Ateneo Central  07 de abril de 2010 [email_address]
Enfermedad actual  <ul><li>Paciente de 57 años de edad, consulta a la guardia médica por cuadro de dolor precordial típico...
Antecedentes <ul><li>IAM inferior 2001 ATPC primaria a ACD con implante de 2 BMS </li></ul><ul><li>Etilista </li></ul><ul>...
Medicación previa <ul><li>AAS 100 mg </li></ul><ul><li>Atenolol 25 mg c /12 hs </li></ul>
ECG ingreso Sumatoria SST: (II-III-aVF-V6) 21,5 mm
Laboratorio <ul><li>Hb 16 </li></ul><ul><li>Hcto 45%  </li></ul><ul><li>Plaquetas 213.000, </li></ul><ul><li>TP 14 seg, Ta...
Evolución   <ul><li>Ante la imposibilidad de realizar Angioplastia Primaria en menos de 120 min. por estar la sala ocupada...
Tratamiento inicial <ul><li>Clopidogrel 600 mg </li></ul><ul><li>Heparina Sodica 5000 UI Ev </li></ul><ul><li>STK 1.500.00...
ECG post STK Sumatoria SST: (II-III-aVF-V6) 14 mm
Evolución   <ul><li>No se obtienen criterios de reperfusión electrocardiográficos, estando el paciente asintomático, sin s...
<ul><li>Se le realiza CCG de urgencia constatándose ACI sin lesiones angiográficamente significativas y obstrucción del 90...
Cinecoronariografía
Cinecoronariografía
Cinecoronariografía
<ul><li>Se le realiza ATPC con implante de  2 Stents (PES)  4.0x16 mm y 3.0x28 mm en  RIS , además se implanto  stent metá...
Angioplastia
Angioplastia
Angioplastia
ECG post APTC DI  DII  DIII  aVR  aVL  aVF V1  V2  V3  V4  V5  V6
Laboratorio  ( pos angioplastia y 24 hs)  <ul><li>TP 17 seg - 56% </li></ul><ul><li>APTT 32,5  </li></ul><ul><li>Hcto 40% ...
ECOCARDIOGRAMA 2D <ul><li>Ventana subcostal </li></ul><ul><li>VI de dimensiones conservadas </li></ul><ul><li>Hipertrofia ...
Evolución  <ul><li>Paciente cursando primer día de internación en UCO presenta cuadro de deterioro del sensorio con foco m...
 
 
Trombolíticos seguidos de Angioplastia Coronaria en el IAM [email_address]
Introducción   <ul><li>El  flujo TIMI 3  en la arteria relacionada con el infarto es el  mayor predictor de sobrevida y fu...
<ul><li>La isquemia recurrente documentada en > 20% dlp trombolizados  </li></ul><ul><li>La re-oclusión es frecuente, en u...
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<ul><li>TL ( ALT – Rtpa – STK ) pre hospitalarios si traslado > 60 minutos </li></ul><ul><li>Heparina sódica + AAS 250 mg ...
 
<ul><li>ensayo multicéntrico en el Reino Unido, 427 pacientes con infarto  con elevación del segmento ST ( dentro de las 6...
 
 
En el grupo con PCI inmediata, la heparina se mantuvo durante el período de transferencia, con un tiempo de coagulación ac...
 
El EP primario fue una combinación de mortalidad por todas las causas, reinfarto e isquemia refractaria a los 30 días
 
 
<ul><li>Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFE...
 
 
 
 
<ul><li>Cateterismo urgente fue realizado dentro de las 12 hs luego del TL en 182 (34.9%) de los pacientes en el grupo tra...
<ul><li>5 de los pacientes que murieron en el grupo de PCI temprana  estaban en clase KK IV antes de la randomización  ( a...
<ul><li>IIa : Es razonable para los pacientes de alto riesgo * que recibieron terapia  fibrinolítica  como tratamiento de ...
IIb:  Los pacientes que no están en alto riesgo que reciben tratamiento fibrinolítico como reperfusión primaria en un cent...
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Ateneo 07 04 10

  1. 1. Ateneo Central 07 de abril de 2010 [email_address]
  2. 2. Enfermedad actual <ul><li>Paciente de 57 años de edad, consulta a la guardia médica por cuadro de dolor precordial típico de 30 minutos de evolución, acompañado de sudoración y MNV, se constata en el ECG supradesnivel del segmento ST en cara infero-dorsal, por lo que ingresa a UCO. </li></ul>
  3. 3. Antecedentes <ul><li>IAM inferior 2001 ATPC primaria a ACD con implante de 2 BMS </li></ul><ul><li>Etilista </li></ul><ul><li>Tabaquista </li></ul>
  4. 4. Medicación previa <ul><li>AAS 100 mg </li></ul><ul><li>Atenolol 25 mg c /12 hs </li></ul>
  5. 5. ECG ingreso Sumatoria SST: (II-III-aVF-V6) 21,5 mm
  6. 6. Laboratorio <ul><li>Hb 16 </li></ul><ul><li>Hcto 45% </li></ul><ul><li>Plaquetas 213.000, </li></ul><ul><li>TP 14 seg, Tasa 90 % </li></ul><ul><li>APTT 25 seg </li></ul><ul><li>Glicemia 59 </li></ul><ul><li>Uremia 55 </li></ul><ul><li>Creatinina 0,64 </li></ul><ul><li>BT 1,10 </li></ul><ul><li>Ionograma 148/4,5 </li></ul><ul><li>FAL 243 </li></ul><ul><li>GGT 39 </li></ul><ul><li>TGO 41 </li></ul><ul><li>CPK 134 </li></ul><ul><li>LDH 313 </li></ul>
  7. 7. Evolución <ul><li>Ante la imposibilidad de realizar Angioplastia Primaria en menos de 120 min. por estar la sala ocupada con otra intervención se le realiza STK como método de reperfusión ( tiempo puerta aguja: 35 min) </li></ul>
  8. 8. Tratamiento inicial <ul><li>Clopidogrel 600 mg </li></ul><ul><li>Heparina Sodica 5000 UI Ev </li></ul><ul><li>STK 1.500.000 </li></ul><ul><li>AAS 250 mg </li></ul><ul><li>NTG </li></ul><ul><li>Morfina </li></ul>
  9. 9. ECG post STK Sumatoria SST: (II-III-aVF-V6) 14 mm
  10. 10. Evolución <ul><li>No se obtienen criterios de reperfusión electrocardiográficos, estando el paciente asintomático, sin signos clínicos de falla hemodinámica. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Se le realiza CCG de urgencia constatándose ACI sin lesiones angiográficamente significativas y obstrucción del 90% en tercio medio y distal de ACD por RIS con flujo TIMI 2 </li></ul>Cinecoronariografía
  12. 12. Cinecoronariografía
  13. 13. Cinecoronariografía
  14. 14. Cinecoronariografía
  15. 15. <ul><li>Se le realiza ATPC con implante de 2 Stents (PES) 4.0x16 mm y 3.0x28 mm en RIS , además se implanto stent metálico 3.5x28 mm en disección proximal de ACD ; procedimiento exitoso con flujo TIMI 3 y Blush Score 3. </li></ul>Angioplastia
  16. 16. Angioplastia
  17. 17. Angioplastia
  18. 18. Angioplastia
  19. 19. ECG post APTC DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
  20. 20. Laboratorio ( pos angioplastia y 24 hs) <ul><li>TP 17 seg - 56% </li></ul><ul><li>APTT 32,5 </li></ul><ul><li>Hcto 40% </li></ul><ul><li>Plaquetas 155,000 </li></ul><ul><li>Fibrinógeno 177 mg% ( 140- 380) </li></ul>TGO CPK LDH Pos ATPC 56 415 356 24 Hs 144 782 697
  21. 21. ECOCARDIOGRAMA 2D <ul><li>Ventana subcostal </li></ul><ul><li>VI de dimensiones conservadas </li></ul><ul><li>Hipertrofia parietal de VI moderada </li></ul><ul><li>Aquinesia posterior de VI </li></ul><ul><li>Fey > 50% </li></ul><ul><li>AI levemente dilatada </li></ul><ul><li>Pericardio sp . </li></ul>
  22. 22. Evolución <ul><li>Paciente cursando primer día de internación en UCO presenta cuadro de deterioro del sensorio con foco motor izquierdo, por lo que se le realiza TAC de cráneo constatándose sangrado Intraparenquimatoso parietal derecho con vuelco ventricular y vuelco a nivel del espacio subaracnoideo y subdural, edema difuso y sangre en el cuarto ventrículo . </li></ul>
  23. 25. Trombolíticos seguidos de Angioplastia Coronaria en el IAM [email_address]
  24. 26. Introducción <ul><li>El flujo TIMI 3 en la arteria relacionada con el infarto es el mayor predictor de sobrevida y función ventricular preservada luego de la terapia de reperfusión </li></ul><ul><li>Una de las varias limitaciones de los TL es la restauración sub-óptima del flujo TIMI 3 que generalmente es reportada en no mas del 55-65% de los pacientes dentro de los 90 minutos del tratamiento </li></ul>
  25. 27. <ul><li>La isquemia recurrente documentada en > 20% dlp trombolizados </li></ul><ul><li>La re-oclusión es frecuente, en un 6-13% de los pactes TL, y en un 30% a los 3 meses de una trombolisis exitosa </li></ul><ul><li>Antiguos estudios randomizados fallaron en demostrar la superioridad de una estrategia rutinaria de angiografía/angioplastia inmediata luego de TL en el IAM. El uso combinado de APTC y TL para el tto del IAM evidenció un aumento de los riesgos de sangrado y eventos adversos comparado con una estrategia de una angioplastia electiva diferida </li></ul>
  26. 28. <ul><li>La estrategia de CCG con intento de realizar APTC en ausencia de SH C, IC severa, arritmias con DH, reperfusión fallida, podría ser razonable en pacientes de moderado-alto riesgo, pero sus beneficios y riegos no han sido bien establecidos </li></ul><ul><li>Angioplastia Facilitada se utilizando regímenes distintos de terapia fibrinolítica de dosis plena, podría considerarse como una estrategia de reperfusión cuando todos los siguientes están presentes: a. Los pacientes son de alto riesgo, b. PCI no es inmediatamente disponible en 90 minutos, y c. Sangrado de riesgo es bajo (menor edad, la ausencia de hipertensión mal controlada, peso normal). (Nivel de evidencia: C) </li></ul>
  27. 29. <ul><li>3491 pacientes, 18 a 75 años, que se presentaron dentro de las 12 hs luego del comienzo de un SCACSST. Randomizados a recibir Clopidogrel ( 300 mg carga y 75 mg diarios hasta el alta u 8 días) o placebo </li></ul><ul><li>Recibieron el agente TL, AAS, y Heparina si era apropiado, y fueron programados para someterse a una angiografía 48 a 192 hs después del comienzo de la medicación del estudio </li></ul><ul><li>IGP IIb/IIIa lugo de la angiografía si era conveniente </li></ul><ul><li>El EPP de eficacia fue la combinación de : arteria ocluida relacionada con el infarto (TIMI grado de 0 o 1) en la CCG, la muerte por cualquier causa antes de la CCG, o iam recurrente </li></ul>
  28. 31. <ul><li>TL ( ALT – Rtpa – STK ) pre hospitalarios si traslado > 60 minutos </li></ul><ul><li>Heparina sódica + AAS 250 mg </li></ul><ul><li>1010 pacientes con IAM dentro de las 12 hs del comienzo de los smas : 148 recibieron TL (14·6%) </li></ul><ul><li>CCG se realizo con una media de tiempo de 95 min desde el inicio de los TL ( rango 75 – 450 ) APTC se realizo con una media de tiempo de 35 min desde la admisión (range 20–240) </li></ul><ul><li>A los 90 min post TL , Flujo TIMI 3 49%. Tras la evaluación angiográfica, un 91% los pacientes fueron sometidos a angioplastia inmediata. La implantación de stent se realizó en el 96% </li></ul>
  29. 33. <ul><li>ensayo multicéntrico en el Reino Unido, 427 pacientes con infarto con elevación del segmento ST ( dentro de las 6 hs) en los que fallo la reperfusión (menos del 50 % de resolución del segmento ST) en los 90 minutos después del tratamiento trombolítico. Fueron asignados a repetir trombólisis (142 pacientes), tratamiento conservador (141 pacientes), o la APTC de rescate (144 pacientes). El EPP fue una combinación de muerte, reinfarto, ACV o insuficiencia cardíaca severa en los seis meses </li></ul>
  30. 36. En el grupo con PCI inmediata, la heparina se mantuvo durante el período de transferencia, con un tiempo de coagulación activado ajustado a 200-250 seg durante la PCI, y la heparina se detuvo después del procedimiento; el clopidogrel (300 mg en bolo) se inició a la llegada en el centro de la angioplastia y se recomendó de 1-12 meses después de la implantación del stent (75 mg una vez al día)
  31. 38. El EP primario fue una combinación de mortalidad por todas las causas, reinfarto e isquemia refractaria a los 30 días
  32. 41. <ul><li>Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI) es un estudio randomizado, no ciego, realizado en centros de Canadá (Ontario, Manitoba, and Quebec) . </li></ul><ul><li>IAMCSST dentro de las 12 Hs del comienzo de los sintomas en centros sin sevicio de hemodinamia y que fueron tratados con tenecteplase. </li></ul><ul><li>Inclusión : SST de 2 mm o mas en cara anterior o SST en cara inferior de 1 mm o mas y al menos uno de las siguientes características de alto riesgo: TAS < 100 mm Hg, FC> 100 lpm, Killip II o III, infra desnivel del ST de 2 mm o > en derivaciones de cara anterior, o SST de 1 mm o > en V4R </li></ul><ul><li>Criterios de exclusión : shock cardiogénico previo a la randomización, APTC dentro de el mes previo, CRVM previa y APTC 1° disponible con una puerta-balón anticipada menor de 60 minutos. </li></ul><ul><li>Se recomendó que los pacientes fueran a CCG dentro de las 2 semanas luego de la randomización. </li></ul><ul><li>Se utilizaron BMS (Multi-Link Vision y Multi-Link Mini Vision cromo-cobalto). </li></ul><ul><li>Se permitió el uso de IGP IIb/ IIIa a discreción del cardiólogo intervencionista durante la APTC y luego por 12 hs ( si era abciximab) o 18 hs (si era eptifibatide). </li></ul><ul><li>EPP combinado : incidencia de muerte, re-infarto, isquemia recurrente o nueva o empeoramiento de falla cardiaca o shock cardiogénico a los 30 días. </li></ul><ul><li>EPS incluyo muerte o re-infarto a los 6 meses y la incidencia de complicaciones de sangrado utilizando las escalas de severidad de TIMI y GUSTO. </li></ul><ul><li>Este trabajo no posee el poder para detectar diferencias en mortalidad. </li></ul>
  33. 46. <ul><li>Cateterismo urgente fue realizado dentro de las 12 hs luego del TL en 182 (34.9%) de los pacientes en el grupo tratamiento estándar </li></ul><ul><li>Re-IAM (20 pacientes), SC (7), nuevo o empeoramiento de ICC (2), isquemia recurrente (3), dolor precordial persistente SST o ambos (131), no documentado el porque (19) </li></ul>
  34. 47. <ul><li>5 de los pacientes que murieron en el grupo de PCI temprana estaban en clase KK IV antes de la randomización ( a pesar de que Sh.C era un criterio de exclusión) </li></ul>
  35. 48. <ul><li>IIa : Es razonable para los pacientes de alto riesgo * que recibieron terapia fibrinolítica como tratamiento de reperfusión primario en un centro que no posea capacidad para PCI, ser transferidos lo antes posible a un centro con capacidad para PCI donde esta se puede realizar cuando sea necesario o como una estrategia farmaco-invasiva. Debería considerarse la posibilidad de iniciar un régimen preparatorio antitrombótico (anticoagulante más antiplaquetario) antes de y durante el traslado del paciente al laboratorio de cateterismo (Nivel de Evidencia: B) </li></ul>El alto riesgo fue definido en el estudio CARESS-AMI como pacientes con STEMI con 1 ≥ elemento de alto riesgo (elevación del segmento ST extenso, aparición de nuevo bloqueo de rama izquierda, IM previo, clase Killip 2 o mas, o la fracción de eyección ventricular 35% para IAM inferior; IAM anterior solo con 2 mm de elevación del segmento ST en 2 o mas derivaciones también se clasificó del paciente como de alto riesgo). Se define en TRANSFER-AMI como 2 mm de elevación del segmento ST en 2 o mas derivaciones anteriores o elevación del segmento ST de al menos 1 mmen derivaciones inferiores con al menos 1 de los siguientes: presión arterial sistólica de <100 mmHg, frecuencia cardíaca >100 lpm, Killip clase II a III, 2 mm o mas de depresión del segmento ST en las derivaciones anteriores, o 1 mm de elevación del segmento ST en VR4 indicativo de la participación del ventrículo derecho
  36. 49. IIb: Los pacientes que no están en alto riesgo que reciben tratamiento fibrinolítico como reperfusión primaria en un centro sin capacidad de PCI pueden ser considerados para ser transferidos lo antes posible a un centro con capacidad para PCI, donde se pueda realizar cuando sea necesario o como una estrategia farmaco-invasiva. Debería considerarse la posibilidad de iniciar un régimen antitrombótico preparatorio (anticoagulante más antiplaquetarios) antes y durante el traslado del paciente a la sala de cateterismo. (Nivel de evidencia: C)

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