![[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Eur Respir J 2003; 21(2):347-360](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 1. REDEPOC Importancia del diagnóstico precoz de la EPOC.
- 4. Estudio IBERPOC 1990 Leves: 38.3% Mod.: 39.7% Graves: 22% Sobradillo V et al. Chest. 2000 Oct;118(4):981-9.
- 5. Prevalencia de tabaquismo en España 2006 (edad ≥ 16 años) Prevalencia Global Varones Mujeres Fumadores diarios 26,4 % 31,6 % 21,5 % Fumadores ocasionales 3,1 % 3,8 % 2,4 % Ex-Fumadores 20,5 % 28,1 % 13,2 % Nunca han fumado 50% 36,6 % 62,9 % Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006.
- 6. ,Lancet 2009; 374: 704–11
- 7. Índice BODE Modificado Milo A Puhan, Judith Garcia-Aymerich,Lancet 2009; 374: 704–11
- 8. Índice ADO Lancet 2009; 374: 704–11
- 9. Importancia del diagnóstico precoz de la EPOC Concepto, diagnóstico y clasificación de la EPOC 2 Impacto de la EPOC 1 Intervención precoz 3 Evidencia de Tiotropio en el tratamiento precoz de la EPOC - Subanálisis UPLIFT: GOLD II - Subanálisis UPLIFT: Pacientes naïve - Subanálisis UPLIFT: Pacientes <50 años - Seguridad tiotropio 4
- 10. Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8 EPISCAN Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981-9 IBERPOC Prevalencia de la EPOC en España 10.2% 40-80 años 1 1 1 2 - Oviedo Burgos Vic Sevilla Barcelona Madrid (2) Córdoba Huesca Requena Vigo 1 1 1 2 - Oviedo Burgos Cáceres Vizcaya Sevilla Manlleu Madrid 9.1% 40-69 años
- 11. H M T 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8 Prevalencia de la EPOC 0 % 30 % 20% 10 % 40 % 25 % 15 % 5 % 35 % H M T H M T M T H EPOC leve EPOC moderado EPOC grave / muy grave España: datos por edad y sexo La mayoría son Estadios I y II
- 12. 1 3 1 6 9 8 5 0 2 5 6 9 0 2 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 0 8 0 0 0 1 0 0 0 0 Costes sociales medios por paciente (Euros) Leve Moderado Grave Izquierdo JL. Respir Med 2003; 97 (Suppl C): S61-S69. Coste de la EPOC 750 - 1000 millones de euros Por gravedad (FEV 1 )
- 13. Evolución de las principales causas de muerte % por 100.000 habitantes 0 300 200 100 400 500 250 150 50 350 450 0 50 75 25 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 Cáncer Accidentes Diabetes EPOC % por 100.000 habitantes Cardiopatía isquémica Ictus 3ª causa de muerte mundial (2030)
- 15. Importancia del diagnóstico precoz de la EPOC Impacto de la EPOC 1 Concepto, diagnóstico y clasificación de la EPOC 2
- 16. La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limitación al flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presentar efectos sistémicos. Definición EPOC Guía clínica SemFyC-SEPAR 2010 (en prensa)
- 17. Exposición FACTORES DE RIESGO FEV 1 /FVC ≤ 0.7 postbroncodilatador Diagnóstico en la EPOC SINTOMAS Tos Expectoración Disnea Tabaco Humo de leña Partículas nocivas ESPIROMETRIA
- 18. Clasificación de gravedad de la EPOC Basada en FEV 1 post-broncodilatador FEV 1 / FVC < 0.7 FEV 1 80% Estadio I (leve) FEV 1 / FVC < 0.7 FEV 1 : 50% - <80% FEV 1 / FVC < 0.7 FEV 1 : 30% - <50% FEV 1 / FVC < 0.7 FEV 1 : <30% o FEV 1 : <50% + insuficiencia respiratoria crónica Estadio II (moderado) Estadio III (grave) Estadio IV (muy grave)
- 19. Importancia del diagnóstico precoz de la EPOC Concepto, diagnóstico y clasificación de la EPOC 2 Impacto de la EPOC 1 Intervención precoz 3
- 20. Prevalencia de la EPOC en España Estudio IBERPOC 1 NAVARRA 1 1 2 - Oviedo Burgos Cáceres Vizcaya Sevilla Manlleu Madrid Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981-9 IBERPOC 9,1% 40-69 años 78,2% NO diagnóstico previo de EPOC 51,7% EPOC graves SIN tratamiento previo
- 21. SANIDAD 2009 Ministerio de Sanidad y Política Social Estrategia en EPOC del sistema nacional de salud 2. Desarrollo de las líneas estratégicas 2.1. Prevención y detección precoz Recomendaciones (diagnóstico precoz): Realizar intervenciones dirigidas a la captación de población de riesgo , especialmente si presentan síntomas respiratorios (tos, disnea y expectoración diaria) Realizar experiencias piloto para evaluar la eficiencia de los programas de detección precoz en personas fumadoras sin síntomas respiratorios. Valorar la puesta en marcha en determinadas áreas geográficas de iniciativas alternativas tales como unidades móviles o telemedicina. … . Realizar intervenciones dirigidas a la captación de población de riesgo , especialmente si presentan síntomas respiratorios (tos, disnea y expectoración diaria)
- 22. Cribado en EPOC Guía clínica SemFyC-SEPAR 2010 (en prensa) La espirometría de cribado se debería realizar en personas mayores de 40 años con historia acumulada de tabaquismo (10 paquetes/año) y síntomas sugestivos de EPOC. GRADE: Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor. En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC. GRADE: Evidencia moderada, recomendación débil en contra
- 26. Historia natural de la EPOC … Edad (años) FEV 1 (% del valor a los 25 años) Muerte Fletcher C & Peto R. Br Med J Med 1977; 1: 1645-1648 100 75 50 25 0 25 50 75 GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV Intervención precoz (Frenar caída del FEV 1 ) Asintomático
- 27. Edad (años) FEV 1 (% del valor a los 25 años) Evolución multidimensional de la EPOC 100 75 50 25 0 25 50 75 Exacerbaciones Síntomas SGRQ Comorbilidad Frenar caída del FEV 1 Intervención precoz Disminuir las consecuencias multidimensionales de la enfermedad Control precoz ¿Asintomático?
- 28. Síntomas y uso de medicación por niveles de FEV 1 FEV 1 , Forced expiratory volume in one second; OAD, obstructive airway disease Adapted from: Lindberg A et al. Respir Med 2006 Feb;100:264 – 72.
- 29. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento precoz? Intervención precoz Frenar progresión de la enfermedad Mejorar control Evolución multidimensional
- 30. Mejoría de la evolución del FEV 1 tras dejar de fumar Ex-fumadores Fumadores FEV 1 (l) postBD años 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 0 2 3 4 5 1 Scanlon et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 381-90
- 31. Impacto de programa de tabaquismo sobre la mortalidad 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 Proporcion de pacientes sin evento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tiempo (años) Grupo tratamiento antitabaco Grupo tratamiento conv. 15% Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005; 142: 233-239
- 32. Efecto del corticoide inhalado sobre el FEV 1 Highlan KB, et al. Ann Intern Med 2003; 138:969-73
- 33. Tiotropium y función pulmonar EPOC leve * P <0.01, † P <0.001, ‡ P <0.0001 vs. placebo Adapted from: Johansson et al. PCRJ 2008; 17: 169.
- 34. Importancia del diagnóstico precoz de la EPOC Concepto, diagnóstico y clasificación de la EPOC 2 Impacto de la EPOC 1 Intervención precoz 3 Evidencia de Tiotropio en el tratamiento precoz de la EPOC - Subanálisis UPLIFT: GOLD II - Subanálisis UPLIFT: Pacientes naïve - Subanálisis UPLIFT: Pacientes menores de 50 años - Seguridad tiotropio 4
- 36. UPLIFT Diseño del estudio Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
- 39. Características demográficas *Used alone or in combination † Includes short- or long-acting anticholinergics Decramer M et al. Lancet 2009; 374:1171-78. Caracteristicas Tiotropio (n = 1384) Control (n = 1355) Hombre (%) 72 72 Edad (años) 65 ± 9 64 ± 9 FEV 1 (Litros) Pre 1.36 ± 0.37 1.36 ± 0.35 Post 1.63 ± 0.37 1.64 ± 0.36 FEV 1 (% teórico) Pre 49 ± 8 49 ± 8 Post 59 ± 6 59 ± 6 Indice Masa Corporal 27 ± 5 27 ± 5 Hábito tabáquico Fumador activo (%) 31 35 Consumo acumulado (paq-año) 48 ± 28 47 ± 27 Duración de la EPOC (años) 10 ± 8 9 ± 7 SGRQ total score (unidades) 42 ± 17 42 ± 17 LABA* (%) 56 55 ICS* (%) 59 57 Combinación LABA/ICS (%) 45 44 Anticolinérgicos † (%) 39 38
- 41. Meses *P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with ≥2 acceptable SGRQ Total Scores after Month 6 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1179, Month 48 n = 906; Control: Month 0 n = 1117, Month 48 n = 833 Estadio GOLD II: SGRQ Decramer M et al. Lancet 2009; 374:1171-78. 0 6 12 18 24 30 36 42 48 0 Mejoría * * * * * * * * Diferencia: 2.9 – 3.9 unidades (p<0.001 en todos los puntos) 35 40 45 50 SGRQ (Unidades) Tiotropio Control
- 42. Estadio GOLD II: Exacerbaciones *Hazard ratio (control vs. tiotropium) and p-value were estimated using Cox regression with treatment, GOLD stage, and treatment by GOLD stage interaction as covariates. † Ratio (tiotropium/control) and p-value were estimated using the Poisson with Pearson overdispersion model adjusting for treatment exposure. Randomized patients taking ≥1 dose of study medication were included in the analysis. 5,6 meses Decramer M et al. Lancet 2009; 374:1171-78. Tiotropio n = 1384 Control n = 1355 Ratio (95% CI) P-value Tiempo hasta 1ª exacerbación (meses) 23.1 (21.0, 26.3) 17.5 (15.9, 19.7) 0.82 (0.75, 0.90)* <0.0001* Media de nº de exacerbaciones /pt año (95% CI) 0.56 (0.52, 0.60) 0.70 (0.65, 0.75) 0.80 (0.72, 0.88) † <0.0001 †
- 45. Características basales Am J Respir Crit Care Med179;209:A2467 59 35 6 61 34 4 GOLD Stage (%) II III IV 51 90 53 90 Mean postbronchodilator FEV 1 (% predicted) FVC (% predicted) 43 77 44 77 Mean prebronchodilator FEV 1 (% predicted) FVC (% predicted) 8.5 8.6 COPD duration (years) 26 26 Body mass index (kg/m 2 ) 44 42 Active smokers (%) 74 73 Males (%) 64 63 Mean age (years) Placebo (n=407) Tiotropium (n=403)
- 46. Función pulmonar: FEV1 96 ml ( P <0.0001) 134 ml (P <0.0001) Posbroncodilatador FEV 1 Tiotropio Placebo Tiotropio Placebo P <0.05 at all time points Tasa de caída del FEV 1 posbroncodilatador fue 42±4ml/año en TIO vs. 53±4ml/año en PBO (p=0.026) Prebroncodilatador FEV1 Am J Respir Crit Care Med179;209:A2467 0 12 24 36 48 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Tiempo (Meses) FEV1 (L)
- 51. Pacientes de EPOC ≤ 50 años – Función pulmonar *P<0.05 versus control. Repeated measure analysis of variance was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Patients with ≥3 measurements after Day 30 were included in the analysis. Pre bronc = 125-198 mL Post bronc = 105-182 mL * Day 30 (steady state) * * * * * * * 0 6 12 18 24 30 36 42 48 0 1 Meses * * * * * * * * * * 1.10 1.20 1.30 1.40 1.50 1.60 1.70 FEV 1 (L) Tiotropio Control ERS Congress 2009
Notas del editor
- El aumento en las concentraciones de los mediadores de la inflamación, incluido TNF alfa, IL6 y radicales libres de oxigeno podrían mediar algunos de estos efectos.
- Exposición a factores de riesgo: Tabaquismo, polvos o sustancias químicas laborales, humo de combustibles para cocinar o calentar ambientes.
- En España, contamos con dos estudios epidemiológicos de alta calidad. El primero se realizó a finales de los 90 en 7 zonas geográficamente distintas de España (Estudio IBERPOC) y en el se observó una prevalencia de la enfermedad del 9.1% en personas con edades comprendidas entre los 40-69 años. Prácticamente una década después el estudio EPISCAN muestra una cifra de prevalencia similar del 10.2%, si bien es cierto que los criterios empleados para definir EPOC difieren. En ambos estudios, se observaron amplias variaciones geográficas.
- Esta gráfica, procedente del estudio EPISCAN muestra como la mayoría de los pacientes, sea cual sea su edad y sexo, presentan una enfermedad en estadio I y II. La prevalencia de EPOC es mayor en hombres (15%) que en mujeres (5%), llegando a ser mayor del 35% en hombres mayores de 70 años.
- Esta gráfica ademas ilustra como a medida que progresa la enfermedad estos costes son mayores. De hecho un paciente grave, casi multiplica por 7 el coste que genera uno leve, lo que enfatiza la necesidad de una actuación precoz. En su conjunto, se ha estimado que el coste anual de la EPOC en España se situa ente los 750-1000 millones de euros/año.
- Finalmente, no sólo estamos ante una enfermedad prevalente, costosa y de gran carga asistencial, sino que lo más importante es que estamos ante una patología altamente invalidante, que altera de forma sustancial la calidad de vida de los pacientes y produce en muchas ocasiones la muerte de los mismos. La gráfica ilustra, como en los últimos años la EPOC ha sido la única enfermedad (de las enfermedades más prevalentes) que ha aumentado la mortalidad, esperándose que para el año 2030 se situe en el tercer lugar de mortalidad mundial.
- Ante este fuerte impacto de la enfermedad ¿Qué puede hacer el médico de atención primaria?. La AP es sin duda un escenario ideal para reducir la carga de la enfermedad. El médico de AP, gracias a su proximidad al paciente y su capacidad integral puede ofrecer un optimo control sobre todas las etapas de la enfermedad. NO obstante, lo más importante es que por ser precisamente la gran puerta de entrada al sistema, se convierte en la figura central para poder realizar una intervención precoz.
- Aunque hoy en día se reconocen efectos extrapulmoanres de diversa consideración, la característica principal que define la enfermedad es la presencia de una limitación crónica y progresiva al flujo aéreo, que está inducida especialmente por el humo del tabaco. Por tanto, no es de extrañar que esta LCFA sea el eje central de la patología y de ella se derivan sus principales características
- El diagnóstico de EPOC se basará siempre en la existencia de unos factores de riesgo, especialmente el antecedente de exposición al humo del tabaco y la presencia de obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo. Este último dato sólo se puede obtener a partir de una espirometría forzada, mediante un cociente FEV1/FVC ≤ 70% postbroncodilatador. La espirometría es imprescindible para el diagnóstico de EPOC y para su clasificación de gravedad.
- La espirometría también permite clasificar la gravedad de la enfermedad en 4 estadios. No obstante, en la actualidad se esta buscando la forma de clasificar según gravedad, atendiendo a criterios que van más allá de la función pulmonar. Es muy probable que en el futuro inmediato, las exacerbaciones, los síntomas o las manifestaciones extrapulmonares puedan formar parte de esta clasificación.
- En estudio IBERPOC, citado con anterioridad, se observó una tasa de infradiagnóstico cercana al 80%. Se podría pensar que la mayoría de estos pacientes no diagnosticados eran leves, sin embargo más de la mitad de los pacientes graves tampoco recibián tratamiento previo.
- Recientemente se ha aprobado la Estraegia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. En ella y como línea estratégica se recomienda buscar el diagnóstico precoz a través de la implantación de programas de cribado o búsqueda activa de pacientes con síntomas. También se recomienda explorar (mediante estudios pilotos) la rentabilidad de programas en pacientes asintomáticos.
- Atendiendo al razonamiento anterior, algunas Guías de práctica clínica, como la de SEPAR-SemFyC, recomiendan realizar espirometría de cribado en pacientes de más de 40 años y más de 10 paquetes año. De momento no existe suficiente información como para recomendar la misma aproximación en pacientes asintomáticos.
- Afortunadamente los espirómetros nuevos, pueden ayudar a facilitar esta tarea, ya que muchos de ellos incorporan programas que detectan errores en la técnica, permitiendo su corrección.
- Finalmente, y una vez detectada la enfermedad, es indudable que lo que permite el diagnóstico precoz es también una intervención precoz.
- Tradicionalmente la EPOC ha sido una enfermedad caracterizada esencialmente por la pérdida de función pulmonar (FEV1). En este contexto, la principal estrategia terapéutica fue durante muchos años la de frenar la caída del FEV1. Según este diagrama, en las fases iniciales de la enfermedad el paciente presentaba un largo período de tiempo con la función pulmonar preservada y escasa clínica, por lo que el tratamiento farmacológico no estaba justificado. La intervención precoz se basaba esencialmente en evitar el consumo de tabaco.
- Así las cosas, en la actualidad se considera que la EPOC tiene una evolución multidimensional. Bajo esta perspectiva la intervención precoz, no sólo debe ir dirigida a frenar la caída del FEV1, sino también a disminuir las consecuencias multidimensionales de la enfermedad. Además, como veremos a continuación, evidencias actuales sugieren que en las fases iniciales ya aparecen síntomas, deterioro de calidad de vida y agudizaciones, por lo que también puede ser necesario el empleo de alternativas terapéuticas destinadas a conseguir un control precoz de la enfermedad.
- Esta tabla, procedente de un estudio poblacional sueco, muestra la existencia de una enorme tasa de infradiagnóstico, hasta tal punto que únicamente el 5% de los pacientes en estadio I y el 19% de los del estadio II estaban previamente diagnosticados por sus médicos. Lo interesante, es que a pesar de este hecho, cerca del 70% de pacientes en estadio I (FEV1>80%) ya presentan síntomas respiratorios e incluso un 10% reciben fármacos.
- En resumen, el objetivo del tratamiento precoz pasará por frenar la progresión multidimensional de la EPOC y mejorar el control, ya desde fases iniciales de la misma. Este objetivo es esencial por cuanto la mayoría de los pacientes se encuentran en estadio I y II de la enfermedad.
- Este aspecto se ha visto corroborado por estudios como el Lung Health Study. En este estudio en el que se incluyeron 5887 fumadores todos con una relación FEV 1/ FVC menor de 70% fueron aleatorizados a tratamiento convencional o a tratamiento activo del tabaquismo con o sin bromuro de ipratropio. Los pacientes fueron seguidos durante 5 años, observándose un 22% de abandonos del tabaquismo. En el estudio se comprobó la diferencia de comportamiento en el declinar del FEV1 entre los pacientes que dejaban de fumar y los que seguían fumando.
- A los 14 años de seguimiento, los investigadores del Lung Health Study pudieron comprobar, además, que la interrupción del tabaquismo también se asociaba a una reducción en la mortalidad del 15%.
- Este metanalisis recoge los principales ensayos clínicos que evaluan el efecto de los corticoides inhalados sobre la tasa de caída del FEV1. Como se oberva, ninguno de ellos mostró diferencias significativas.
- En este otro estudio, también se observa como en pacientes muy leves el tiotropio es capaz de mejorar el FEV1 valle y la FVC, un efecto que se mantiene e incluso parece superior a los 3 meses del estudio.
- Este estudio proporciona una evidencia razonable para el tratamiento precoz de la EPOC con tiotropio