1. Convulsiones en la Urgencia Dr. Juan Carlos Faúndez L Neurología Hospital Roberto del Río

2. Objetivos - Tópicos I.- Bases fisiopatológicas II.- Definiciones III.- Evaluación - enfoque IV.- Tratamiento V.- Pronóstico

6. FISIOPATOLOGÍA Conceptos básicos Descarga hipersincrónica de un grupo finito de neuronas corticales  actividad focal clónica Despolarización  rápida introducción del sodio extracelular al interior de la neurona Afectada por diferentes mecanismos, resultando en un fenómeno excesivo Permanecer confinada a un sitio altamente específico o esparcirse rápidamente a otras áreas. Niño Sistema límbico y conexiones diencefálicas más desarrolladas  crisis neonatales: movimientos oculares, cambios en la coloración de la piel especialmente la cara, movimientos buco linguales, midriasis, apneas. [i] Sfaello Z, Bulacio J, Sfaello I, Aicardi J. Crisis epilépticas neonatales. En Campos MG, Kanner AM, eds. Epilepsias. Diagnóstico y tratamiento. Santiago: Mediterráneo, 2004; 185-195.

8. DEFINICIONES

11. 1.0 SEMIOLOGÍA ( SEMEIOLOGY) Rama de la lingüística concerniente a los signos y síntomas. 2.0 CRISIS EPILÉPTICA - EPILEPTIC SEIZURE Manifestación (es) de actividad epiléptica de neuronas en el cerebro (excesiva y/o hipersincrónica), comúnmente autolimitada. 3.0 ICTUS Un suceso súbito neurológico tal como un ataque cerebral o una crisis epiléptica 4.0 EPILEPSIA a) Trastorno Epiléptico: Una condición neurológica crónica caracterizada por crisis epilépticas recurrentes. b) Epilepsias: Aquellas condiciones envolviendo crisis epilépticas recurrentes crónicas que pueden ser consideradas trastornos epilépticos www.ilae-epilepsy.org/

12. 5.0 FOCAL (sinónimo parcial) Una crisis cuya semiología inicial indica, o es consistente con, activación inicial de solamente una parte de un hemisferio cerebral. 6.0 GENERALIZADO (sinónimo bilateral) Una crisis cuya semiología inicial indica, o es consistente con, más de participación mínima de ambos hemisferios cerebrales. 7.0 CONVULSIÓN Primariamente un término popular, profano. Episodios de contracciones musculares excesivas, anormales, comúnmente bilaterales, las cuales pueden ser sostenidas o interrumpidas. www.ilae-epilepsy.org/

13. Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez Confusión con crisis motoras simples: mioclonus no epiléptico trastornos de tics temblor miokimia coreoatetosis kinesogénica y distónica paroxística

15. Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas Preescolares y escolares trastornos paroxísticos en vigilia desmayos espasmos del sollozo síncope pálido (especialmente si hay movimientos convulsivos breves) Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008

17. Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas Episodios paroxísticos nocturnos en niños y adultos apnea del sueño terrores nocturnos distonía paroxística nocturna Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008

21. EVALUACIÓN ENFOQUE

22. Una etiología identificable de la convulsión El tratamiento más apropiado El pronóstico ENFRENTAMIENTO MÉDICO First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008

24. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la primera crisis epiléptica en el servicio de urgencias. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]

28. LABORATORIO Estudio de electrolitos, calcio, magnesio, glucosa American Academy of Neurology recomienda usar juicio clínico Punción lumbar (PL) - fiebre, rigidez de cuello, inconciencia TAC cerebral si hay trauma craneal reciente Recién Nacido especial atención - glucosa,calcio. Sospecha de anormalidad metabólica evaluar amonio sérico, amino ácidos séricos, ácidos orgánicos en orina, ácido láctico. First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008

29. 10-20 S i stem a de posicionamiento de electrodos

32. EEG especialmente para tópicos específicos - algunos tipos de convulsiones: patrones EEG específicos - EEG útil en clasificar tipos de convulsiones - no determina si el paciente tuvo una crisis o si tiene epilepsia. 10% de individuos sanos tienen EEG anormal 50% de pacientes con epilepsia tiene un primer EEG normal First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008

34. Se debe realizar estudio EEG en el servicio de urgencias en los siguientes supuestos clínicos: – Identificación y tipificación de los estados epilépticos no convulsivos: estados de confusión habitualmente prolongados y cuyo diagnóstico se basa en un alto grado de sospecha clínica, pero sólo puede confirmarse con el registro EEG – Evaluación de pacientes en situación de coma: hasta un 8% de los pacientes en coma en un servicio de urgencias reúnen criterios de estado epiléptico no convulsivo el retraso en su identificación está íntimamente ligado al aumento de la mortalidad – Diagnóstico de enfermedades con riesgo vital, crisis epilépticas sintomáticas agudas y EEG patognomónico meningoencefalitis herpética encefalopatías de origen tóxico o metabólico – Monitorización continua de pacientes con estado epiléptico refractario en coma inducido farmacológicamente. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]

35. First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008 Rol de la Neuroimagen después de la primera crisis Si el niño ha tenido TEC reciente Crisis recurrentes Déficit neurológico focal o nuevo Edema de papila Se justifica neuroimagen TAC cerebral modificó en un 3 a 8% la conducta terapéutica en niños en niños con convulsión en el Servicio de Urgencias

37. TRATAMIENTO I DE LA CRISIS II ETIOLOGÍA

39. Anticonvulsivantes disminuir probabilidad de segunda crisis la mayoría (si no todos) de los AC no son antiepilépticos, medicamentos no curan la epilepsia First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008

40. Situaciones clínicas - crisis febriles: probabilidad de segundo evento es baja, tto postergado por una crisis única - Petit mal o Epilepsia Mioclónica Juvenil posibilidad de recurrencia es alta, en consecuencia deberían administrarse precozmente al paciente anticonvulsivantes apropiados (ácido valproico)

41. PRONÓSTICO

45. PRONÓSTICO Factores predictores Niños con crisis generalizada, única, corta, y desarrollo y examen neurológico normal: 24% posibilidades de una segunda crisis 1 año 36% 3 años EEG normal riesgo de recurrencia 15% 1 año 26% 3 años EEG anormal -mayor riesgo recurrir riesgo de recurrencia 41% 1 año 56% 3 años First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008

47. Identificar la crisis como parte de un síndrome tiene un valor predictivo adicional Convulsiones febriles 30% tendrá una segunda crisis Epilepsia mioclónica juvenil altamente probable que tenga recurrencia First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008

50. Niños con posibilidad de segunda crisis no debieran involucrarse en actividades potencialmente dañinas No debiera permitirse tomar baños sin supervisión (riesgo de asfixia) escalar más de 1.5 m relativamente seguros natación supervisada ciclismo con casco jugar juegos de video Pacientes mayores no debieran conducir (leyes locales) First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008