1. Rev.
396 Chilena de Cirugía. Vol Curación4, Junio 2004;heridas 396-403 Andrades y cols
56 - Nº avanzada de págs. / Patricio
DOCUMENTOS
Curación avanzada de heridas
Drs. PATRICIO ANDRADES, SERGIO SEPÚLVEDA Y E.U. JOSEFINA GONZÁLEZ
Centro de Heridas, Equipo de Cirugía Plástica, Hospital J. J. Aguirre.
Departamento de Cirugía, Universidad de Chile
INTRODUCCIÓN rán tratar una herida basado en evidencia y así
dejar de lado lo místico y folklórico.
La curación de heridas es un tema tan antiguo Así planteado el problema, esta revisión tiene
como la historia del hombre.1 El hombre de como objetivo mostrar el estado actual en que se
Neandertal en Irak 60.000 años A.C. usó hierbas encuentra la curación de una herida basada en
contra las quemaduras y según el papiro de Smith evidencia aceptable y en conceptos de costo-bene-
los apósitos datan desde 5000 años A.C. En el ficio que sustente la toma de decisiones, mostrando
antiguo Egipto ya se usaban como apósitos el ba- los nuevos elementos que constituyen la curación
rro, gomas, resinas, miel, mirra y sustancias oleo- avanzada.
sas. Por otro lado Hipócrates trataba las heridas
con vino, cera de abejas, roble sagrado, aceite y DEFINICIONES
azúcar, escuela que incluso se mantiene hasta
nuestros días. En una reunión de consenso realizada en
La curación de heridas es también un tema 19943 se definieron conceptos y guías para que
muy complicado. La aplicación de apósitos basa- investigadores y clínicos interesados en el tema,
dos en creencias ha hecho que la curación de una tuvieran un lenguaje común. Así Herida se definió
herida tenga mucho de ritual y magia. Basados en como toda disrupción de estructuras anatómicas y
este hecho Ambroise Pare en 1585 afirma: “Yo curo funcionales normales. Sin embargo, existen innu-
la herida pero solo Dios la cicatriza”.2 La compleji- merables clasificaciones de heridas, la mayoría de
dad del proceso de cicatrización solo recientemen- difícil aplicación clínica y generalmente dependien-
te se ha empezado a entender. En estos últimos 5 te del capricho de su creador. La separación más
años hemos podido asistir a un cambio de actitud importante es determinar si la herida es aguda o
frente a esta falta de evidencia que sin duda nos crónica basado en los conceptos de orden y tempo-
ayudará a entender mejor el problema. Avances en ralidad. Una Herida Aguda es aquella que sigue un
biología molecular e inmunocitoquímica permitirán proceso de reparación ordenado, dentro de un
comprender mejor aun la cascada de eventos celu- tiempo adecuado, que restaura la integridad anató-
lares, metabólicos y humorales que ocurren en las mica y funcional. Por otra parte, una Herida Crónica
distintas etapas de la reparación tisular. es aquella que no sigue un proceso de reparación
Por otro lado todos los cirujanos nos vemos en ordenado o que sigue un proceso de reparación
algún momento enfrentados a heridas de difícil que no restaura la integridad anatómica y funcional.
manejo. La aplicación de terapias basada en la En estas definiciones, el concepto de orden se
experiencia propia o de terceros ha perpetuado refiere a la secuencia de eventos biológicos que
antiguas creencias y ha hecho de la curación algo ocurren en la reparación de una herida. Esta se-
poco científico, por lo que aburre y se delega. El cuencia de eventos tiene un orden establecido por
entendimiento acabado de la fisiología de una he- el proceso de cicatrización y sus distintas fases. El
rida, el manejo multidisciplinario y el conocimiento concepto de temporalidad se refiere al tiempo que
de las variadas opciones terapéuticas nos permiti- demora este proceso. Es un elemento relativo que
2. Curación avanzada de heridas / Patricio Andrades y cols 397
va a depender de factores locales y generales de la Tabla 1
herida. Se ha intentado establecer arbitrariamente TRAYECTORIAS POSIBLES DEL PROCESO DE
los 30 días para diferenciar una herida aguda de una CICATRIZACIÓN
crónica,1 sin embargo, se debe ser muy cauteloso
con esta cifra ya que el proceso de cicatrización es – Cicatrización Normal
muy dinámico con muchos factores involucrados.4 – Cicatrización Patológica
En dicha reunión de consenso3 se definieron • Excesiva (queloides y cicatriz hipertrófica)
además ciertos conceptos para clasificar distintos • Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crónicas)
– Cicatrización Inestética
tipos de cicatrización. Así se definió Cicatrización
Ideal como aquella que devuelve la normalidad
anatómica y funcional, sin cicatriz externa, cuyo
único modelo en humanos es la cicatrización fe- Entre ellas destacan la perpetuación de la fase
tal.5 Cicatrización Aceptable, como aquella que inflamatoria con exceso de neutrófilos, el aumento
deja cicatriz pero devuelve la integridad anatómica de células senescentes, el déficit de factores de
y funcional, siendo esta última a la cual estamos crecimiento y el desbalance entre depósito y degra-
obligados a optar como cirujanos. Cicatrización dación tisular. Estas dos últimas teorías son las
Mínima, como aquella que deja cicatriz y que de- más aceptadas en la actualidad. Los factores de
vuelve la integridad anatómica sin lograr buenos crecimiento han suscitado innumerables trabajos
resultados funcionales y que por lo tanto recurren científicos8 y el Factor de Crecimiento Derivado de
con frecuencia, también conocida como cicatriz Plaquetas (PDGF) ha sido aprobado por la FDA en
inestable. Y Cicatrización Ausente como aquella en USA para uso clínico9,10 con resultados alentadores
la cual no se logra restaurar la integridad anatómica en este campo. Las antiproteasas también son otro
ni funcional, que sería la úlcera crónica. campo de importante investigación para intentar
En resumen, como lo afirman Rohrich y corregir el desbalance degradativo,11 y ya se cuen-
Robinson,6 la cicatrización puede seguir tres for- ta en el mercado con Promogram®, el primer inhi-
mas: normal, patológica o inestética. La cicatriz bidor de metaloproteasas para uso clínico.
patológica a su vez se subdivide en Insuficiente Mucho queda por avanzar por que la gran
(cicatriz inestable, úlceras crónicas) y en Excesiva mayoría de las investigaciones serias se han reali-
(queloides y cicatriz hipertrófica). La cicatriz inesté- zado solo en los últimos años y aún existen muchos
tica no es producto de un proceso anormal si no fenómenos inexplicados. En la medida que aparez-
más bien depende del tipo de herida y la técnica de ca nueva información estos modelos teóricos irán
reparación, que muchas veces obliga a una revi- evolucionando. Todo lo cual nos hace ver la urgen-
sión y retoques. Sin duda esta es la clasificación te necesidad de conocer mejor el proceso de cica-
que es más recomendable utilizar al momento de trización de una herida.
enfrentar el diagnóstico de una herida o cicatriz por
su simplicidad y claridad (Tabla 1). LO QUE SABEMOS SOBRE CICATRIZACION
PATOLOGICA INSUFICIENTE
EL PROCESO DE CICATRIZACION COMO
PROBLEMA A pesar del vacío fisiopatológico, si existen
algunos elementos que conocemos en relación a la
La cicatrización de heridas es un proceso com- cicatrización patológica insuficiente. Las causas de
plejo que clásicamente se divide en tres etapas: este proceso6,7 han sido ampliamente estudiadas y
inflamatoria, fibroproliferativa y de remodelación. consisten en una enorme lista de etiologías, siendo
Estas fases sin embargo se superponen, sin límites las más frecuentes las Ulceras por Presión, las
definidos entre ellas pero con eventos bioquímicos Vasculares (arteriales y venosas) y las Metabólicas
y celulares bastante específicos. Lamentablemente (diabetes) (Tabla 2). Por otro lado, también son
esta división se hace con fines descriptivos porque conocidos los factores locales y sistémicos que al-
el proceso de cicatrización se entiende parcialmen- teran el proceso de cicatrización y que debemos
te y parece faltar mucho tiempo para que logremos tener muy presente al momento de la evaluación
comprenderlo a cabalidad. Entonces, si no enten- inicial del paciente ya que alguno de ellos puede
demos bien el proceso de cicatrización normal, ser modificable12 (Tabla 3).
menos vamos a entender el proceso de cicatriza- Las opciones terapéuticas para una herida
ción patológica, y es aquí donde está el problema. crónica son conocidas y múltiples. Entre ellas se
Existen muchas teorías que intentan explicar el encuentran la cirugía (aseo, injertos, colgajos, sus-
proceso de cicatrización patológico insuficiente.7 titutos dérmicos, revascularización), la terapia
3. 398 Curación avanzada de heridas / Patricio Andrades y cols
Tabla 2 des formas de realizar una curación: la tradicional
CAUSAS DE CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA (CT) o la avanzada (CA).13
INSUFICIENTE La curación tradicional es aquella que se rea-
liza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa
– Ulceras por Presión tópicos (antisépticos, antimicrobianos, otros) y es
– Insuficiencia Vascular (arterial, venosa, linfedema) de frecuencia diaria o mayor. Por otro lado, la cura-
– Metabólica (diabetes, gota) ción avanzada es aquella que se realiza en un
– Infecciosa (bacteria, hongos, parásitos) ambiente húmedo fisiológico, utiliza apósitos acti-
– Inflamatoria (pioderma gangrenoso, vasculitis)
vos, no usa tópicos en lo posible y su frecuencia va
– Hematológica (policitemia, cel.falciformes, hipercoagu-
labilidad)
a depender de las condiciones locales de la herida.
– Malignidad (Marjolin, tumores 1º y 2º, Kaposi) Pasaremos a analizar los elementos mas im-
– Misceláneos (quemaduras, radiación, congelamiento, portantes que diferencian a cada una de ellas.
facticias)
El ambiente húmedo fisiológico
hiperbárica, drogas (antibióticos, antisépticos, Sin duda alguna este es el nuevo concepto que
hemorreológicos), compresión elástica, factores ha cambiado los principios de las curaciones.
de crecimiento, inhibidores de metaloproteasas, Winter y Scales,14 en 1963, realizan el primer estu-
presión negativa y las curaciones. Como ocurre con dio experimental que demuestra que la cicatriza-
frecuencia en medicina, mientras menos conoce- ción en ambiente húmedo es más rápida que aque-
mos de una enfermedad mayor es el número de lla que se realiza en ambiente seco. A esto le han
tratamientos disponibles, algunos con resultados seguido una serie de trabajos que ratifican este
aceptables y otros no tanto. Esto se debe a que hecho. Vranckx y col.15 hacen una extensa revisión
están basados en pruebas de ensayo error más del tema y plantean que el ambiente húmedo ten-
que en evidencia científica haciendo muy difícil, a dría efectos biológicos demostrados como prevenir
veces, determinar el mas adecuado en una situa- la desecación celular, favorecer la migración celu-
ción clínica individual. lar, promover la angiogénesis, estimular la síntesis
de colágeno y favorecer la comunicación inter-
LA CURACION AVANZADA VERSUS LA celular. Todos estos elementos se traducirían en
TRADICIONAL efectos clínicos como menos dolor, aislamiento tér-
mico, desbridamiento autolítico, mayor velocidad
Curación se puede definir como aquella técnica de cicatrización y mejor calidad de cicatriz.
que favorece el tejido de cicatrización en cualquier Ante esta evidencia parece claro que el am-
herida hasta conseguir su remisión. La curación biente húmedo debiera ser el utilizado para realizar
puede tener como objetivo, utilizada sola o con otra una curación. Este ambiente húmedo intenta otor-
modalidad de tratamiento, el cierre completo de la gar a la herida un medio lo mas natural posible
herida o la preparación de esta para cirugía como para que los procesos de reparación tisular se lle-
terapia adyuvante. Actualmente existen dos gran- van a cabo sin alteraciones. Al proporcionar este
medio semioclusivo y húmedo, se mantiene un pH
Tabla 3 levemente ácido (5,5-6,6) y una baja tensión de
FACTORES QUE ALTERAN EL PROCESO DE oxígeno en la superficie de la herida, lo que estimu-
CICATRIZACION la la angiogénesis. Además se mantiene una tem-
peratura y humedad adecuadas que favorecen las
Factores locales: reacciones químicas, la migración celular y el
– Isquemia desbridamiento de tejido esfacelado. Todas estas
– Infección cualidades que aportan los nuevos conceptos de
– Cuerpo extraño
CA son las mismas características que tiene una
– Radiación
– Insuficiencia venosa
herida en las primeras etapas durante su evolución
natural.16
Factores sistémicos:
– Edad Los apósitos
– Nutrición
– Tabaco El apósito ideal debiera mantener un ambiente
– Drogas (corticoides, quimioterapia) húmedo fisiológico, ser una barrera aislante y pro-
– Enfermedades (diabetes, IRC, mesenquimopatías) tectora, permitir el intercambio gaseoso, permitir
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adecuada circulación sanguínea, remover secre-
ciones, ser adaptable, flexible y de fácil manipula-
ción, libre de contaminantes y tóxicos, tener un
adhesivo que no lesione y permitir cambios sin
trauma o dolor.17 Lamentablemente este apósito no
existe por lo dinámico de los procesos biológicos
involucrados, lo que hace necesario el conocimien-
to acabado de cada uno de ellos y sus indicaciones.
Los apósitos se pueden clasificar según su
localización y según su complejidad (Tabla 4).13
Según su localización se dividen en Primario (el
que va en contacto directo con la herida) y Secun-
dario (el que va sobre el primario para proteger y
sostener). Según su complejidad se dividen en
Pasivos, Activos y Mixtos.
Entre los apósitos pasivos se encuentran:
– Gasas
• Tejida: De material natural con alta adheren-
cia, mala absorción y altos residuos. Útil para relle-
nar y desbridar mecánicamente. Destruye tejido de
granulación.
• Prensada: De material sintético con baja ad-
herencia, buena absorción y bajos residuos. Útil
para proteger y absorber. Es más barata que la Figura 1. Muestras de Apósitos Activos: Tull o Malla de
tejida. Contacto (A), Transparentes (B), Espumas Hidrofílicas
– Apósito Tradicional: Algodón envuelto en gasa (C), Hidrogel en placa y amorfo (D), Hidrocoloides (E),
tejida. Alta adherencia y absorción heterogénea. Alginatos (F). (Tomado de Guía para el Cuidado de Heri-
Útil para proteger y taponar. Apósito secundario por das, Módulo 4, Johnson & Johnson, con autorización).
excelencia. Se dispone envuelto en gasa prensada
con menor adherencia y absorción algo más pareja.
– Espumas. Moltopren o poliuretano de malla bida en petrolato. No se adhiere, protege el tejido
estrecha. Alta adherencia y no permite oxigenación de granulación y es adaptable. Curar cada 48 horas
de tejidos. Útil para exudados abundantes por poco si es de gasa tejida (Jelonet®, Parafinet®) y hasta
tiempo (<48 horas) y requiere de apósito secundario. 72 horas si es de gasa prensada (Adaptic®) por que
Entre los apósitos activos se encuentran (Figu- el petrolato al evaporarse deja solo el efecto de la
ra 1): gasa.
– Tull o Mallas de Contacto: Gasa tejida o – Apósitos transparentes: Pueden ser adhe-
prensada de malla ancha, uniforme y porosa embe- sivos y no adhesivos. Protegen el tejido de granu-
lación y debridan tejido necrótico. Usar con extrema
Tabla 4
precaución en heridas infectadas y no usar cuando
CLASIFICACIÓN DE LOS APOSTOS SEGÚN existe abundante exudado ya que son muy oclu-
COMPLEJIDAD sivos. (Tegaderm®, Opsite®, Bioclusive®).
– Espumas Hidrofílicas: También conocidas
Pasivos:
– Gasas
como Foams o Apósitos Hidropolímeros. Poliure-
– Apósito tradicional tano de alta tecnología, no adherente y permeable
– Espumas a gases. Muy dinámicos, útiles en la protección del
tejido de granulación y epitelización, se puede usar
Activos: en heridas infectadas y manejan bien el exudado
– Tull o Mallas de Contacto moderado a abundante (Allevyn®, Sof Foam® ,
– Apósitos Transparentes
Tielle®).
– Espumas Hidrofílicas
– Hidrocoloides
– Hidrogel: En gel amorfo o láminas. Com-
– Hidrogel puesto de polímeros espesantes y humectantes
– Alginatos mas agua y absorbentes. Útil para desbridamiento
autolítico, heridas infectadas y favorecer epiteli-
Mixtos zación. Se recomienda usar apósito transparente
5. 400 Curación avanzada de heridas / Patricio Andrades y cols
como apósito secundario y curar cada 24 horas en ple hecho los antisépticos debieran ser eliminados
caso de infección. Cuidado con maceración de piel como tópicos para heridas abiertas.
circundante y no usar en heridas con exudado Analizando mas en profundidad la Povidona
abundante (Duoderm gel®, Tegagel®, Nugel®). Yodada nos podremos dar cuenta que la evidencia
– Hidrocoloides: Les han dado la fama a los existe hace bastante tiempo.20,21 La Povidona
apósitos activos. Útil para desbridar pero principal- como droga tiene reacciones adversas como hiper-
mente para epitelizar. No manejan bien el exudado sensibilidad y toxicidad sistémica (acidosis metabó-
abundante ni se deben usar en infección por ser lica, hipernatremia y alteraciones tiroídeas) si se
altamente oclusivos. Producen una interfase gelati- aplica en grandes superficies cruentas. Por otro
nosa de mal olor con la herida que no debe confun- lado, se ha demostrado in vitro que altera la migra-
dirse con infección (Duoderm®, Tegasorb®, Nu-Derm ción y función del queratinocito, macrófago y fibro-
hidrocoloide®). blasto. Y por último, in vivo se inactiva en presencia
– Alginatos: Polisacáridos naturales derivados de materia orgánica como sangre, grasa y pus,
de algas marinas. Gran capacidad absorbente elementos frecuentemente presentes en cualquier
(hasta 20 veces su peso en agua). Indicados en herida.
heridas con abundante exudado, con o sin infec- Aunque la controversia está siendo aclarada,
ción y también tienen efecto hemostático. No usar aún hay quienes piensan que los antisépticos tópi-
en heridas con exudado escaso por que las deseca cos son útiles en heridas.22 Se basan en intentos
(Kaltostat®, Tegagen®, Nu-Derm alginato®). por diluir el antiséptico a concentraciones más ba-
Los apósitos mixtos merecen especial men- jas con igual efecto antibacteriano y en destruir la
ción. En estos últimos tiempos nos hemos vistos literatura disponible que corrobora todo lo contrario
invadidos por una gran cantidad de productos en el con adecuado nivel de evidencia. Pero basta con
mercado. A lo mejor, en un intento de mayor posi- interiorizarse en el tema para darse cuenta que
cionamiento, las empresas han comenzado a mez- estos están en retirada y son otros los lineamientos
clar elementos que muchas veces son útiles pero terapéuticos que están apareciendo.
que otras no tanto. Así han surgido los apósitos
mixtos que han venido a complicar más el adecua- Los Antimicrobianos y su controversia
do entendimiento de la curación de heridas, sin
hacer referencia a lo difícil que es analizar los nom- La relación de un microorganismo (MO) con
bres comerciales que han recibido. De esta forma una herida puede tener tres formas: Contaminación
han aparecido distintos poliuretanos, telas o trans- (cuando el MO se encuentra en la superficie de la
parentes adhesivos con almohadillas no tejidas con herida sin invadir tejido); Colonización (cuando el
adecuada capacidad absorbente muy útiles en el MO se adhiere a la herida y comienza a invadirla);
cuidado de la herida postoperatoria. Sin embargo, e Infección (cuando el MO ha invadido el tejido y se
otras mezclas de tull con antisépticos y distintos multiplica). Para entender la microbiología de una
preparados con colágeno deben esperar los resul- herida debemos partir sobre la premisa que todas
tados de estudios clínicos válidos para su uso ellas están contaminadas y que la esterilidad no es
masivo. La recomendación es iniciar el trabajo con el objetivo final de la curación ya que en la piel
apósitos puros y familiarizarse con ellos antes de normal existen 102-103 unidades formadoras de
introducirse en el mundo de las combinaciones. colonias (UFC) por cm2 de superficie.23
Basados en estos principios el correcto diag-
Los antisépticos nóstico de infección es primordial.24 Para ello debe-
mos detectar el MO que está invadiendo y en que
En la CT los antisépticos cumplen un rol muy cantidad lo hace. Se ha demostrado que más de
importante. Sin embargo, si analizamos los distin- 105 UFC por gramo de tejido es diagnóstico de
tos mecanismos de acciones que tienen nos podre- infección, excepto para el Estreptococo Beta-
mos dar cuenta de lo dañinos que son para el Hemolítico que debe ser siempre erradicado en su
proceso de cicatrización.18,19 Por ejemplo, los alco- totalidad por su alta virulencia.24-27 Para identificar
holes actúan destruyendo membranas celulares, al MO invasor se ha usado clásicamente el cultivo
los amonios cuaternarios desnaturalizan proteínas, de superficie. Este cultivo solo detecta los MO que
el agua oxigenada es un potente agente oxidante y están sobre la herida, es decir, solo nos ayuda a
la povidona y clorhexidina actúan por toxicidad di- determinar el grado de contaminación y no de infec-
recta. Lamentablemente estas sustancias no discri- ción, ya que no sabemos si el MO detectado es el
minan entre células del huésped y bacterias por lo que va a invadir ni en que momento lo hará. Por
dañan indiscriminadamente. Basados en este sim- este motivo, la biopsia bacteriológica cuantitativa
6. Curación avanzada de heridas / Patricio Andrades y cols 401
(BBC) es el método de elección. Consiste en tomar alteraciones en el proceso de cicatrización. El crite-
un trozo pequeño de tejido y enviarlo a estudio. rio debe primar en su elección ya que muchas
Esta muestra es pesada y cultivada para luego veces es mejor hacer un adecuado lavado por
calcular el número de colonias por gramo de teji- arrastre o un aseo quirúrgico que colocar sustan-
do.26 En un intento por hacer más rápido el sistema cias con efectos indeterminados sobre la herida33,34
se ha incorporado al patólogo para que efectúe una (Figura 2).
biopsia rápida de la muestra y así definir bajo el
microscopio el grado de invasión del MO y de esta LA CURACION BASADA EN LA EVIDENCIA
forma tener resultados más inmediatos,25,26 pero en
estos momentos la BBC es el “gold standard” para La CA no es solo una moda sino que una forma
diagnosticar infección en una herida. de tratamiento avalada por evidencia.35 La CA al
Planteado el diagnóstico de infección debemos ser mas espaciada y con apósitos mas fáciles de
iniciar tratamiento antibiótico sistémico o local. Los aplicar, ha demostrado ser más cómoda tanto para
antimicrobianos sistémicos no logran niveles ade- el paciente como para el tratante. Además múltiples
cuados en el tejido de granulación y por ende no estudios han hecho evidente la mayor costo-efecti-
tienen efecto sobre el nivel bacteriano de heridas vidad que tiene la CA sobre la CT y su capacidad
crónicas.27 Por ende su uso debe quedar reservado notable de ahorro.36,37 Por otra parte, al estar basa-
para casos con infección aguda y repercusión da en un ambiente húmedo, el proceso de cicatriza-
sistémica como por ejemplo celulitis, flebitis, linfan- ción es más rápido y de mejor calidad. Todo lo
gitis o infecciones necrotizantes.28 También debie- anterior se puede observar al analizar los estudios
ran utilizarse como profilaxis en heridas sometidas que usan nueva tecnología y que utilizan la CA
a aseos quirúrgicos por el alto porcentaje de bacte- como el “gold standard” de comparación.8
remias transitorias que ocurren durante dichos pro- Muchos trabajos han intentado comparar erró-
cedimientos.26 neamente la CA en base a los distintos apósitos
Por su parte, los antimicrobianos locales de- activos disponibles. Thomas38 evalúa las propieda-
ben utilizarse ante la sospecha clínica de infección des físicas de 12 hidrocoloides encontrando dife-
local sin repercusión sistémica (aumento de la se- rencias importantes en grosor, absorción, per-
creción, secreción purulenta, celulitis perilesional, meabilidad, pH y cohesión entre los productos.
evolución inadecuada) con BBC positiva. El antibió- Bolton y cols.39 encuentra diferencias en el nivel de
tico local a usar va a depender del agente aislado oclusión al comparar hidrocoloides y transparentes.
y de su sensibilidad. Existe un gran número de Y Bradley40 en un metanalisis, no encuentra dife-
preparaciones que han demostrado ser eficaces en rencias entre hidrocoloides, hidropolimeros, trans-
reducir los recuentos bacterianos en heridas pero parentes y alginatos en sus efectos sobre la cicatri-
solo últimamente se ha dado importancia al efecto zación de heridas crónicas. De lo anterior se puede
paralelo que tienen sobre el proceso de cicatriza- entender que es difícil determinar cual apósito bio-
ción. Así se ha podido demostrar que el ácido acéti- lógico provee mejor los principios de la CA, pero no
co, solución de Dakin (hipoclorito de sodio), polimi-
xina, cloranfenicol, neomicina y soluciones yodadas
son extremadamente tóxicas para fibroblastos y
queratinocitos.29-31 Los preparados con plata (Ace-
tato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Acticoat®,
Actisorb®) son tópicos útiles por su amplio espectro
antibacteriano, antifúngico y antiviral, y por no tener
efectos dañinos en la cicatrización. Son el tópico de
elección en pacientes quemados.32 La Bacitracina
y la Mupirocina son antibacterianos que inhiben la
síntesis proteica de las bacterias sin dañar los com-
ponentes de la herida y que son muy efectivos
contra cocos gram positivos.
La controversia continúa por lo que existen Figura 2. Toma de decisiones para la utilización de culti-
vos y uso de antimicrobianos locales o sistémicos. Ante la
posturas variables. Hay quienes los usan frecuen-
sospecha clínica se debe tomar una biopsia bacterio-
temente y otros prácticamente nunca. Pero siempre lógica cuantitativa (BBC) no cultivos de superficie. Si esta
debemos recordar que los antimicrobianos tópicos es positiva y hay repercusión sistémica se deben adminis-
obligan a curaciones más frecuentes, pueden pro- trar antibióticos sistémicos. Si no hay repercusión sisté-
ducir resistencia bacteriana, reacciones alérgicas y mica la elección son los antimicrobianos tópicos.
7. 402 Curación avanzada de heridas / Patricio Andrades y cols
que esta última no sirva. La elección del apósito va Tabla 5
a depender de otros factores pero siempre siguien- ELECCION DEL APOSITO SEGÚN OBJETIVOS
do los principios anteriormente mencionados. Por
otro lado es muy difícil compararlos ya que conse- Debridar tejido necrótico:
guir dos heridas con las mismas características es – Gasa tejida (debridamiento mecánico)
algo utópico y dividir una herida para poner uno u – Hidrogel (debridamiento autolítico)
otro apósito es muy engorroso desde el punto de – Transparente (debridamiento autolítico)
vista práctico. Absorber:
De esta forma la CA se ha convertido, hasta – Gasa prensada
este momento, en el modo mas adecuado de ma- – Espumas pasivas y activas
nejar una herida crónica desde el punto de vista – Alginatos (los más absorbentes)
local. En espera de que el conocimiento acabado Epitelizar y proteger tejido de granulación:
del proceso de cicatrización nos permita detectar – Tull o Mallas de contacto
deficiencias específicas que podamos manejar con – Transparente
apósitos inteligentes que se vayan adaptando a los – Hidrocoloide
cambios en la medida que la herida progresa a
Infección:
través de las distintas fases de cicatrización. Mien-
– Preguntar ¿Hay que cultivar? ¿Usar tópicos?
tras tanto nos debemos conformar con la CA, que – Curar cada 24 horas hasta BBC <105 UFC
es una curación natural cuyas bases se reflejan – Gasas tejida o prensada
muy bien en la siguiente frase anónima: “Nunca – Espumas pasivas y activas
ponga en una herida abierta, lo que no pondría en – Hidrogel
su propio ojo”. – Alginatos
RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIÓN
CLINICA b) Con técnica estéril (no contaminar elemen-
tos que van a contactar la herida), proceder a
A. Siempre comenzar haciendo una Evalua- debridar el tejido necrótico y hacer aseo por arras-
ción Sistémica del paciente donde, aparte de pre- tre con abundante suero.
guntar por la edad y los antecedentes importantes, c) El debridamiento puede ser quirúrgico (tije-
indagar en forma dirigida por factores que puedan ras y bisturí), mecánico (gasa tejida), enzimático o
alterar el proceso de cicatrización y que puedan ser autolítico (hidrogel). Se prefiere el autolítico por su
modificables (Tabla 3). eficacia y comodidad a no ser que la herida tenga
B. Luego hacer una Evaluación Local que in- indicación clara de cirugía.
cluya: localización de la herida, dimensiones (largo, d) El arrastre mecánico con solución fisiológica
ancho, profundidad), fondo (epitelizado, granulado, para remover bacterias, tejido necrótico y cuerpos
necrótico, esfacelo), exudado (cantidad, color, olor) extraños es fundamental y ha sido comprobada su
y características de la piel circundante. Llevar un efectividad,41 sin embargo, faltan estudios que
registro escrito y fotográfico. avalen los distintos métodos disponibles.
C. Tratamiento Sistémico. Recordar que mu- e) La elección del apósito va a depender del
chas heridas crónicas tienen un origen sistémico y objetivo a lograr con la herida: debridar, manejar
por ende no basta solo con la curación. Es necesa- exudado, proteger tejido de granulación o tratar
rio agregar compresión elástica en úlceras veno- infección (Tabla 5).
sas, llevar un buen control metabólico en el Pie E. La frecuencia de la curación va a depender
Diabético, evaluar por cirujano vascular en las dos de la evolución de la herida y del cumplimiento de
anteriores y en Ulceras Arteriales, y tratamiento los objetivos. Durante el seguimiento podemos
adecuado de enfermedades de base como insufi- cambiar de apósitos, agregar o quitar antibióticos y/
ciencia renal o mesenquimopatías. o espaciar o intensificar la frecuencia de las cura-
D. Tratamiento Local: la curación propiamente ciones. Finalmente la práctica nos permitirá tener
tal. Para ello es recomendable seguir la siguiente una mayor experiencia en este punto.
secuencia:
a) Preguntar ¿Está infectada la herida? ¿Debo BIBLIOGRAFÍA
tomar cultivo? ¿Hay que usar antibióticos? Solo en
caso de sospecha clínica se debe cultivar (BBC), 1. Calderón W: Historia de la cirugía plástica mundial.
usar antibiótico tópico o sistémico según el caso y W. Calderón y A. Yuri (ed). Cirugía Plástica. Santia-
hacer más frecuentes las curaciones. go. Sociedad de Cirujanos de Chile 2001; 19-27.
8. Curación avanzada de heridas / Patricio Andrades y cols 403
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