑ antes de fase vasculitica  Infiltrados alveolares transitorios en Rx + fcte en fase eosinofilica  25 a 50 % Derrame pleural  No necrosis
  44. 44. Manifestaciones Clínicas Dermatológicas  Hasta en 70 %  púrpura, nódulos subcutáneos Neurológicos  Hasta en 77 %  mononeuritis múltiple asimétrica Cardiovasculares  Común 62 %  ICC, derrame pericárdico, miocardiopatia restrictiva  Primera causa de mortalidad
  45. 45. Manifestaciones Clínicas Gastrointestinales  Gastropatia eosinofilica  dolor abdominal, diarrea, HDA, malaabsorcion. Renales  16 % glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria con semilunas Otros  Constitucionales
  46. 46. Exámenes Auxiliares Laboratorio  Anatomía Patológica  VSG ↑↑  Vasculitis, granulomas  Eosinofilia 1500 a 29000 extravasculares e /mm3 infiltrados hísticos  FR (+), IgE ↑ eosinófilos  Infiltrados + fcte  ANCA p (+) 2/3 pulmon, GI, bazo, corazon.  Renal glomerulonefritis focal y segmentaria
  47. 47. Diagnostico Criterios ACR  Asma  Eosinofilia > 10 %  Mononeuropatia o polineuropatia  Infiltrados pulmonares transitorios  Anormalidad en senos paranasales  Bx con Eosinofilos extravasculares Criterios de Finan / Lahman
  48. 48. Diagnostico diferencial PAN  No Asma, no afección pulmonar ANCA (-) GW  No Asma ni antec alergicos, afección renal + grave
  49. 49. Tratamiento Prednisona 1 mg/kg/d  remision ok Ciclofosfamida 2 mg/kg/d  fracasos Plasmaferesis util en casos refractarios
  50. 50. GRACIAS

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