1. IAMCEST
TERAPIA DE REPERFUSIÓN
Medicina Intensiva
Departamento de Requena
Enero 2013

2. Trombosis coronaria

3. Clase de recomendación
Clase I Se recomienda/está indicado
Clase IIa Se debe considerar
Clase IIb Se puede recomendar
Clase III No se recomienda
Nivel de evidencia
Nivel evidencia A Múltiples ensayos aleatorizados o
metaanálisis
Nivel evidencia B Un único ensayo aleatorizado o
estudios no aleatorizados a gran
escala
Nivel evidencia C Opinión expertos, estudios
retrospectivos o registros

4. Tratamiento
Ti
em
po
Riesgo / Beneficio

5. Terapia de reperfusión:
ICP, Fibrinolisis, ... ?
“Retrasos del sistema”
Asocian > tasas de morbimortalidad
El uso apropiado y ajustado en el tiempo de alguna forma
de terapia de reperfusión es más importante
que la terapia elegida.
AHA STEMI GUIDELINES 2013

6. ICP O FIBRINOLISIS
< de 12h evolución
Elevación persistente ST (o nuevo BCRIHH)
IA
Tan pronto como sea posible !!

7. Terapia de reperfusión:
consideraciones
- Hospital ICP
ICP primaria alcanzada en 90 m?
- Hospital no-ICP: valorar
Tiempo evolución
Riesgo complicaciones relacionadas con iamcest
Riesgo de sangrado con tto litico
Presencia de shock o fallo cardiaco
Tiempo requerido para traslado centro ICP

8. Fibrinolisis
Beneficio bien establecido
30 muertes prevenidas por 1000 ttos
(en < 6 horas de evolución)
> beneficio en pacientes con > riesgo
Se incluyen > 75 años

9. « Tiempo » de reperfusión
En las primeras 2 horas del comienzo
Ventajosa la fibrinolisis sobre la icp
Incluso con cortos tiempos de desplazamiento
Circulation 2013, AHA STEMI guidelines.

10. Fibrinolisis
En ausencia de contraindicaciones
A todo paciente con iamcest
En hospital no-ICP
Traslado desde PCM > 120m
Nivel evidencia IB

11. Terapia de reperfusión
> de 12 horas (preferiblemente ICP)
IC
Clínica o ECG de isquemia continua
Clínica o ECG de isquemia intermitente

12. Terapia de reperfusión (ICP)
Entre 12-24 horas de evolución
Pacientes estables puede ser considerada
IIb
> 24 horas de evolución
Pacientes estables sin signos isquemia
(aunque se hubiera dado fibrinolisis)
No se recomienda ICP
IIIA

13. Retraso relacionado con ICP
puerta_balón - puerta_aguja
Este retraso no debe ser > a 90 m (objetivo de calidad)
(hasta 120 m se considera ICP > fibrinolisis)
< 60 m en grandes iam o corta evolución
< 60 m en hospitales con ICP
Circulation 2006
European Heart Journal 2012
El retraso medio por ICP es en torno a 114
m

14. Terapia de reperfusión
IAMCEST para ICP primaria (transferencia)
Shock u otros datos de alto riesgo
Alto riesgo de sangrado con la lisis
> 3-4 horas evolución
IAMCEST para tto fibrinolítico ?
Bajo riesgo de sangrado
Poco tiempo de evolución (2 horas)
En hospital no ICP
Traslado >120 m (puerta-balón)

15. Fibrinolisis
Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados
Particularmente PREHOSPITALARIA
En < 120 minutos de inicio clínica
(< 90 m en iam extenso con poca evolución)
Considerar ICP de rescate o angiografía rutinaria (< 24h)

16. Fibrinolisis
En las primeras 2 horas
< mortalidad a 5 años vs ICP primaria (p=0.04)
Estudio CAPTIM, WEST y registros de USIC y Swedish
Faltan estudios que comparen lisis prehospitalaria e icp
en pacientes con corta evolución
Circulation 2013
AHA STEMI guidelines

17. Fibrinolisis
Como estrategia inicial
Se administra en los primeros 30 m de PCM
Preferiblemente, fibrinoespecifico
(TNK,rTPA)
IB

18. Indicaciones fibrinolisis con retraso PCM-ICP > 120 m
Clínica < 12 horas I A
Isquemia continua 12-24 horas con IIa C
gran área de miocardio en riesgo o inesta
bilidad hemodinámica
Depresión ST (salvo necrosis posterior) o asocia III B
elevación ST aVR (riesgo)

19. Indicaciones ICP tras tratamiento fibrinolitico
Traslado inmediato por shock o I B
fallo cardiaco (independiente del
tiempo desde el comienzo)
Rescate (fallo de tto o reoclusión) IIa B
Estrategia invasiva tras lisis exitosa IIa B
(3-24 horas, paciente estable)

20. Fármacos fibrinoliticos
Fibrinoespecíficos Pemeabilidad
Tenecteplasa (TNK) bolus iv ajustado a peso 85% 85%
rTPA infusión 90m según peso 80% 80%
No fibrinoespecíficos
Streptokinasa perfusión 1.5 millU iv en 1h 74% 70%
Sólo la streptokinasa es antigénica

21. Riesgos
Pequeño pero significativo riesgo de ictus (0.9-1%)
Primer día de tratamiento
Los ictus precoces mayoritariamente hemorrágicos
Ictus tardios son trombóticos o emboligenos
Sangrado mayor no cerebral en 4-13%

22. Riesgos
Streptokinasa
- hipotensión / bradicardia
- reacciones alérgicas
- perdida de eficacia por anticuerpos
(administración en previos 6 meses)

23. Contraindicaciones
absolutas
Cualquier ictus hemorrágico previo
Lesión vascular estructural cerebral conocida
(aneurisma o MAV)
Lesión maligna intracerebral
(primaria o metastásica)
Ictus isquémico en los previos 6 meses
Sospecha disección aórtica
Sangrado activo o diatesis hemorrágica
(excluida menstruación)
Trauma facial o TCE cerrado significativo en 3 semanas previas
Cirugia intracerebral o espinal en los 2 meses previos
Cirugia mayor ortopédica o abdominal en 3 semanas previas
HTA severa no controlada (no responde a tto emergencia)
Punción en zona no compresible en 24 horas previas
(biopsia hepática, PL, ¿punción venosa subclavia o yugular?)
Tto previo con streptokinasa 6 meses previos
(sólo cuando se pretende utilizar STK)

24. Contraindicaciones
relativas
AIT en los previos 6 meses
Anticoagulación oral (valorar inr)
Embarazo o una semana de puerperio
Ulcus péptico activo
HTA refractaria (> 180/110)
Hepatopatia avanzada
Endocarditis infecciosa
RCP prolongada o traumática
Punción vascular no compresible
Demencia

25. Evaluación de la reperfusión
tras fibrinolisis
Flujo TIMI 3
Predice supervivencia a corto y largo plazo
Variables utilizadas
Mejoría o liberación del dolor
Resolución de la elevación del ST
Arritmias de reperfusión (RIVA’s)

26. Sugestivo de restauración flujo TIMI 3
Fibrinolisis
30 – 60 minutos
Súbita y completa liberación del dolor
> 70% de «mejoría» ST en la derivación índice

27. Ausencia de criterios de reperfusión
ICP de rescate

28. Adyuvancia al tratamiento fibrinolítico
Carga Mantenimiento
AAS 300 mg 100 mg/24h I A
Clopidogrel (<75ª) 300 mg 75 mg/24h I A
Clopidogrel (>75ª) 75 mg 75 mg/24h I A
Enoxaparina (<75a) 30 mg iv 1 mg/Kg sc/12h I A
Enoxaparina (>75a) No bolus 0.75mg/Kg sc/12h I A
Enoxaparina (CrCl<30) No bolus 1 mg/Kg sc/24h I A
Fondaparinux 2.5 mg iv 2.5 mg sc/24h I B
Heparina Na 60 U/Kg 12 U/Kg (TTPAx2) I C