Angioplastia Primaria en IAM: Importancia del Tiempo
1. Angioplastia en IAM:
Codigo IAM SOCIME 2016
Dr Juan Manuel Palacios Rdz FACC
Jefe Depto Hemodinamia e Intervencion
UMAE 34 IMSS
Tecnica De Reperfusion en el IAMCEST
UMAE 34 IMSS
4. Masculino de 38 a quien se presenta en Hospital IMSS 67 con
Dolor Toracico severo 1 hr, el EKG reposo mostrando una
elevación de 4mm en cara Inferolateral, Taquicardico TA
sistólica de 90mmHg. El Hospital para ICPP más cercano se
presenta a > 90 min de distancia. Analizando la situación cual
es el paso de manejo más apropiado en este paciente?.
a).- TT Full dosis seguido de una Transferencia a ICP facilitada
solo si en marcha el dolor disminuye o una resolución ST del
50% se presenta a los 60 o 90min
b).-TT Full dosis seguido de una inmediata transferencia
c).-TT ½ + Abxicimab seguido de ICP
d).-Full dosis de abxicimab seguido de ICP
5. Masculino de 38 a quien se presenta en Hospital IMSS 67 con
Dolor Toracico severo 1 hr, el EKG reposo mostrando una
elevación de 4mm en cara Inferolateral, Taquicardico TA
sistólica de 90mmHg. El Hospital para ICPP más cercano se
presenta a > 90 min de distancia. Analizando la situación cual
es el paso de manejo más apropiado en este paciente?.
a).- TT Full dosis seguido de una Transferencia a ICP facilitada
solo si en marcha el dolor disminuye o una resolución ST del
50% se presenta a los 60 o 90min
b).-TT Full dosis seguido de una inmediata transferencia
c).-TT ½ + Abxicimab seguido de ICP
d).-Full dosis de abxicimab seguido de ICP
6.
7.
8.
9. Si hay una demora al laboratorio
de cateterismo ( Cuanto
Tiempo??), debe uno Dar TT para
Facilitar reperfusión Antes de
PCI?...... Si…!!!!
10. Sx Total Sx Total Tiempo Tiempo RRR RRR
D-TT D-PCI Transfer D-B Absol. Absol.
Estudio N (min) (min) (min) (min) (M%) (IAM %)
30 dias
Vermeer 75 135 230 95 NA 0 6
Prague 1 100 22 95 73 28 7 9
Prague 2 425 185 280 95 26 3.2 1.7
AIR-PAMI 69 63 174 111 38 3.7 -1.4
DANAMI 766 166 214 48 26 1.2 4.7
TOTAL 1435 114.2 198.6 68.9 25.4 2.2 3.9
Nallamouth 4278 287 120 53 - -
Angioplastia Primaria Transferida
- La Importancia del Tiempo -
Herrman HC Circ 2005;111:718
Dist. 45-125millas
Nallamothu et al
Circ 111: 761:2005
11. Definiciones
ICP Facilitada PCI ICP Farmacoinvasivo
ICP facilitada para un
IAMCEST se define como el
uso de sustancias
farmacológicas antes de una
intervención inmediata
planificada (<3 h), para
mejorar la permeabilidad
coronaria.
Derivación precoz para la
angiografía con posterior PCI
(si está indicado) debería ser
el estándar de cuidado
después de la fibrinolisis: la
llamada estrategia de
"farmacoinvasiva '.
Tema crucial es el retardo óptimo entre lisis y PCI: amplia
variación en la demora en los ensayos, de una media de 1,3
horas (CAPITAL-AMI) de 16,7 h (Gracia-1). El inicio diferido 3
ensayos más recientes mediana de lisis a la angiografía 2-3 h.
=
=
?
Steg et al. Eur Heart J 2012;33:2569–2619
Tiempo (min)
ASSENT-4 108
Finesse 76
18. Se Recibe Masculino de 53 años quien hace 12 hrs. presento cuadro
de un IAMCEST Antero lateral 1hr evol. El fue tratado IMSS 4 ya
con alteplase, Heparina, Nitroglicerina y demerol, así Tambien con
clopidogrel, ASA y Metoprolol, con mejoría en sus síntomas y
reducción del ST, hace 60 min. Reinicia Angina y Re elevación ST
esto a pasear de Incremento de dosis Nitroglicerina IV TA de
100/60mmhg FC 110xmin, ya manifestando datos adrenergicos por
bajo gasto. (En su hospital no hay Hemodinámica, y el Hospital mas
cercano con hemodinamia esta a menos de 90 minutos) Cual es el
siguiente Paso en su manejo?
• Re trombolsis
• Metoprolol 5mg IV
• Transfer Inmediato a ICP
• Dobutamina 5 ugr/Kg./min
19. Se Recibe Masculino de 53 años quien hace 12 hrs. presento cuadro
de un IAMCEST Antero lateral 1hr evol. El fue tratado IMSS 4 ya con
alteplase, Heparina, Nitroglicerina y demerol, así Tambien con
clopidogrel, ASA y Metoprolol, con mejoría en sus síntomas y
reducción del ST, hace 60 min. Reinicia Angina y Re elevación ST
esto a pasear de Incremento de dosis Nitroglicerina IV TA de
100/60mmhg FC 110xmin, ya manifestando datos adrenergicos por
bajo gasto. (En su hospital no hay Hemodinámica, y el Hospital mas
cercano con hemodinamia esta a menos de 90 minutos) Cual es el
siguiente Paso en su manejo?
• Re trombolsis
• Metoprolol 5mg IV
• Transfer Inmediato a ICP
• Dobutamina 5 ugr/Kg./min
28. Masculino de 54 años llega a AC UMAE 25 IMSS 12.00 am
cuadro típico anginoso severo iniciado hace 60 min con
descarga adrenérgica TA de 130/70mmHg FC 88xmin,Sat O2
95%.,el EKG con Supradesnivel en Cara -Anteroseptal-cual será
el manejo mas adecuado., pensándose en tener un traslado
menor de 90 min!!
• TT Full Dosis
• Morfina IV,Metoprolol 5mg IV,ASA
y CLP VO,Protector Gastrico IV
• Transfer Inmediato a PCI
• TT ½ IV y Traslado a IMSS 34.
29. Masculino de 54 años llega a AC UMAE 25 IMSS 12.00 am
cuadro típico anginoso severo iniciado hace 60 min con
descarga adrenérgica TA de 130/70mmHg FC 88xmin,Sat O2
95%.,el EKG con Supradesnivel en Cara -Anteroseptal-cual será
el manejo mas adecuado., pensándose en tener un traslado
menor de 90 min!!
• TT Full Dosis
• Morfina IV,Metoprolol 5mg IV,ASA
y CLP VO,Protector Gastrico IV
• Transfer Inmediato a PCI
• TT ½ IV y Traslado a IMSS 34.
30.
31.
32. 3.0
4.2
5.7
7.4
0
2
4
6
8
10
<90 90-120 121-150 >150
Mortality(%)
N=29,222
P < 0.0001
Años 1999-02
NRMI-3-4: Primary PCI
Door-to-Balloon time vs. Mortality
Door-to-Balloon Time (minutes) (DBT)
McNamara J Am Coll Cardiol 2006;47:2180-2186
34. Distancia geográfica a centro hospitalario más cercano PCI‐capacitado
(superpuestos en las tasas de prevalencia AMI estado)
James R. Langabeer et al. J Am Heart Assoc 2013;2:e000370
< 25
• 42.0% PCI hospital is closest facility
• 79.0% within 60 minute prehospital time
35. Standardized protocol
Zone I (60 miles)
Primary PCI
Goal of door to balloon < 90 minutes
Zone II (60-120 miles)
Facilitated PCI (1/2 dose TNK plus PCI)
Goal door to balloon times of 90-120 minutes
Henry et al. Circulation 2007;116:721.
36. Características asociadas con tiempos alargados
puerta-balón
Characteristic Incremento del
tiempo PB , min
P value
Dolor Atipico +17.9 0.001
Diabetes +8.2 0.004
Previa Qx Corazon +17.4 <0.001
Inicio Sx > 2 hrs +13-30 <0.001
ECG No Dx +8-40 <0.001
Llegada después de las horas +13-16 <0.001
Llegada al hospital sin ICP +23.9 <0.001
Nallamothou et al .Circulation. 2005;111:761-767
37.
38.
39. STEMI Point of Entry Protocol
Inicio Sx
de
IAMCEST
Meta †
Paciente
5 min posterior
Inicio Sx
9-1-1
EMS
dispatch
Envio
1 min
EMS on-scene
• Obtain 12-lead ECGs
• Consider prehospital fibrinolytic if
capable and EMS-to-needle within 30
min
EMS on scene EMS transport
within 8 min Prehospital fibrinolysis:
EMS-to-needle within 30 min
Patient self-transport:
Hospital D2B within 90 min
EMS transport:
EMS-to-balloon within 90 min
STEMI-receiving hospital
(PCI-capable)
EMS
Triage
Plan
STEMI-referral hospital
(non PCI-capable)
Hospital fibrinolysis:
Door-to-needle within 30 min
FMC to device within 120 min
Total ischemic time: Within 120 min*
* Golden Hour = First 60 minutes
40. Sx Total Sx Total Tiempo Tiempo RRR RRR
D-TT D-PCI Transfer D-B Absol. Absol.
Estudio N (min) (min) (min) (min) (M%) (IAM %)
30 dias
Vermeer 75 135 230 95 NA 0 6
Prague 1 100 22 95 73 28 7 9
Prague 2 425 185 280 95 26 3.2 1.7
AIR-PAMI 69 63 174 111 38 3.7 -1.4
DANAMI 766 166 214 48 26 1.2 4.7
TOTAL 1435 114.2 198.6 68.9 25.4 2.2 3.9
Nallamouth 4278 287 120 53 - -
Angioplastia Primaria Transferida
- La Importancia del Tiempo -
Herrman HC Circ 2005;111:718
Dist. 45-125millas
Nallamothu et al
Circ 111: 761:2005
41. Standardized protocol
Zone I (60 miles)
Primary PCI
Goal of door to balloon < 90 minutes
Zone II (60-120 miles)
Facilitated PCI (1/2 dose TNK plus PCI)
Goal door to balloon times of 90-120 minutes
Henry et al. Circulation 2007;116:721.
50. Tiempo de Reperfusion y Su relacion de Mortalidad a 6 Mo en
Pts de Alto y Bajo Riesgo
Tratados con Alteplase y Reteplase
Florence, Italy Group
Antoniucci AJC 2002;89:1248
0
2
4
6
8
10
12
14
6Mo.Mortalidad%
4.8%
7.9%
12.9%
11.5%
1.6% 1.3%1.3%
0%
Tiempo a Reperfusion (hrs)
< 2 2 - 4 4 - 6 >6
High Risk
Low Risk