1. CONVULSIONES EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
Sebastián Betancur L
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia

2. Epilepsia…
• La enfermedad de los mil nombres
• enfermedad del alma
• Ataques de los dioses
• Enfermedad mitificada
• “Enfermedad sagrada”
“A cerca de la 'enfermedad sagrada' no me parece más sagrada
que las demás enfermedades, sino que tiene una causa
natural”
• La flema se precipita en los vasos cerebrales, impidiendo que el
aire que fluye hacia el cerebro (Hipocrates)

3. Definición
Convulsión:
• Crisis súbita de corta duración debida a actividad anormal
neuronal que genera compromiso motor, de la conciencia y
vegetativo.
• Primaria o Secundaria
Epilepsia:
• Grupo de trastornos neurológicos caracterizados por la
presencia de convulsiones
• Mas de 2 Convulsiones no provocadas
Neurol Clin 30 (2012) 11–41
2003 ILAE/IBE/WHO Global Campaign against Epilepsy

4. Epidemiologia
• 1 millón (1%) de consultas a
urgencias/año
• USA: 70 – 100 /100.000 Año
• $US: 1 Billón año
• 11% población: Una convulsión en la vida
• 50% tendrán un segundo episodio
• Epilepsia: 3%
 50.000.000 Persona en el mundo
 5.000.000 en Latinoamérica
 60% no diagnosticados / Sin tratamiento
Informe sobre la Epilepsia en Latinoamérica
Neurol Clin 30 (2012) 11–41

5. Epilepsia primaria idiopática (No provocada)
Alteración transitoria aguda de la función
cerebral: Crisis sintomática aguda
(Provocada)
Síntoma de lesión cerebral crónica
(Epilepsia secundaria)
3 Escenarios en urgencias

6. Crisis sintomática aguda
Convulsión que ocurre en relación temporal de
una injuria aguda del sistema nervioso central:
• Metabólica
• Tóxica
• Estructural
• Infecciosa
• Inflamatoria
TheNeurologist 2012;18:109–119
Usualmente no recurre si
Se corrige la causa
No significa epilepsia

7. Crisis no provocada
• No requieren de un evento
desencadenante
• Sugiere alteración
neurológica de base
• Puede predisponer a
recurrencias (Epilepsia)
• 20% cursara como Status
epiléptico
Postgrad Med J 2009;85:667–673

8. Aura
• Síntomas que predicen ataques
• Corta duración
• Localización el inicio de la crisis
 Somatosensoriales: Parestesias localizadas
 Visuales / Auditivas: alucinaciones , ilusiones
 Olfatorias: percepción de olores
 Gustativas: percepción de sabores
 Abdominales: Aumento del peristaltismo
 Psiquicos: deja vu, jamais vu, miedo
Epilepsia, 39(9):1006-1013, 1998

9. Diagnostico diferencial
Síncope
• Frecuente causa de confusión con convulsión
• Movimientos mioclónicos
• Ausencia de historia o testigo confiable
• Escala sheldon

10. • Estudio prospectivo
• 671 pacientes con perdida del conocimiento
539 confirmados: 102 Convulsiones 437 Sincope
≥ 1: Convulsión
<1: Sincope
Clasifica correctamente los
pacientes: 94%
Sensibilidad y
Especificidad 94%

11. Diagnostico diferencial
Crisis psicógenas no epilépticas (PNE)
• Eventos no asociados con descargas
eléctricas cerebrales anormales
• Difícil diferenciación
 Movimiento de la cabeza a ambos
lados
 Movimientos desfasados de las
extremidades
 Movimiento de la pelvis

12. Postgrad Med J 2005;81:498–504

13. Clasificación
Toamdo de la Calsificacion de ILAE,
Kyoto; 1981
Epilepsia 1981; 22:489
Crisis parciales
Simples
Complejas
Secundariamente generalizadas
Crisis Generalizadas
Ausencias
Mioclonías
Tónicas
Clónicas
Tonicoclónicas
Atónicas
No clasificadas

14. Etiología
Metabólicas /electrolitos
• Hipoglicemia (<45mg/dL)
> suceptibilidad en ancianos
Responde a Bolo DAD:
NO requiere medicación
• Estado hiperglicemico
• Hiponatremia (mas frecuente)
< 120 mEq/L
Velocidad de instauración
Epilepsia 2006; 47:1990

15. • Hipocalcemia
Rara como síntoma primario
• Hipomagnesemia
< 1 mg/dL
Estado nutricional / alcohólicos
•Uremia (falla renal)
Encefalopatía urémica
• Hipotiroidismo (Tirotoxicosis – Graves)
Disminución del umbral convulsivo
Asociado a hipocalcemia
Neurol Clin 2002; 20:227
Epilepsy: A Comprehensive Textbook, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008

16. Enfermedades infecciosas
• Compromiso SNC
Meningitis (40%) Encefalitis (Herpes)
Absceso (50%) Cisticercosis (50 – 90%)
Neurolues
VIH/SIDA
Leucoencefalopatia
Oportunistas
Toxoplasma
Linfoma
N Engl J Med 2004; 351:1849
Semin Neurol 2000; 20:353
Seizure 2008; 17:27.

17. Medicamentos y tóxicos
• Múltiples medicamentos
• Interacción de medicamentos
• Plantas / Medicamentos naturistas
• Insecticidas
• Cocaína, Anfetaminas, Fenilciclidina
• Abstinencia a alcohol/barbitúricos
• Usualmente generalizadas
• Asociadas a trastorno metabólicos, electrolitos e hipoxemia
J Anal Toxicol 2005; 29:755
Med Clin North Am 2005; 89:1297.
http://www.epilepsy.com/pdfs/drugs_that_can_cause_seizures.pdf

18. Postrauma
• Inmediata: 1 hora posTEC
• Temprana: 1 semana posTEC
• Tardía: > 1 semana
• 12 veces mas riesgo de convulsiones
• Cualquier lesión:
Hematomas
Hx Subaracnoidea traumática
• Uso de anticonvulsivantes profilácticos es debatido
Epilepsia 2003; 44:11

19. Malignidad/Vasculitis
• Primarios o metastásicos
• Quimioterapia
• Ictiogénicos: Bajo grado o crecimiento lento
– Secundariamente generalizadas
• LES o poliarteritis nodosa (parcial compleja)
ACV/Malformación AV
• 4 – 15% población general (50% primera semana)
• Ancianos: 40 – 55%
Enfermedad degenerativa del SNC
• Esclerosis múltiple: 5%
• Enf. Alzheimer
Neurol Clin 2003; 21:107
Stroke 2004; 35:1769
Drugs Aging 2003; 20:791

20. Adaptado de: Postgrad Med J 2009;85:667–673
41%
19%
8%
7%
3%
4%
5%
13%
Etiología de la convulsiones
Desconocida
Alcohol y drogas
TEC
Epilepsia
Tumor cerebral
Infeccion SNC

21. Manejo inicial
• ABC
– Anticipar la vía aérea
– Decúbito lateral
– Dentaduras postizas
– Suministro de Oxigeno
– Intubar si es necesario
Historia clínica completa
Int Rev Neurobiol 2007; 81:273
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 41–49

22. • Abortar la crisis:
1. Benzodiacepinas (primera línea)
Lorazepam (no disponible IV)
Diazepam: 0.2 mg/kg (max 20 mg)
Midazolam: 5 – 10 mg
2. Segunda línea
Fenitoína: 20mg/Kg (<50mg/min)
NO: Cardiopatía, uso de diureticos, Mioclonías
Fenobarbital: 10-20 mg/Kg
Valproato: 15-20 mg/Kg (20 mg/min)
Epilepsia 2007; 48(Suppl 8):49.
Seizure 2007; 16:527

23. Estado Epiléptico
• Convulsión > 5 minutos
• ≥ 2 convulsiones sin recuperación neurológica
• Complica 6% convulsiones en urgencias
Refractario: Persiste a pesar de tratamiento
BZD + otro medicamento
20-40%
Neurology International 2012; 4:e17
Neurol Clin 30 (2012) 11–41

24. Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. 2010

25. Estudios
Paraclínicos:
• Prolactina (< 30 min postcrisis)
 >2 veces valor normal
 Diferenciar pseudocrisis
• Ionograma
• HLG
• Función Renal
• Tóxicos
• Perfil hepático
• CPK
• Punción lumbar
Según sospecha clínica

26. Neuroimagen (TAC / RNM)
• Pacientes > 40 años
• AP Trauma
• Crisis focales
• Persistencia de alteración mental en postictal
• Cefalea postictal
• Fiebre
• Inmunocomprometido
• AP de Cáncer
• Paciente anticuagulado
• Alteración al examen físico
• Dificultad para el seguimiento clínico
• AP de ACV
• Estado epileptico
Emerg Med J 2005;22:237–242
Postgrad Med J 2009;85:667–673

27. Electroencefalograma
• Primera convulsión: 23% alteración
• 1% población normal:
Ondas epileptiformes
• Crisis focales
• Estado epiléptico
• Primera convulsión no provocada
Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 4: 395–8
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 41–49
Neurology 2007;69:1996–2007

28. Tratamiento
• Crisis sintomática: No indicada
Corregir la causa desencadenante
• Crisis no provocada
– Recurrencia a 2 años: 30 – 40%
– Luego de 2 años: <10%
– Solo si el riesgo es particularmente alto
Emerg Med J 2005;22:237–242
Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 4: 395–8
Indicación
Estado epiléptico
Lesión estructural / TEC
Profesiones de alto riesgo
Presencia de Aura
EEG Alterado
Persistencia de déficit neurológico

30. Gracias