Neoplasias Cutáneas, Dermatologia , Cirugía Oncologica

1. Luis Alberto Pur Peláez.
Neoplasias de Piel

2.  El cancer de Piel es la
neoplasia mas
frecuente en el mundo,
siendo el carcinoma
basocelular y el
epidermoide los mas
frecuentes con casi
dos terceras partes de
los casos , seguido de
Melanoma maligno
con un 15%.

3. CANCER DE PIEL NO MELANOMA

4.  75-85 % de Cáncer de piel no melanoma.
 Baja Mortalidad.
 Actualmente no es inusual encontrarlo en personas
jóvenes.
 Mas frecuente en hombres.
 Rara producción de metástasis 0.1%.
 La radiación UV es el principal carcinógeno.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

5. CBC
Exposición a
radiacion UV
Daño a ADN
epitelial
Radiacion
ionizante ,
arsenico,
mostaza
nitrogenada.
Mutación del
Gen p53

6. Variantes Clínicas del Carcinoma
Basocelular.
CLASIFICACION
1. CARCINOMA BASOCELULAR PLANO
A) Superficial
B) Esclerodermiforme
C) Cicatrizal
2. CARCINOMA BASOCELULAR EXOFITICO
A) Nodular
B) Vegetante
3. CARCINOMA ULCERADO
A) Seudoquistico
4. PIGMENTADO
5. METATIPICO DE PINKUS

7. Carcinoma Basocelular Nodular
El mas frecuente de los
CBC (60%)
Nodulo eritematoso,
translucido con
telangectacias
Tiene variedad
ulceronodular , ademas
de poder presentar
pigmentacion

9. CBC Superficial Frecuente en tronco y
extremidades
Lesiones planas y
eritematosas, superficie
con escama fina
Borde fino elevado ,
traslucido, con zonas de
atrofia e
hipopigmentacion

10. CBC Morfeiforme
Lesion indurada , color
nacarado, con
telangectacias
Sus márgenes son muy
imprecisos , caracteristico
su extensión subclinica
Alta tasa de recurrencia
después del Tx.

11. CBC Seudoquistico
Simulan un CBC nodular de
consistencia menor firme
con membrana rosacea o
amarilla telangectasica
Por degeneracion o necrosis
ce celulas tumorales dejando
espacios vacios

12. CBC con Metaplasia Escamosa
(baso escamoso o carcinoma metatipico)
variante rara, con características
de carcinoma basocelular y
epidermoide
Mas agresivo y destructivo que
otras, tendencia a metastatizar
(9.7%) y gran recurrencia.
Su incidencia es de 2.5% de los
CA de piel no melanoma
En su zona circundante al tumor
se evidencia ca. Epidermoide de
baja diferenciación

13. CBC INFILTRATIVO (MICRONODULAR)
Placas aplanadas o levemente
elevadas , mal delimitadas y en
el estroma se advierte
componente esclerosante

14. Fibroepitelioma de Pinkus
Zona inferior de
la espalda
Nodulo liso,
eritematoso,
consistencia firme
, pediculado
Edad
comprendida
entre 40-60 años

15. Diagnostico Histopatológico
Se clasifica en:
1.CBC Superficial: Presenta cordones de células epiteliales basaloides a nivel de
epidermis.
2. a)CBC Solido: Coordones de células tumorales basaloides bien circunscritos
con disposición empalizada y retracción del estroma.
b) CBC Pigmentado: cordones de células basaloides distribuidas en
empalizadas e inmerso entre ellas pigmento.
c) CBC Quistico: cordones de células basaloides e inmerso en ellas numerosas
lagunas peritumorales y retracción del estroma.
3. CBC Adenoide: cordones e islotes de diferentes tamañios , rodeados de
estroma mucinoso.
4. CBC Infiltrantes: cordones de celulas tumorales , dispersas en dermis
profundo.
5. CBC metatipico: Celulas de aspecto basaloide inmersa en celulas de aspecto
escamoso

16. Tratamiento
Los dermatólogos
emplean curetaje
y la electo
desecación
Criocirugía
Imiquimod + 5
fluoracilo
Tratamiento
Quirurgico ha
sido el Gold
Estándar.

17. Cirugía de Mohs

18. CARCINOMA EPIDERMOIDE
 Constituye del 10-20% de las neoplasias malignas
cutáneas .
 Segundo cáncer cutáneo en frecuencia después del
CBC.
 Su origen celular es el queratinocito epidermico que
sufre una transformación maligna debido a las
mutaciones inducidas por radiacion UV.
 Frecuente en personas de piel clara.
 Curacion del 95% si se detecta y trata precozmente.

19. Patogenia
Radiación UV
80% aparecen en zonas
expuestas al sol
Hidrocarburos aromaticos
policiclicos (hollin,
alquitras, aceites minerales)
El arsenico considerado
otro carcinogeno;
Cicactices antiguas ,
producidas por
traumatismos , quemaduras
congelaciones o
enfermedades ronicas como
hidradenitos

20. Caracteristicas Clinicas:
Queratosis actinica
Es la precurzora mas
precoz de CE
Muestra atipia
queratinocitica, daño
celular por radiacion UV y
mutaciones de p53
Son maculas o placas
rugosas queratocitigas en
zonas expuestas al sol
Frecuentemente con
bordes mal definidos , el
riesgo de que la queratois
actinica degenere a C E es
0.24%-23%
Clinicamente se
clasiufican en CE
verrugoso y CE no
Verrugoso

21. Carcinoma Epidermoide verrugoso:
1.Papilomatosis Oral Fluida
Loc, en cavidad oral, constituida por
neoformacion exofitica de
crecimiento rapido y degeneracion
de tej. Vecinos.
Suelo anterior de la boca, zona
anterior de la lengua , vestibulo
boca,
Enfermedades predispo´nentes VPH
16 y 18 , liquen plano erosivo, Sx.
Plumber vinson y disqueratosis
congenita.

22. 2.Condiloma gigante Bushcke-
Loweinstein
Son mas agresivos con sintomas
como irritacion prurito , dolor ,
eritema, erosion y sangrado
intermitente.
Personas con mala higine y en
pacientes no circuncidades , con
procesos inflamatorios cronicos
Neoformacion exofitica
localizada en genitales asociada
a VPH 6 y 11

23. 3.Epitelioma Cunilatum
Se presenta como placa o nodulo
verrugoso. Se describe como
coliflor
Poca capacidad e metastatizar .
Asociado a infecciones de VPH 6 y
11 ; procesos inflamatorios
cronicos , traumatismos y
carcinogenos quimicos.

24. 4.Epitelioma Verrrugoso Cutaneo
Neoformacion exofitica ,
de localizacion en
cualquier parte del cuerpo
Aspecto verrugoso
Poca probabilidad de
metastasis.

25. Carcinoma epidermoide no
Verrrugoso.
1.Carcinoma Epidermoide superficial
Enfermedad de Bowden o
eritroplastia de queyrat.
Carcinoma epidermoide insitu,
caracterizada por placa
eritematoescamosa infiltrada
localizada principalmente en
torax y miembros superiores.

26. 2.Carcinoma epidermoide nodular
Queratosico:
Inicialmete similar a
una verruga vulgar
Grado variable de
queratinizacion
Proporcional al grado
de diferenciacion

27. 3.Carcinoma epidermoide
ulcerado.
Variante clinica frecuente
Ulcera irregular , sobre
base saliente , indurada.
Infiltra tejidos en mayor y
menor grado.
Mayor indice de
metastasis

28. Histopatologia:
(Escala de Broders)
I. Mas de 75 % de celulas bien Diferenciadas
II. Entre 50-75% de celulas bien diferenciadas
III. Entre 25-50% de celulas bien diferenciadas
IV. Menos de 25% de celulas bien diferenciadas

29. MELANOMA MALIGNO

30. Epidemiologia
 Ocupa el tercer lugar de cáncer de piel con 15 % , por
detrás de carcinoma de células basales y carcinoma
epidermoide.
 Predominante en países desarrollados . Su incidencia
en América latina es de 1.7% por 100,000 habitantes .
 El npais con mayor incidencia es Australia , seguido de
nueva Zelanda , Escandinavia Alemania , EEUU.

31. Asociación características
fenotípicas y demográficas
Ocurre de manera mas
frecuente en adultos
jovenes y demediana
edad , con distribucion
generica equitativa
La piel blanca , cabello
rubio o rojo, ojos
azules precencia de
pecas o incapacidad
para broncearse .
Se a evidenciado que la
expocision frecuente a
rayos UV causa
melanoma
Historia familiar ,
entre 8 – 12 % de los
pacientes tienen
historia familiar

32. Se distinguen dos fases de crecimiento en estas
neoplasias: radial y vertical.
 Fase de crecimiento radial: Las células neoplásicas
crecen confinadas a la epidermis o a la dermis
superficial. Es una etapa temprana del desarrollo de la
enfermedad, donde el diagnóstico precoz y el
tratamiento correcto (cirugía) posibilitan la curación
de la misma.

33.  Fase de crecimiento vertical: aparecen células
nuevas (clones diferentes) proliferan disponiéndose
en nódulos esferoidales que se expanden más rápido
que el resto del tumor. La dirección de crecimiento
resultante tiende a ser perpendicular a la fase de
crecimiento radial, de allí la denominación de fase de
crecimiento vertical. Esta fase implica mal pronóstico,
dado que la infiltración de las capas inferiores de la
piel posibilita

34. Factores pronósticos
Fases de crecimiento:
 Radial: buen pronóstico
 Vertical: peor pronóstico

39. Indice de Breslow
A mayor
profundidad
empeora el
pronostico
Forma Parte del
TNM con 4
estadios
Segun AJCC la
supervivencia a 10
años
92,80,63,50%

40. Ulceración
La precencia o ausencia
histopatologica de
ulceracion es el segundo
factor mas inportante para
supervivencia
Estas lesiones se encuentran
definidad en el T de la
estadificacion,denominando
como A(no ulceradas) y B
(ulceradas)

41. Protocolo Diagnostico
Una vez establecido el Dx. De melanoma con los
requerimientos minimos de patologia, se procede a la
estadificacion de los pacientes.
Para lesiones menores de 1mm de Breslow ,
sin Ulceracion, sin datos de regresion y en
fase de crecimiento horizontal no seran
necesarios mayores estudios de extension
ya que la frecuencia de enfermedad
metastasica regional y a distancia es de 1%

42. Indice Mitotico:
Proliferación
del melanoma
Mitosis por
mm cuadrado

43. Técnicas de biopsia para Lesiones
pigmentadas
El tipo de biopsi dependera del tamaño de la lesion y su
localizacion
La biopsia en lesiones pigmentadas solo tiene papel Dx. Y no
Tx.
Biopsia incisional si la lesion es mayor a 1 cm o si tiene secuelas
esteticas y funcionales
La biopsia incluye piel sana y la zona de sospecha de mayor
profundidad de invasion
En melanomas voluminosos ulcerados o con evidencia clinica
de diseminasion, es adecuada la biopsia por sacabocado

44. Tipos de biopsia
Incisional: remocion de una
parte de la lesion,
proporcionando pieza
representativa, de eleccion el
lesiones grandes , la pieza se
obtiene con cortes semilunares
Escisional: Total remocion
macroscopica de la lesion en
anchura y profndidad, el
defecto se cierra por primera
intencion, margen de 1mm en
la mayoria de lesiones.

45. Melanoma extensivo superficial
 frecuencia (80%). Se relaciona
con la exposición solar.
 Factores de riesgo la presencia
de nevus displásicos y
nevus de gran tamaño.
 Posee fase de crecimiento radial
(clínicamente A-B-C-D)
 - patrón arquitectural:
pagetoide
 - tipo celular: melanocitos
grandes epiteloides.

46. Melanoma lentigo maligno
 raza blanca y piel clara, de edad
avanzada. superficies corporales
expuestas a la luz ultravioleta.
 radial: lesión plana e irregular ,pardo a
negro, en la cara o dorso de mano. se
localizan en la capa basal, en ocasiones
formando nidos pequeños que cuelgan
en la dermis papilar.
 En la dermis subyacente aparece un
infiltrado linfocitario moderado y
degeneración solar del tejido elástico.
 Crecimiento vertical: células
fusiformes en dermis reticular e
hipodermis

47. Melanoma acrolentiginoso
 pacientes de piel oscura. limitado
a:
- Palmas de manos y plantas de pie
- Región subungueal
- Mucosas (forma más rara)
 Crecimiento radial: área plana e
irregular pardo a negra extensa.
 las células neoplásicas se localizan
en la capa basal y presentan largas
prolongaciones.
 Crecimiento vertical: células
fusiformes.

48. Melanoma nodular
 Es un MM sumamente
agresivo, que solamente
presenta etapa de
crecimiento vertical.
Clínicamente son nódulos
circunscriptos y
sobreelevados que
histológicamente crecen en
forma expansiva en la
dermis.

49. Clínicamente sus características más relevantes
pueden agruparse alfabéticamente:
 A: Asimetría: en cualquier diámetro considerado
 B: Bordes: irregulares, mal definidos
 C: Color: más de un color con áreas rosadas interpuestas
(rojo – blanco
azul – negro – marrón)
 D: Dimensiones: > 6 mm de diámetro (el tamaño de la
goma de un
lápiz)
 E: Elevación: implica indirectamente un proceso invasivo

51. Protocolo Diagnostico:
Para las lesiones entre 1 – 4 mm. O aquellas
menores de 1mm, con datos de alto riesgo(ulceracion
,regresion, indice mitotico menor de 1 mitosis por mm
cuadrado.) estan indicados como estudios de extension
:
Pruebas de funcion hepatica
Radiografia de torax.

52. Para las lesiones mayores de 4mm:
o con evidencia clinica de enfermead
metastasica regional o a distancia se
solicitara:
Tomografia axial Computarizada
(TAC),O por emision de positrones
(TEP-TAC)
La TAC debera ser de torax y abdomen-
perlvis y la TEP-TAC de cuerpo
enteroincluyendo las extremidades,
para las lesiones de cabeza y cuello y
torax superior incluira parotida , cuello
y mediastino. Se solicitaran
tomografias o RMN de craneo , o
gammagrama oseo u otros estudios
especiales solo en caso de sospecha
clinica de afeccion neoplasica

53. La linfocentelloografia esta
indicada en todos los enfermos con
melanoma localizados en grosor
mayor de 1.0mm o menor con
factores de riesgo, en el area de
cabeza y cuello, y en zonas de
drnaje lingfatico ambiguo del
tronco

54. Tratamiento

55. Tratamiento de la enfermedad
Local
En el pasado se enfatizo en el uso de resecciones amplias , con una gran
morbilidad , alto costo cosmetico y economico, sin un impacto real en el control
local ni la supervivencia de los enfermos.
Una vez conocida la profundidad de la lesion se plantea la reseccion con con
margenes establecidos . Para lesiones in situ un margen de reseccion de 5mm .
En lesiones nivel de breslow menor de 2mm un margen de cm sera considerado
adecuado
Lesiones mayores de 2mm de nivel de breslow requeriran ser tratadas con menos
de 2 cm de reseccion

58.  Fuente: HERRERA Angel , Manual
de Oncología Procedimientos
Medico quirúrgicos. 5ta. Edición,
Mc Graw Hill, México 2013