Este documento presenta el caso de un paciente de 20 años que ingresó a la clínica quejándose de dolor torácico. Se diagnosticó con pericarditis aguda probablemente viral, con antecedentes de linfoma y hipotiroidismo. Los exámenes mostraron derrame pericárdico leve sin afectación hemodinámica. Fue dado de alta después de mejoría clínica con seguimiento ambulatorio.

1. Mercedes Pardo Vega MD
Residente de primer año
Medicina Interna
Universidad del Sinú

2. Nombre: A.M.B
Sexo: Masculino
Edad: 20 años
Natural de: Cartagena
Residente en: Cartagena
Ocupación: Estudiante
Escolaridad: Universitario
Etnia: Mestiza
Estado Civil: Soltero
Ingreso: 06 Mayo 2014
Egreso: 10 Mayo 2014
Fuente de información: Paciente y madre
Confiabilidad : Buena
I. DATOS PERSONALES

3. II. MOTIVO DE CONSULTA
“ Dolor en el pecho”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 72 horas de evolución
consistente en dolor torácico tipo sordo, continuo,
a nivel de región precordial, que califica como
8/10 en las últimas 2 horas en escala análoga del
dolor, sin irradiación , sin establecer
desencadenante, sin síntomas neurovegetativos,
que mejora con posición mahometana , el cual se
intensifica en las últimas 24 horas por lo cual
decide consultar. Niega disnea, fiebre u otros
síntomas asociados.

4. IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Linfoma no Hodgkin hace 8 años en
remisión, recibió quimioterapia ( hace 8 años) y radioterapia,
último control con hematooncología hace 2 años.
Hipotiroidismo secundario a radioterapia desde hace 8 años.
Niega padecer cardiopatías, niega hipertensión arterial, niega
problemas pulmonares previos.
• FARMACOLÓGICOS: Levotiroxina 50 mcg cada 24 horas.
Niega consumo reciente de otros medicamentos.
• ALÉRGICOS: Negativos.
• HOSPITALIZACIONES: Última hace 8 años por tratamiento
de Linfoma (no recuerda protocolo de quimioterapia ni
estadificación de Linfoma).

5. IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• HÁBITOS: Niega: tabaquismo, exposición a combustión de
biomasa, alcoholismo, consumo de sustancias recreativas
• QUIRÚRGICOS: Biopsia de ganglio cervical hace 8 años
• TRAUMÁTICOS: Niega traumatismos recientes o previos de
importancia.
• V. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: vive en casa de
material, ubicada en zona urbana, posee servicios básicos
(luz, agua, alcantarillado), niega convivir con animales.

6. VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Niega conocimiento de enfermedad coronaria,
niega diabetes mellitus, niega otros antecedentes.
Niega conocimiento neoplasias.
VII. REVISIÓN POR SISTEMAS:
Refiere astenia e hiporexia. Niega: fiebre , cefalea,
congestión nasal, rinorrea, tos o expectoración,
sensación de palpitaciones, síntomas digestivos,
dolor abdominal o en extremidades. Niega sangrados
u otros síntomas.

7. VIII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente con aspecto de enfermedad
aguda, ansioso, en aceptable estado general.
TA
110/60 mm hg
FC
87 x min
FR
16 x min
T
36,5°C
PESO : 70 Kg
TALLA:
1.73 CM
IMC :
23.3
TAM
76 mm Hg
PULSO
87 X min

8. • CABEZA Y ORL : Mucosas húmedas, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, No se
observan ulceraciones en cavidad oral, dentadura en buen
estado, faringe sin exudados ni lesiones asociadas.
• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, sin edemas,
no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular a 45°,
tiroides no palpable. No rigidez de nuca.
• TÓRAX: incursión simétrica, expansible, sin tirajes, sin
arañas vasculares, sin circulación colateral. Sonoridad
normal a la percusión. Choque apexiano a nivel de quinto
espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda.
Ruidos cardíacos rítmicos, con presencia de frote
pericárdico de predominio en focos de la base, sin soplos,
murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados en
ambos hemitórax. No se palpan adenopatías axilares.

9. • ABDOMEN: no circulación colateral, peristaltismo presente
4 ruidos x minuto, no soplos abdominales, blando,
depresible, no hay dolor a la palpación, no masas, no se
palpan hepato ni esplenomegalias. No se palpan
adenopatías inguinales.
• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales
posteriores simétricos, llenado capilar menor de 2
segundos, sin edemas.
• Genitourinario: genitales externos
normoconfigurados. Sin lesiones asociadas.
• SNC: consciente, orientado en las 3 esferas, memoria
conservada, sin signos meníngeos, sin focalización
motora.
• PIEL: Sin lesiones aparentes, no hay manifestaciones
hemorrágicas.

10. LABORATORIOS DE INGRESO (06
MAYO/14)
PRUEBA RESULTADO
GLICEMIA 97.2
NITROGENO UREICO 6.9
CREATININA EN
SUERO
0.7
SODIO 140.5
POTASIO EN SUERO 4.02
CLORO 103.1
CPK 170.8
TROPONINA I
Cuantitativa
0.001
CPK MB 13.3
HEMOGLOBINA 12
HEMATOCRITO 36%
RECUENTO DE
PLAQUETAS
230000
LEUCOCITOS 8100
DIFERENCIAL
N: 76.6%
L: 9.3%

11. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

12. E K G

13. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Dx SINDROMÁTICO
1. Síndrome de dolor torácico agudo de baja
probabilidad y bajo riesgo para enfermedad
coronaria
Dx ETIOLÓGICO
1. Pericarditis aguda
a. Viral
b. Infiltración tumoral por reactivación del
Linfoma
c. Secundaria a hipotiroidismo
d. Post radiación
OTROS Dxs:
1. Hipotiroidismo por HC
2. Linfoma no Hodgkin por HC

14. INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA
Paciente de 20 años con antecedente de hipotiroidismo
y linfoma no Hodgkin quien recibió manejo con
quimioterapia y radioterapia hace 8 años, presenta
cuadro clínico de 72 horas de evolución consistente en
dolor torácico tipo sordo que se modifica con los
cambios de posición, con hallazgos electrocardiográficos
sugestivos de pericarditis, laboratorios con ligera
neutrofilia, biomarcadores cardiacos negativos, azoados
y electrolitos normales. Actualmente se encuentra con
mejor control del dolor con estabilidad hemodinámica ,
se decide hospitalizar para manejo, se solicita
ecocardiograma transtorácico.

15. ÓRDENES MÉDICAS
1. HOSPITALIZAR EN SALA GENERAL
2. DIETA CORRIENTE
3. CATETER HEPARINIZADO
4. LEVOTIROXINA 50 MCG VO CADA 24 HORAS.
5. OMEPRAZOL 20 MG VO CADA 24 HORAS.
6. IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS.
7. COLCHICINA 0.5 MG VO CADA 12 HORAS.
8. ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HORAS
9. S/S ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL TRANSTORACICO
DOPPLER COLOR
10. SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS.
11. AVISAR CAMBIOS.
12. REMISIÓN A OTRA INSTITUCIÓN POR FALTA DE CONVENIO CON
SU EPS

16. NOTA: PACIENTE FUE REMITIDO A OTRA
INSTITUCIÓN EL 06 DE MAYO/14 DEBIDO A FALTA
DE CONVENIO DE SU ENTIDAD ASEGURADORA CON
LA CLINICA A LA QUE INICIALMENTE ACUDIÓ, A SU
INGRESO REALIZAN HISTORIA CLÍNICA Y ÓRDENES
MÉDICAS SIN CAMBIOS RESPECTO A LA PREVIA Y
PROCEDEN A REALIZAR ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORÁCICO

17. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
(07 MAYO/14)
Aurículas: Izquierda área de 17.1 cm2, volúmen de 53 ml. No se observan
por este medio diagnóstico la presencia de trombos ni masas en su interior.
Derecha área de 18.5 cm2, volúmen de 73 ml. No se observan por este
medio diagnóstico la presencia de trombos ni masas en su interior.
Válvula mitral: estructural y funcionalmente normal. No masas ni
vegetaciones.
Válvula tricúspide: estructural y funcionalmente normal. No masas ni
vegetaciones.
Válvula aórtica: trivalva, estructural y funcionalmente normal. No masas ni
vegetaciones.
Válvula pulmonar: estructural y funcionalmente normal. No masas ni
vegetaciones.
Ventrículo izquierdo: sin trastorno de la contractilidad. Volúmen de fin de
diástole de 113 ml, volúmen de fin de sístole: 43 ml. Fracción de eyección del
72% . Sin trombos ni masas en su interior.
Ventrículo derecho: tamaño y función normal.
Aorta y vasos del cuello: normales.
Pericardio: se observa escaso derrame pericárdico .
Septum interventricular : íntegro, sin presencia de cortocircuito.
CONCLUSIONES:
DERRAME PERICARDICO LEVE, SIN REPERCUSION HEMODINAMICA, BUENA
FUNCION SISTOLICA BIVENTRICULAR

18. EVOLUCIÓN (07 DE MAYO/14)
SIGNOS VITALES TA: 110/70, FC: 77, FR: 16, T: 36.1 SAT O2:100%
Paciente quien ingresa a la institución bajo el contexto de dolor
torácico agudo secundario a cuadro compatible con pericarditis,
quien persiste con dolor el cual mejora con el cambio de
posición, se realizó ecocardiograma transtorácico con evidencia
de derrame pericárdico mínimo que no repercute en estabilidad
hemodinámica. En el momento sin etiología del derrame, por lo
que considero solicitar Rx de tórax, repetir electrocardiograma,
y paraclínicos de ingreso a la institución para seguimiento,
adicionalmente se solicitan otros laboratorios complementarios
para esclarecer etiología de cuadro actual.

19. 1. CONTINUA HOSPITALIZADO
2. DIETA ADECUADA NORMAL
3. TAPON VENOSO
4. LEVOTIROXINA 50 MCG AL DIA
5. IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS
6. COLCHICINA 0,5 MCG CADA 12 HORAS
7. ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HORAS
8. OMEPRAZOL 20MG VO CADA 24 HORAS
8. S/S CUADRO HEMATICO, BUN, CREATININA, LDH, EXTENDIDO
DE SANGRE PERIFERICA, ANAS, TSH, T4, EKG, RX DE TORAX
9. ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE
10. CAMA CON BARANDAS
11. RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
ÓRDENES MÉDICAS (07 MAYO/14)

20. LABORATORIOS 07 MAYO/14
.
GLICEMIA 87
NITROGENO UREICO 9.61
CREATININA EN SUERO 0.67
LDH 171
TSH 0.8 mU/L
T4 6.2 mcg/dl
ANAS NEGATIVO
HEMOGLOBINA 12.2
HEMATOCRITO 38.2%
RECUENTO DE PLAQUETAS 295000
RECUENTO DE BLANCOS 4500
DIFERENCIAL MANUAL
Neutrófilos 69%
Linfocitos 30%
EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA
SERIE ROJA NORMAL, SERIE BLANCA
NORMAL, SERIE PLAQUETARIA NORMAL

21. RX DE TÓRAX (07 MAYO/14)

22. EKG (08 MAYO/14)

23. EVOLUCIÓN (08 MAYO/14)
Paciente en manejo por cuadro de pericarditis con derrame
pericárdico mínimo, sin inestabilidad hemodinámica, en contexto de
paciente con antecedente de linfoma no Hodking e hipotiroidismo,
actualmente estable, con mejoría marcada de dolor torácico, no
signos de respuesta inflamatoria sistémica, con radiografía de tórax
que muestra ensanchamiento mediastinal por lo cual para descartar
recidiva tumoral se decide solicitar tomografía de tórax contrastado
para mejor evaluación, con EKG con ritmo sinusal, y paraclínicos de
control que revelan hemograma normal, extendido de sangre
periférica sin alteración, LDH levemente elevada, pruebas de función
renal y glicemia normal, pruebas tiroideas normales, ANAS negativos.
Continúa con iguales órdenes médicas, en espera de estudio de
extensión para definir conducta a seguir, se inicia fluidoterapia para
nefroprotección y se solicita control de creatinina para mañana por
estudio contrastado, informo a familiares condición actual y plan a
seguir.

24. EVOLUCIÓN (10 MAYO/14)
Paciente quien ingresa a la institución bajo el
contexto de dolor torácico agudo secundario a
pericarditis a quien se le realizan estudios y no se
evidencia enfermedad autoinmune ni reactivación
de linfoma no Hodking, en TAC de tórax con
contraste se observa derrame pericárdico mínimo,
se realiza EKG de control en el que se evidencia
ritmo sinusal, con corrección de cambios dinámicos
del segmento ST asociado a disminución de dolor
torácico. Debido a evolución clínica satisfactoria se
considera dar alta para continuar manejo
ambulatorio con AINES, protector de la mucosa
gástrica y seguimiento por la consulta externa.

25. ALTA MÉDICA (10 MAYO/14)
1. ALTA MEDICA
2. LEVOTIROXINA 50 MCG VO AL DIA
3. IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS POR 3 DIAS
4. OMEPRAZOL 20 MG VO EN AYUNAS
5. INCAPACIDAD LABORAL POR 7 DIAS A PARTIR DEL 06/05/2014
6. CITA CONTROL CON MEDICINA INTERNA EN 15 DIAS