Diagnóstico y tratamiento de los tumores funcionantes de  hipófisis.  Conducta ante el paciente con diagnóstico incidental de tumor hipofisario Dra. Danilowicz

1. Adenoma Hipofisarios
Dra. Karina Danilowicz
División Endocrinología del Hospital de Clínicas,
UBA

2. Adenomas Hipofisarios
• Tumores epiteliales benignos originados en las
células endocrinas de la adenohipófisis
• 10-25% de los tumores intracraneanos
• Amplio rango de actividad hormonal y de
capacidad proliferativa

3.  Prevalencia estimada: 200 casos/millón
habitantes; 1:3571 a 1:52631
 Frecuencia 14,4% en autopsias (1-35%) y 22,5%
en series radiológicas (1-40%); subdiagnóstico2
 Prevalencia según reportes médicos 1:10643,4
1. Davis et al, Reproduction 2001
2. Ezzat S et al, Cancer 2004
3. Daly AF et al, J Clin Endocrinol Metab 2006
4. Fernandez A et al, Clin Endocrinol (Oxf)) 2010
Adenomas Hipofisarios

4. Experiencia Sección Neuroendocrinología
HCSM, 2001-2009
PATOLOGIA SELAR Y PARASELAR. n: 847
Albiero C, Juarez-Allen L, Longobardi V, Danilowicz K, Manavela
M, Bruno OD. Utilidad de un registro de tumores pituitarios.
Medicina 2010; 70: 415-420.

5.  ESPORADICOS
 No sindrómicos, ligados en 30% a alteraciones en la
proteína Gs
 Sindrómica: mutación en la subunidad α de la proteína G-
McCune Albright
 CONTEXTO FAMILIAR (5%)
 Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 1 (MEN1)
 Complejo Carney (CNC)
 Tumores Pituitarios Familiares Aislados (FIPA)
-Somatotropinoma Familiar Aislado (IFS)
 X-lag
Adenomas Hipofisarios
Emile Claus 1849-1924
Museo de Arte Moderno de Liege

6. Clasificación
1. Lloyd et al, WHO Classification of Tumours of endocrine organs 2017
Adenomas Pituitarios
Adenoma somatotropo
Adenoma lactotropo
Adenoma tirotropo
Adenoma córticotropo
Adenoma null-cell
Adenomas plurihormonales y dobles
Carcinoma Pituitario
Blastoma Pituitario
Tumores de la Hipófisis Posterior
Pituicitoma
Tumor selar de células granulares
Oncocitoma
Ependimoma

7. Prolactinomas

8. • FISIOLOGICAS
• FARMACOLOGICAS
• PATOLOGICAS
• OTRAS CAUSAS
Causas de hiperprolactinemia

9. HIPERPROLACTINEMIA + AMENORREA
EMBARAZO
VS
HIPERPROLACTINEMIA PATOLOGICA
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10. • PRL 25-250 ng/ml
Considerar “efecto hook”
• PRL > 500
(250)ng/ml
Drogas, microprolactinomas,
otros tumores hipofisarios,
etc.
Macroprolactinoma
Diagnóstico bioquímico

12. • Laboratorio rutina: test de embarazo, función renal,
función hepática, TSH
•Suspender fármacos
• Evaluación de la reserva hipofisaria
• IGF1
Diagnóstico bioquímico
Melmed S. JCEM 2011

13. Diagnóstico radiológico

14. Diagnóstico radiológico

15. • Fondo de ojo
• Campo visual computarizado
• Potenciales evocados
•OCT
Diagnóstico oftalmológico

16. • Tumor de hipófisis más frecuente (40-60 %)
•Prevalencia 10 a 50/100000
• Más común en mujeres
• 20-40 años
• Esporádicos o NEM o FIPA
• Mayoría secreta sólo PRL
Prolactinomas

17. CLASIFICACION SEGUN EL TAMAÑO:
Microadenomas < 10 mm
Prolactinomas

18. Prolactinomas

19. Prolactinomas

20. OBJETIVOS:
• Normalizar la hipersecreción hormonal
• Evitar el crecimiento tumoral y la compresión de las
estructuras vecinas
• Preservar indemne el resto de la hipófisis
Tratamiento

21. CABERGOLINA (CAB):
• Normalización PRL 68 % (40-100)
• Disminución tamaño tumoral 62% (20-100)
•Mejoría del campo visual 67% (33-100)
•Resolución de la amenorrea 78% (40-100)
•Resolución de infertilidad 53% (10-100)
•Mejoría de la función sexual 67% (6-100)
•Desaparición de la galactorrea 86% (33-100)
• Efectos Adversos
Agonistas dopaminérgicos
Melmed et al. JCEM 2011

22. PRE CAB 1 AÑO POST CAB

23. •Tratamiento por dos años
•Riesgo de recurrencia 26 a 69%
•En caso de resistencia (10% de los micros, 18%
de los macroadenomas), aumentar las dosis de
cabergolina
Agonistas dopaminérgicos
Melmed et al. JCEM 2011

24. Vía transesfenoidal
• Exito quirúrgico:
Microadenomas: 71- 73,7 %
Macroadenomas: 31- 32,4 %
• Recurrencia Postquirúrgica:
Microadenomas: 17,4 - 21 %
Macroadenomas: 18,6 - 19,8 %
Tratamiento quirúrgico

25. Indicación:
Fracaso al tratamiento médico o quirúrgico
• Complicación:
Panhipopituitarismo
• Normalización PRL 32%
(Seguimiento: 2-14 años)
Tratamiento radiante

26. TUMORES
NO FUNCIONANTES

27. Manifestaciones clínicas
• SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
• SÍNTOMAS POR ANORMALIDADES HORMONALES
• INCIDENTALOMA

28. Diagnóstico radiológico
 R.M.N. con contraste paramagnético

29. Diagnóstico bioquímico
SOSPECHAR SI:
 PRL N o ↑ (< 100 ng/ml)
 IGF - I
 CLU 24 hs
 CORTISOL
 TSH - T3 - T4
 FSH - LH
 E2 - T°
N o ↓

30. Macroprolactinoma vs adenoma no funcionante
Diagnósticos diferenciales

31. Tratamiento
 CIRUGIA
 RADIOTERAPIA
 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

32. Acromegalia

33. Definición
• Enfermedad caracterizada por un exceso en la
secreción de GH por un tumor pituitario,
monohormonal en el 60%.
• Se acompaña de aumento en la morbimortalidad.
• Incidencia 3-4 por millón.
• <20% busca atención médica espontáneamente.

36. Diagnóstico
 IGF1
 TTOG con GH (GH <1ng/ml, o <0,3)
• Normalización de los valores de IGF1
Supresión del nivel sérico de GH en TTOG
•
Criterios de remisión

37. Tratamiento
 Cirugía
 Tratamiento médico
 Agonistas dopaminérgios
 Análogos de la somatostatina
 Antagonistas del receptor de GH
 Radioterapia
OBJETIVO: Normalizar el nivel de IGF - I

38. Tratamiento farmacológico
Eficacia (IGF-1 normal)
• Agentes Dopaminérgicos:
BEC < 10 %
Cabergolina < 40 %
(Abs et al, J Clin Endocrinol Metab 1998)
• Agentes Somatostatinérgicos:
Octreotide LAR 34-70 %
Lanreotide AG 49-70 %
Pasireotide o SOM 230 38.6 %
(Colao A et al, J Clin Endocrinol Metab 2001, Freda PU, J Clin Endocrinol Metab 2002, Colao A et al, Clin Endocrinol 2009)
• Antagonista del receptor de GH:
Pegvisomant 63-97 %
(Trainer et al, N Engl J Med 2000)

39. Feeh G et al. Science 1992; 256: 1677.

40. Enfermedad de Cushing

41. Aumento de los GC
Ausencia
de ritmo
Producción
excesiva
Autonomía
funcional
Sindrome de Cushing
Fisiopatología

42. Etiopatogenia del sindrome de
Cushing
• ACTH-dependientes (70-75 %)
Pituitarios
ACTH-ectópicos
• ACTH independientes (25-30 %)
Tumores adrenales
Hiperplasia macronodular (receptores “ilegales”)
Sindrome de Carney
PPNAD

43. Enfermedad de Cushing
 85-90 % microadenomas, 10-15 % macroadenomas
 Visibles con RMN sólo en 50-60 % de casos

46. Diagnóstico
Diagnóstico Positivo
 CLU 24 hs
 CLU 22-23 hs o cortisol salival
 Test de Nugent (inhibición nocturna 1 mg Dx)
Diagnóstico Etiológico
 Determinación de ACTH en plasma
 Cateterismo de senos petrosos
 Test de inhibición nocturna 8 mg Dx

47. Test de Nugent Evalúa
autonomía
Suministro de 1 mg Dx 23 hs.
la noche previa Cortisol
sérico matutino
VR:
< 1.8 g/dl
CLU 24 horas Evalúa
producción
Recolección de orina de 24
hs con ácido bórico como
conservante
VR:
30-90 g/día
CLU 22-23 HS Evalúa ritmo Recolección de orina de 22-
23 hs con ácido bórico como
conservante
VR:
< 35 ng/mg Cr
Diagnóstico

48. Tratamiento
• Cirugía pituitaria
• Radioterapia (fraccionada, radiocirugía)
• Inhibidores adrenales (ketoconazol, o,p’-DDD, etomidato)
• Agonistas dopaminérgicos (cabergolina)
• Agonistas somatostatinérgicos (SOM 230)
• Adrenalectomía bilateral total

49. Cirugía
•Tasa de remisión en microadenoma 65-90%.
•Recurrencia 10-20% a 10 años.
•Tasa de remisión en macroadenomas <65%.
•Recurrencia 12-45%.
•Recirugía menor tasa de remisión 50-70%.
•Factores pronósticos favorables: imagen en RMN, tumor bien
definido que no invade el seno cavernoso o la duramadre,
confirmación histológica de córticotropinoma, bajo cortisol
postquirúrgico (<2ug/dl), insuficiencia adrenal prolongada.

50. Radioterapia
•Radioterapia fraccionada estereotáxica o radiocirugía: 50-60%
de control en 3 a 5 años.
•Efecto lento.
•Alto riesgo de hipopituitarismo.
•Riesgo de segundos tumores, daño al aparato óptico, cerebro,
pares craneales.

51. Adrenalectomía
•Control inmediato, con baja morbilidad con la vía endoscópica.
•Insuficiencia adrenal permanente.
•Riesgo de sindrome de Nelson (8-29%).
•Puede indicarse luego de radioterapia.
•Indicación en mujeres que desean conservar su fertilidad.

52. Ketoconazol
Inhibe las enzimas:
• P- 450 scc
• 17 alfa liasa
• 11ß hidroxilasa
• 17 hidroxilasa
• 18 hidroxilasa
•Agente antimicótico derivado del imidazol
•Dosis de 200 a 1200 mg/día
•Tasa de remisión 70%
•Bloquea la esteroidogénesis: disminuye los andrógenos y el
cortisol
X
X
X
X X

53. Cabergolina
•80% de los córticotropinomas expresan receptores D2.
•Hipotensión, mareos, cansancio, náuseas.
•36,6% de respuesta en 30 pacientes durante 12 a 60 meses en
dosis de 0.5 a 6 mg/semana.
European J Endocrinol 2010; 163: 709-16

54. Pasireotide
Pasireotide es un análogo de la somatostatina con elevada afinidad por los
receptores sst5, así como para los receptores sst1, sst2 and sst3
Bruns C et al. Eur J Endocrinol 2002;146:707–716

55. Complicaciones de la enfermedad
de Cushing
•70-80% HTA
•20-30% DBT, 30-60% intolerancia a la glucosa
•Estado hipercoagulable
•Osteoporosis
•Hipopituitarismo

56. Incidentaloma Hipofisario

57. Hallazgo de lesión hipofisaria en un estudio por
imágenes realizado por una razón no vinculada a
patología pituitaria1.
Definición
1. Freda et al. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904.

58. Imagen Incidental

59. Imagen Incidental

60. Etiología
•91% adenomas pituitarios: 50% adenomas no
funcionantes1
•9% lesión de origen no pituitario: craneofaringiomas,
quistes de la Bolsa de Rathke1
1. Freda et al, Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28: 81-117.

61. ¿Qué hacer?

62. Evaluación Inicial
 Anamnesis
 Examen físico

63. Evaluación Inicial
 Hipersecreción pituitaria
 Hipofunción

64. Evaluación Inicial
 Hipersecreción:
Prolactina (12 a 39,5%)1, 2
IGF1 (1,8 a 9,1%)2, 3
Cortisol salival nocturno o cortisol libre en orina de 24 hs
(13,8%)3
1. Feldkamp et al. Clin End (Oxf) 1999; 51: 109-113.
2. Buurman et al. Eur J Endocrinol 2006; 154: 753-758.
3. Reincke et al. JAMA 1990; 263: 2772-2776.

65. Evaluación Inicial
 Hipopituitarismo:
En microincidentalomas, 10,6%1
En macroincidentalomas, 41,3%2
 Screening en todos los macroincidentalomas y en los
microincidentalomas de 6 a 9mm 3
1. Arita et al. J Neurosurg 2006; 104: 884-891.
2. Fainstein Day et al. Pituitary 2004; 7: 145-148.
3. Freda et al. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904.

66. Evaluación Inicial
 Déficit gonadotropo en 30%: Testosterona total, (FSH,
LH), anamnesis en mujeres
 Déficit tirotropo 28%: T4 libre, (TSH)
 Déficit córticotropo 18%: Cortisol sérico matinal,
(ACTH)
 Déficit somatotropo 8%: IGF1

67. Evaluación Inicial
 Evaluación con campo visual computarizado:
5 a 15% de anormalidades 1, 2
 RMN c/ y s/ gadolinio
1. Feldkamp et al. Clin End (Oxf) 1999; 51: 109-113.
2. Angeli et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4869-4871.

68. Indicaciones de Cirugía
 Defecto visual atribuible a la lesión
 Otro defecto visual como oftalmoplejía o compromiso
neurológico
 Lesión que comprime el quiasma óptico
 Apoplejía con alteración visual
 Tumores funcionantes, excepto prolactinoma
1. Freda et al. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904.

69. Sugerencias de Cirugía
 Crecimiento significativo de la lesión
 Hipopituitarismo
 Lesión cercana al quiasma óptico en una mujer que
planea embarazo
 Cefalea incapacitante
1. Freda et al. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904

70. Seguimiento
 RMN a los 6 meses en un macroincidentaloma y al año
en un microincidentaloma
 Si no crece, luego cada 1 a 2 años en un macro y cada 3
años en un micro, y luego espaciar
 Campo visual computarizado si la lesión crece y está
cerca o contacta el quiasma óptico
 Evaluar hipopituitarismo a los 6 meses en los
macroincidentalomas, especialmente si crecen (10,7 a
14,3%) 1, 2
 No evaluar hipopituitarismo en los
microincidentalomas que permanecen estables
1. Reincke et al. JAMA 1990; 263: 2772-2776.
2. Dekkers et al. Eur J Endocrinol 2007; 156: 217-224.

71. Seguimiento
 Frecuencia de crecimiento de macroincidentalomas:
24%1
 Desarrollo de anormalidades visuales: 8%
 Frecuencia de crecimiento de microincidentalomas:
10,6%2
 Frecuencia de apoplejía: 2%
1. Feldkamp et al. Clin End (Oxf) 1999; 51: 109-113.
2. Dekkers et al. Eur J Endocrinol 2007; 156: 217-224.

72. ¡Muchas gracias por su atención!