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Tardes terapeuticas tto no farma artrosis
- 1. 1 Patricia Roth Damas R4 Medicina Familiar y Comunitaria Tardes Terapéuticas 30.06.2014 Hospital de La Ribera
- 3. 3 Síndrome clínico Dolor + limitación funcional + deterioro calidad de vida Pérdida de cartílago Inflamación asociada Remodelación del hueso adyacente NO siempre: artrosis = edad avanzada = deterioro Osteoarthritis: Care and management in adults. Guía NICE. Actualizaciones febrero 2014
- 4. 4 1. Educación del paciente 2. Medidas no farmacológicas 3. Tratamiento farmacológico oral y tópico 4. Infiltración corticoide intraarticular 5. Tratamiento RHB 6. Cirugía GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA AP-RHB-TR DE ARTROSIS. Departamento de Salud La Ribera. 2013
- 5. 5 ¿ ?X Polimedicación El paracetamol es sólo tto sintomático y además no consigue buen control del dolor RAM (paracetamol, AINEs, opiáceos…) No hay tto farmacológico que evite la causa Los opiáceos no son seguros en pacientes ancianos
- 6. 6
- 7. 7 INTERVENCIÓN EULAR AAOS OARSI NHMRC/RACGP ACR Educación - GR B Participar en programas educacionales de autocuidado GR 97% Educación sobre objetivo del tto y la importancia de cambios estilo de vida, ejercicio, reducción peso, reducción daños articulaciones, autocuidado GR C Educación programas Autocuidado GR condicional Participar en programas de autocuidado Reducción de peso - GR A Reducción >5% del peso en pacientes con IMC>25 GR 96% Fomentar reducción de peso y manteneimiento GR B Reducción de peso en pacientes obesos GR fuerte Reducción de peso en pacientes con sobrepeso Ejercicio aeróbico - GR A Ejercicio fitness aeróbico de bajo impacto GR 96% Fomentar el compromiso de ejercicio regular GR B Land based exercise GR fuerte Ejercicio de resistencia y/ejercicio cardiovascular (aeróbico) Ejercicios de flexibilidad - GR C Una opción para pacientes sintomáticos GR 96% Fomentar ejercicios regularmente - - Ejercicios de fortalecimiento - GR B Fortalecimiento de cuádriceps GR 96% Fomentar ejercicios regularmente GR B Land based exercise GR fuerte Ejercicios de resistencia Ejercicios acuáticos - - - GR C GR fuerte Tai chi - - - GR C GR condicional Acupuntura - GR inconcluyente GR 59% GR C GR condicional Termoterapia - - GR 64% GR C GR condicional Masaje - - - GR D - Láser - - - GR D - Ali M. Alshami. Knee osteoarthritis related pain: a narrative review of diagnosis and treatment. Int J Health Sci (Qassim). Jan 2014; 8(1): 85–104
- 8. 8 INTERVENCIÓN EULAR AAOS OARSI NHMRC/RACGP ACR Campos electromagnéticos - - - GR B Evidencia de no beneficio - US - - - GR C - Terapia cognitivo- conductual - - - GR D GR condicional Taping patelar - GR B Pacientes sintomáticos, para mejora del dolor a corto plazo y mejorar funcionalidad - GR D GR Condicional Calzado y plantillas - GR B No se deben prescribir cuñas de talón laterales para pacientes con artrosis de compartimento medial GR 77% Las plantillas pueden reducir dolor y mejorar la deambulación. Pacientes con artrosis de compartimento medial pueden beneficiarse de cuñas de talón laterales GR B Pequeño o no beneficio GR condicional Cuñas laterales para artrosis de compartimento medial. Cuñas mediales para artrosis de compartimento lateral. Refuerzo rodilla - GR inconcluyente GR 76% En pacientes con leve/moderada inestabilidad vara/valga, puede reducir dolor, mejorar estabilidad y disminuir riesgo de caídas. GR B Pequeño o nulo beneficio GR no recomendable TENS - - GR 58% GR C GR condicional Ali M. Alshami. Knee osteoarthritis related pain: a narrative review of diagnosis and treatment. Int J Health Sci (Qassim). Jan 2014; 8(1): 85–104
- 9. 9
- 10. 10 EULAR Recommendations LOE LOA 1) Manejo biopsicosocial Ib 8.6 2) Tto individualizado acorde con expectativas individuales, localización, FR, inflamación, severidad, nivel de dolor, calidad de vida … Ib 8.7 3) Plan individual que incluya: info y educación sobre OA, recomendación de fomento de actividad, régimen de ejercicio regular individual, pérdida de peso si sobrepreso/obesidad, reducción de factores mecánicos adversos, consideración de soporte para caminar y tecnología Ib 8.7 4) Una vez recomendados cambios estilo de vida programa individual a corto y largo plazo y evaluación regular para adecuación de tto Ib 8 5) Info y educación: individualizada, incluida en todos los aspectos del manejo, explicar naturaleza,causas,consecuencias,pronóstico, incluir parejas/cuidadores si procede Ia 8.4 6) Ejercicio: small amounts often, relacionar el ejercicio con otras actividades diarias, ir en aumento Ia 8.9 7) Régimen individual de ejercicio: fortalecimiento (isométricos) incl.cuádriceps, aeróbico, estirar Ia 8.5 8) Estrategia individual de pérdida de peso III hip Ia knee 9.1 9) Calzado adecuado y confortable Recomendación rechazada: Cuña lateral talón puede reducir dolor rodilla medial Ib knee Ib knee 8.7 8 10) Soporte, tecnología, adaptaciones para caminar,casa,trabajo III 8.9 11) Pacientes con riesgo de discapacidad laboral o que desean reincorporación deben tener acceso rápido a RHB, incluyendo consejo para modificar factores del trabajo relacionados con la OA y soporte familiar y de compañeros del trabajo III 8.9
- 11. 11 NICE • (1) Information access and education • Naturaleza de la enfermedad • Objetivos del tratamiento • Promover cambios en el estilo de vida que le beneficien en la protección de las articulaciones o que no empeoren la progresión • Mínimo efecto en los síntomas pero esenciar para la adherencia al tto • (2) Weight loss if overweight • Reducción del 5% del peso en 6 meses • Más evidente el beneficio en funcionalidad que en dolor • Algunos estudios Al menos 10% para beneficio significativo • Algunos estudios Beneficios en la calidad y grosor del cartílago femoral medial • (3) Exercise program. • Beneficio en dolor y en función • Incierto el tipo y cantidad óptimo. Expertos proponen incremento progresivo de intensidad y duración • Ejercicio acuático • Mejor beneficio documentado: fortalecimiento específico del cuádriceps/de miembro inferior + ejercicio aeróbico (caminar) (+ ejercicios flexibilidad)
- 12. 12 Osteoarthritis: Care and management in adults. Guía NICE. Actualizaciones febrero 2014
- 13. 13 Osteoarthritis: Care and management in adults. Guía NICE. Actualizaciones febrero 2014
- 14. 14 Osteoarthritis: Care and management in adults. Guía NICE. Actualizaciones febrero 2014
- 15. 15 Osteoarthritis: Care and management in adults. Guía NICE. Actualizaciones febrero 2014
- 16. 16 En la artrosis, la intervención con ejercicio físico es más efectiva que sin él. Las intervenciones combinadas de fuerza, flexibilidad y ejercicios aeróbicos son las más efectivas para mejorar el dolor y la capacidad funcional.
- 17. 17
- 18. 18
- 19. 19 1. Información al paciente y autocuidado
- 20. 20 2. Reducción de peso
- 22. 22 Modificación de estilos de vida • Ali M. Alshami. Knee osteoarthritis related pain: a narrative review of diagnosis and treatment. Int J Health Sci (Qassim). Jan 2014; 8(1): 85–104 • Osteoarthritis: Care and management in adults. Guía NICE. Actualizaciones febrero 2014 • Uthman OA, et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta- analysis. BMJ. 2013;347:f5555. DOI:10.1136/bmj.f5555 • EULAR Recommendations for the non- pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013 Bibliografía GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
Notas del editor
- Síndrome clínico de dolor articular, acompañado de diversos grados de limitación funcional y reducción de la calidad de vida. Patogenia: Pérdida de cartílago, remodelación del hueso adyacente e inflamación asociada El dolor en sí es un tema biopsicosocial complejo, relacionado con las expectativas de la persona en concreto y su autoeficacia Hay frecuentemente una pobre relación entre los síntomas y los datos radiológicos No siempre artrosis = edad avanzada = deterioro Es una de las primeras causas de dolor y discapacidad funcional Los costes directos e indirectos son elevados
- Esta es la Guía de consenso entre AP-RHB-TR del Dep. La Ribera que se presentó el año pasado. Se centró sobre todo en tto farmacológico Ahora vamos a ampliar un poco mejor el tratamiento no farmacológico
- ¿Por qué nos planteamos conocer bien el tratamiento no farmacológico? La artrosis es una enf crónica, generalmente en personas >60ª q están POLIMEDICADOS No hay tto farma que evite la causa: condroprotectores SYSADOA, ácido hialurónico, cartílago de tiburón … Los fármacos tienen RAM (sobre todo AINEs en ancianos …) El paracetamol es sólo tto sintomático y además no consigue buen control del dolor (NICE últimas revisiones the Guideline Development Group (GDG) would like to draw attention to the findings of the evidence review on the effectiveness of paracetamol that was presented in the consultation version of the guideline. That review identified reduced effectiveness of paracetamol in the management of osteoarthritis compared with what was previously thought. ) Como el paracetamol a veces no mejora el dolor, hay que subir de escalón y muchas veces obviamos los AINEs por sus RAM (IC, HTA, hemorragia…), y pasamos a los opiáceos pero los opiáceos no son tampoco seguros en pacientes ancianos
- Revisión reciente (enero 2014) sobre dco y tto de diferentes guías clínicas
- EULAR: Liga Europea contra enfermedades reumatológicas AAOS:American Academy of Orthopaedic Surgeons OARSI: Osteoarthritis Research Society International NHMRC/RACGP:National Health and Medical Research Council/Royal Australian College of General Practitioners ACR: American College or Rheumatology En este review la EULAR no habla de tto no farma ( solo del farma ) pero más adelante os mostraré un artículo posterior que justo contempla el tto no farma muy especificado además.
- Este es el último artículo de recomendaciones no farma de la EULAR
- LOE=Levels of evidence LOA=Levels of agreement (0-10) con IC 95% 1) Manejo biopsicosocial: Condición física, AVD, Participación social, Humor, Nivel de educación sanitaria, creencias sanitarias, motivación para el autocuidado 2) Tto individualizado acorde con expectativas individuales, localización, FR, inflamación, severidad, nivel de dolor, calidad de vida … 3) Plan individual que incluya: info y educación sobre OA, recomendación de fomento de actividad, régimen de ejercicio regular individual, pérdida de peso si sobrepreso/obesidad, reducción de factores mecánicos adversos, consideración de soporte para caminar y tecnología 4) Una vez recomendados cambios estilo de vida programa individual a corto y largo plazo y evaluación regular para adecuación de tto 5) Info y educación: individualizada, incluida en todos los aspectos del manejo, explicar naturaleza,causas,consecuencias,pronóstico, incluir parejas/cuidadores si procede 6) Exercise: small amounts often, relacionar el ejercicio con otras actividades diarias, ir en aumento 7) Régimen individual de ejercicio: fortalecimiento (isométricos) incl.cuádriceps, aeróbico, estiramientos 8) Estrategia individual de pérdida de peso: self- peso mensual, encuentros regulares para soporte, aumento actividad física, dieta estructurada q inicia en el desayuno, reducir grasas,azúcar,sal, aumentar frutas y verduras, limitar tamaño porciones, recomendaciones de comportamiento para comer, educación nutricional, prevención recaídas y manejo 9) Calzado adecuado y confortable Recomendación rechazada: Cuña lateral talón puede reducir dolor rodilla medial 10) Soporte, tecnología, adapataciones para caminar,casa,trabajo …: bastón lado contralateral, andadores, ruedas; aumentar altura sillas, camas, WC; ducha (no bañera), adecuar automóvil 11) Pacientes con riesgo de discapacidad laboral o que desean reincorporación deben tener acceso rápido a RHB, incluyendo consejo para modificar factores del trabajo relacionados con la OA y soporte familiar y de compañeros del trabajo
- Las recomendaciones de la guía nice para artrosis que son de 2008 y que se han revisado y añadido recientemente son: (1) Information access and education consists in providing to the patient the necessary knowledge about the nature of the disease and the objectives of treatment. If necessary, the physician should prompt changes in the patient׳s lifestyle toward behaviors that may have a beneficial impact on joint protection or at least not worsen the progression of the disease or of its symptoms. It is recognized that these measures have minimal effect on OA symptoms, but they are essential for treatment adherence. EULAR has recently published comprehensive recommendations for the non-pharmacological management of hip and knee osteoarthritis that provided extensive guidance on the principles of information and education, as well as of lifestyle changes [14]. (2) Weight loss if overweight. Analysis of the available evidence indicates that at least 5% weight loss within 6 months induces a small but well-substantiated symptomatic benefit, more evident on physical function than on pain, where the effect is less predictable [15]. The task force strongly felt that a threshold should be indicated and, based on previous evidence [15] and a recent high-quality trial [16], weight loss should be targeted to at least 10% to achieve significant symptom benefit. A similar degree of weight loss has also been indicated to improve the quality and thickness of medial femoral compartment cartilage [17]. (3) Exercise program. Education should include information about exercise and physical activity [14] since exercise produces benefit on both pain and function in patients with knee osteoarthritis by different delivery modes (individual, group-based, or home programs) [18]. Although the optimal exercise dosing and rate of progression in its application remains unclear, expert opinion suggests that the intensity and/or duration of exercise should be increased over time [14]. There is good evidence that water-based exercise is effective on both pain and function [19]. However, specific quadriceps strengthening exercises or strength training for the lower limb, together with aerobic training such as walking, remain the best documented exercise approaches [18]: experts suggest that mixed programs (to include muscle strengthening, aerobic capacity, and flexibility/range of motion) should be recommended [14] as long as minimal intensity requirements are met [18]. Recent evidence suggests that tai chi is also effective in relieving symptoms [20].
- Actualizaciones de 2014 añadidas a la guía de fecha de 2008 Remarca sobre todo la importancia del ejercicio
- Las actualizaciones concretas respecto al tto son: Ofrecer al paciente Información apropiada Actividad y ejercicio Intervenciones para reducir peso en los sobrepeso/obesos
- Añade ahora que el ejercicio físico debe incluir: - fortalecimiento músculos locales - fitness aeróbico
- Además añade que en el seguimiento se debe poyar y reforzar el autocuidado
- Artículo del BJM de 2013 que hace una revisión de la evidencia disponible sbre la efectividad de las intervenciones basadas en el ejercicio físic. Análisis de 60 artículos.
- Un artículo de Gestión clínica y sanitaria que comenta el artículo previo, remarca: Despejar dudas sobre el tipo de ejercicio a prescribir Reto: ¿cómo podemos promocionar la autonomía de los pacientes de cara al autocuidado? Estrategias que maximicen la adherencia al tratamiento sobre todo el tratamiento prescrito por fisioterapeutas
- En resumen, qué cosas debemos hacer? O mejorar? Información adecuada al paciente y fomento del autocuidado mediante el diálogo y también por escrito. Disponemos de hojas de paciente experto, que justamente fomentan el empoderamiento, que el paciente sea experto en su enfermedad, la conozca, sepa manejarla
- 2. Reducción de peso Dieta mediterránea Ejercicio físico Adecuar calorías a las necesidades y al ejercicio de la persona en concreto Reducir el peso para mantener al paciente en normopeso mejorará los sintomas de la artrosis y además preparará al paciente para una postQx. Se debe mantener activo para que la Qx valga la pena Ademas el normopeso es beneficioso para muchas otras enfermedades ( RCV, osteoporosis, DM, HTA … )
- 3. Ejercicio físico y mantenerse activo Mejora los síntomas y la funcionalidad Benecifios para otras enfermedades concomitantes Prepara para la postQx en caso de que la precisen Adecuar el ejercicio físico al paciente según sus características Bajo coste y fácil aplicación El tipo de ejercicio no está claro. No hay todavía evidencia clara de qué tipo es el más adecuado. Pero si hay evidencia de que es efectivo y los empleados y estudiados son: ejercicios de fuerza, de flexibilidad, aeróbicos y acuáticos.
- En general se trata de modificación de estilos de vida Mantenerse activo y en normopeso Fomentar el autocuidado y la adherencia al tto.