1. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON AMPUTACIÓN DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR
GENERALIDADES:
Vamos a iniciar esta charla diciendo que “el TRATAMIENTO de AMPUTACIÓN del miembro inferior es un
PROCESO TERAPÉUTICO”, es decir , es la preparación de una extremidad para la deambulación.
La amputación de un miembro es una situación muy traumática y que ocurre, significativamente, con mayor frecuencia
en el geronte.
Los datos obtenidos sobre 143 pacientes asistidos en el lapso de 5 años (anexo nº1) en el Hospital de Rehabilitación
Dr. Carlos Vera Candioti de la ciudad de Santa Fé, muestran que:
la edad promedio de estos pacientes es de 58.3 años con un máximo de 89 años y un mínimo de 2 años;
más demostrativa es la distribución por grupos etáreos, de esta forma vemos que 87 pacientes (61% del total)
tiene más de 60 años y 110 pacientes (77%) tiene más de 50 años;
si eliminamos las causas de amputación congénitas y traumáticas éstos porcentajes son aun mayores.
La PREVALENCIA e INCIDENCIA exactas de la amputación se desconocen. en la experiencia del autor (Lawrence W.
Friedmann) aproximadamente el 5% consiste en amputaciones parciales del pie y tobillo, el 50% en amputaciones por
debajo de la rodilla, el 35% en amputaciones por encima de rodilla y un 7-10% son en la cadera. Hoy día, las amputaciones
sobre y bajo rodilla representan un 99% del total de las amputaciones de la extremidad inferior.
La ausencia o la pérdida de las extremidades puede ser por muchas causas, entre ellas la ausencia congénita, la
deformidad en reducción de los miembros, la reduplicación de partes, aplastamientos, oclusiones o lesiones vasculares,
quemaduras térmicas o eléctricas, infecciones, tumores, pérdida traumática o resorción neurógena.
La indicación más frecuente de amputación del miembro inferior es la gangrena resultado de una enfermedad arterial
oclusiva. En los miembros superiores de los adultos la causa más común de amputación es la traumática, por mal uso de
herramientas eléctricas en el trabajo y en el juego. En los niños la causa más común es la ausencia o deformidad
congénita de los miembros.
Para la selección del nivel de amputación es el proceso patológico el que rige en la mayoría de las decisiones. En las
neoplasias, si no es aconsejable la quimioterapia con resección local, se recomienda la amputación por encima de la
articulación proximal. En otros trastornos la viabilidad de los tejidos remanentes determina el nivel posible mas distal.
En las vasculopatías el nivel de amputación es determinado por el cirujano vascular en el quirófano, tras observar si la piel
sangra y si lo hace bien.
Para el miembro inferior el nivel de amputación se puede clasificar sobre una base anatómica o funcional (protésica).
El cierre cutáneo lo debe efectuar un miembro experimentado del equipo de amputación, ya que la piel es la interfase
crucial entre las estructuras musculoesqueléticas y el casquillo protésico. En el momento de la amputación es importante
prevenir las adherencias de la piel al hueso, debido a que suele desgarrarse por su borde. Después de la cicatrización los
golpecitos suaves o el masaje de fricción ayudan a movilizar cualquier grado menor de adherencias.
El paciente utiliza una prótesis de pierna como un soporte, balanceando todo el peso del cuerpo sobrepuesto sobre la
prótesis con cada paso. El peso del cuerpo se aplica a una superficie relativamente pequeña, lo que predispone a la
irritación y ruptura cutáneas si el muñón no se idea como un órgano funcional terminal para apoyo de peso para su uso en
una interfase persona-máquina.
Una cicatrización satisfactoria de una cirugía de antepié se puede lograr eliminando solamente el tejido necrótico. En la
amputación metatarsiana distal y de los dedos del pie sólo se debe conservar el hueso para el que se pueda brindar un
revestimiento cutáneo de espesor completo y sano; ya que en los injertos de espesor dividido e insensibles del pie se
lesionan con la presión persistente.
Las principales ablaciones del pie son la amputación tarsometatarsiana de Lisfranc y la amputación tarsotarsiana de
Chopart. Ambas ocasionan deformidad del pie provocando mayor discapacidad por lo que siempre se deben evitar; salvo
la de Chopart que, en algunas circunstancias, es útil en niños y en algunos adultos.
La amputación entre la articulación del tobillo y la unión de los 1/3 inferior y medio de la tibia = amputación larga por
debajo de rodilla (el índice de cicatrización a este nivel en una vasculopatía es bajo). Entre ese punto y la unión de los 1/3
superior y medio de la tibia = amputación convencional por debajo de rodilla. Por encima de ese punto =amputación corta
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2. por debajo de rodilla. Una amputación ultracorta por debajo de rodilla (muñón óseo de 3 a 7 cm. De long. desde el platillo
tibial) presenta un muñón formado solamente desde el platillo tibial hasta justo por debajo del tubérculo tibial. El índice
de cicatrización mejora inversamente con la longitud del muñón.
La elección entre una amputación por encima de la rodilla y otra por debajo de rodilla a menudo constituye una decisión
difícil, ya que la cicatrización del muñón de amputación está casi asegurada para las amputaciones por encima de rodilla,
pero el uso de la prótesis por debajo de la rodilla tiene mucho mayor éxito en el paciente de edad avanzada. El valor de
conservar la rodilla es tan grande que es prudente amputar por debajo de la rodilla incluso en los casos dudosos. La
vascularidad cutánea es el factor crucial en la supervivencia del miembro.
El nivel ideal de amputación para una amputación por debajo de la rodilla es en la unión de los tercios medio y superior de
la tibia (entre 8 y 18 cm. Por debajo del platillo tibial).
La verdadera desarticulación de la rodilla es un nivel de amputación mucho mejor que por encima de la rodilla, ya que es
menos traumático para los pacientes débiles, permite un apoyo de peso distal distalmente, la prótesis no necesita ningún
asiento isquiático la marcha es mejor, el paciente tiene un apoyo de peso completo a través de la rodilla y un control
excelente de la prótesis.
La amputación larga por encima de la rodilla tiene una longitud de 55 a 75% del fémur normal y es excelente
funcionalmente. Del 35 al55% de la longitud femoral es una amputación intermedia por encima de la rodilla. Desde la ingle
hasta el 35% de la longitud femoral = amputación corta por encima de la rodilla. Más arriba de este punto es
funcionalmente = amputación desarticulación de cadera incluso cuando se conserva parte del fémur. La amputación
desarticulación de cadera conserva la tuberosidad isquiática y la pelvis, donde puede apoyar peso a través de la
tuberosidad isquiática, pero no existe ninguna palanca ósea efectiva para movilizar la prótesis. La amputación a través de
la pelvis también se llama hemipelvectomía ó ablación del cuarto posterior; éste debe apoyar el peso sobre los tejidos
blandos y la caja torácica.
Los niveles quirúrgicos de mayor utilidad son las amputaciones transmetatarsiana, de Syme (amputación supraarticular
de tobillo) y la amputación convencional por debajo de la rodilla. Luego le sigue la amputación ultracorta por debajo de la
rodilla, que requieren la extracción del peroné y de todos los músculos que se originan por debajo de la rodilla; también
necesitan con frecuencia una sección de los músculos isquiotibiales para una adaptación protésica precisa, y los
pacientes apoyan el peso sobre el tendón rotuliano y ambos ensanches tibiales. Necesitan prótesis especiales, pero la
función es muy superior a la de la amputación por encima de la rodilla.
Cuanto más alto sea el nivel de amputación mayor será la energía que se deba consumir para la deambulación.
Existen muchas condiciones además del muñón que puede afectar el uso de una prótesis. Puede no ser aconsejable
proporcionar al paciente con enfermedad cardiorrespiratoria grave cualquier prótesis mientras el esfuerzo requerido
pueda poner en peligro la supervivencia. La provisión de una silla de ruedas, un andador o muletas puede ser más segura.
Se requiere una prueba de estrés y se puede efectuar cuidadosamente un ensayo con un miembro provisorio ultraliviano.
La hemiplejia de cualquier lado puede impedir que un paciente utilice una pierna artificial a menos que se coloque en ella
estabilidad adicional. La amputación de la pierna del lado opuesto a la amputación de un brazo puede indicar un arnés o un
control especial o contraindicar el uso de una prótesis.
Frecuentemente se ignoran las implicaciones sensitivas del nivel de amputación de la extremidad inferior. Un amputado
pierde la aferencia sensitiva de la piel, las articulaciones, los tendones y los músculos. Si los músculos no se vuelven a
fijar sobre el extremo óseo en la relación normal longitud / tensión la información que se presenta al sistema nervioso es
errónea y está disminuida, interfiriendo sobre el estado excitatorio central y por lo tanto en el control motor.
La exéresis de una articulación disminuye mucho la información sensitiva provista al paciente. En una amputación por
encima de rodilla el paciente no sabe dónde está el pie protésico cuando camina en la oscuridad. El paciente con un muñón
ultracorto por debajo de la rodilla siempre sabe que el pie protésico está directamente debajo del muñón en línea recta
desde el segmento tibial hasta el piso.
La amputación crea una situación de difícil resolución para el paciente, ya que produce cambios muy importantes en los
aspectos:
- FISICO: - disminución de su capacidad física por la pérdida del miembro y por la patología desencadenante, muchas
veces invalidante “per se”, lo que hace más difícil la rehabilitación;
- pérdida o modificación del esquema corporal.
- PSICOLÓGICO: - situación de duelo;
- disminución de la autoestima por la perdida de la independencia;
Todo esto lleva a la frecuente aparición de cuadros depresivos.
- SOCIAL: - para la familia significa una carga adicional, ya que el paciente hasta entonces independiente o semidependiente, pierde esta condición, lo cual lleva a que la familia deba realizar cambios importantes en su funcionamiento;
- interrupción el contacto social del paciente.
Todo esto el paciente debe resolverlo, generalmente, sin haber recibido preparación previa, y en un momento en que (si
II

3. es un abuelo), fisiológicamente, su capacidad de adaptación física y psíquica se encuentran disminuidas.
Esto explica porque es tan frecuente ver al amputado, tanto en su casa como al anciano institucionalizado, algunas veces
luego de haber intentado, infructuosamente, el equipamiento protésico, supeditado al uso de una silla de ruedas, o en
algunos casos muletas.
Esta es una situación aceptada, por creerla irreversible, por el paciente, la familia e incluso algunos médicos.
* Como respuesta a esta situación, proponemos la rehabilitación del paciente amputado, por un equipo interdisciplinario.
Entendemos por REHABILITACIÓN a la adaptación, física, psíquica, social y laboral del paciente a su nueva situación,
utilizando al máximo su capacidad residual, la cual deberá ser estimulada y entrenada por el grupo interdisciplinario.
* Decimos que la rehabilitación es COMPLETA cuando se cumplen los siguientes objetivos:
buena adaptación y uso de la prótesis;
buena elaboración psicológica de su nueva situación;
reinserción social y/o laboral;
o cuando en el caso de un jubilado recupera su autonomía o independencia, es decir, la autovalidéz.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO FISIÁTRICO-NORMATIVA PARA LA REHABILITACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE AMPUTADO. CONSTITUCIÓN DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO:
- ASISTENTE SOCIAL;
-- FISIOTERAPEUTA;
- MÉDICO CON FORMACIÓN EN FISIATRIA;
- PSICÓLOGO;
- SECRETARIO;
- TÉCNICO EN PRÓTESIS Y ORTESIS;
- TERAPISTA OCUPACIONAL;
- PACIENTE, FAMILIARES Y AMIGOS, SON CONSIDERADOS PARTE DE ESTE GRUPO.
PROCESO DE REHABILITACIÓN (dividido en 3 etapas): 1- etapa PRE-PROTÉSICA;
2- “
PROTÉSICA;
3- “
POST-PROTÉSICA.
1ETAPA PRE-PROTÉSICA:
- 1ª ENTREVISTA CON EL PACIENTE:
La realidad nos muestra que la gran mayoría de los amputados son vistos por primera vez semanas después de la
intervención quirúrgica. Lo ideal sería en caso de intervención quirúrgica programada, esta entrevista con el paciente y
el equipo quirúrgico, previo al acto de amputación, y en caso de cirugía de urgencia, lo más precozmente luego de la
intervención.
Para conseguir este objetivo el equipo o parte de él debe trasladarse al centro asistencial donde está internado el
paciente.
Los OBJETIVOS de esta 1ª entrevista son:
En cirugía programada: - conseguir una buena comunicación con el paciente;
- participar en la decisión del nivel de amputación con criterio fisiátrico;
- colaborar en la elaboración del duelo;
- valorar la posibilidad real de equipamiento;
En cirugía de urgencia (posterior a la misma): - conseguir buena comunicación con el paciente;
- colaborar en la elaboración del duelo;
- valorar la posibilidad real de equipamiento;
- indicación de vendaje, prevención de actitudes viciosas, prevención
de retracciones y/o limitaciones.
- 2ª ENTREVISTA:
Luego de la amputación, una vez que el paciente fue dado de alta de su internación, se realizará una nueva entrevista
para recabar todos los datos necesarios para una correcta Historia Clínica:
Antecedentes personales y familiares;
Hábitos y/o adicciones;
Estado general;
Enfermedades asociadas y/o concomitantes;
Tratamientos que realiza, medicación actual y dosis;
Estado cardiovascular: reconsiderar la posibilidad de equipamiento y solicitar evaluación por cardiólogo en
III

4. pacientes con I. C. Refractaria al tratamiento, I.A.M. en los 6 meses previos, angina de pecho, angina inestable con
aparición de episodios (previos a la cirugía), con esfuerzo comparable a subir escaleras; estenosis valvular aórtica
significativa, arritmia significativa;
Se deberá solicitar tratamiento hasta estabilizar al paciente y solicitar controles periódicos en caso de:
- I.C.;
- H.T.A.;
- Arritmias.
- Estado respiratorio: se deberá considerar la posibilidad de equipamiento y realizar evaluación con neumonólogo
en caso de: E.P.O.C. con hipertensión pulmonar, y/o diseña, y/o cianosis en períodos estables.
- Estado músculo-esquelético : se deberá reconsiderar la posibilidad de equipamiento y evaluación con
traumatólogo y/o médico fisiatra en: toda patología articular y/o muscular que impidieran ó dificultaran en forma
significativa la marcha antes de la amputación, salvo que afectara sólo al segmento afectado.
- Estado neurológico : se deberá reconsiderar la posibilidad de equipamiento hasta evaluación y pronóstico por
médico neurólogo en: - enfermedades neurológicas progresivas que impliquen en el momento actual una dificultad
significativa para la marcha por pérdida de fuerza muscular, pérdida del equilibrio, presencia de movimientos
involuntarios.
- Estado metabólico : se deberá reconsiderar la posibilidad de equipamiento hasta evaluación por médico
internista en: cirrosis hepática, con signos de insuficiencia hepática en pacientes alcohólicos actuales.
- Miembro = AMPUTADO: - causa de la amputación;
- nivel de amputación;
- estado del muñón;
- cicatriz (tipo y estado de la misma);
- sensibilidad superficial y profunda;
- dolor espontáneo y/o provocado;
- sensación de miembro fantasma, con o sin dolor;
- actitudes viciosas;
- retracciones;
- movilidad;
- fuerza muscular;
- estado de la piel.
= REMANENTE : - sensibilidad superficial y profunda;
- fuerza muscular;
- actitudes viciosas;
- retracciones;
- movilidad articular- limitaciones;
- estado circulatorio;
- estado de la piel y presencia de ulceraciones.
De esta entrevista también se dará al paciente y a la familia información sobre:
- posibilidad real de equipamiento;
- plan de trabajo y metodología del mismo;
- posibles plazos;
- orientación sobre el manejo y cuidados del miembro amputado y miembro remanente. Se deberá entregar al paciente
información clara y concisa sobre el tema (anexo nº 2);
- información básica para el manejo y control de enfermedades asociadas.
Estas primeras entrevistas son fundamentales para no crear en el paciente o la familia falsas expectativas en cuanto a:
posibilidades reales de equipamiento;
tiempo necesario para la rehabilitación;
características de las prótesis.
Por ello creemos que estas primeras entrevistas deben ser realizadas por médicos con formación en fisiatría.
ENTREVISTA CON EL ASISTENTE SOCIAL:
El asistente social, abrirá una ficha del paciente necesaria para contar en el equipo con los datos referidos a:
estado socio-económico del paciente;
medio familiar (composición y características de la familia);
actividad previa;
cobertura social;
características del medio donde se desenvuelve el paciente.
IV

5. El asistente social se encargará además de hacer fluido el contacto con las obras sociales en el caso de que el paciente la
posea, o con organismos gubernamentales o no gubernamentales que se interesen por el paciente.
ENTREVISTA CON EL PSICÓLOGO:
Esta primera entrevista con el psicólogo permitirá tener una aproximación al diagnóstico sobre el estado actual del
paciente: grado de lucidez, presencia de cuadros depresivos y/o psicóticos o demenciales que puedan alterar la relación y
tarea del equipo.
Posteriormente se continuará con consultas periódicas, con modalidad a definir en cada caso particular y con objetivos
concretos.
Ver el desarrollo del rol del psicólogo en el anexo nº3.
ENTREVISTA CON EL FISIOTERAPEUTA:
Debe evaluar: - En MIEMBRO AMPUTADO : - fuerza muscular;
- actitudes viciosas;
- retracciones;
- limitaciones articulares;
- movilidad;
- sensibilidad;
- presencia de dolor;
- estado de la piel.
- En MIEMBRO REMANENTE : - fuerza muscular;
- actitudes viciosas;
- retracciones;
- limitaciones articulares;
- movilidad;
- estado de la piel.
Debe enseñar al paciente y a la familia la técnica correcta de vendaje para cada caso particular.
Debe formular un plan de tratamiento tendiente a corregir deficiencias y estimular capacidades remanentes.
ENTREVISTA CON LA TERAPISTA OCUPACIONAL:
En el caso de amputado de miembro superior, debe hacer una evaluación física sobre:
- tipo y nivel de amputación;
- estado del muñón;
- estado del miembro remanente;
- patologías asociadas y concomitantes.
Evaluación del grado de dependencia en A. V. D. (actividades dela vida diaria).
Evaluación de aptitudes interpersonales e interpersonales.
Evaluación laboral, para lo que deberá realizar: - visitas domiciliarias;
- visitas al lugar de trabajo;
- las adaptaciones necesarias.
Realización del entrenamiento pre-protésicos.
REUNIÓN DEL EQUIPO DE REHABILITACIÓN:
Realizadas las entrevistas previas el equipo cuenta con los elementos necesarios para decidir:
posibilidad de equipamiento;
características de las prótesis para cada caso particular;
plan de trabajo el cual definirá también: - la necesidad o no de asistencia por parte de Psicoterapeuta y/o
Terapista ocupacional y/o Psicólogo y/o Médico Fisiatra;
- la frecuencia con que el paciente deberá ser asistido por cada uno de
ellos.
Creemos que el equipo interdisciplinario es una alternativa válida, quizás la más adecuada, para abarcar la amplia y
compleja realidad del amputado y conseguir su rehabilitación.
Vemos con mucha frecuencia que la amputación crea un circulo vicioso de DEPENDENCIA- SOLEDAD- DEPRESIÓN . En
lugar de intentar romperlo con antidepresivos, debemos hacerlo con un esfuerzo común, el Equipo corrigiendo la
dependencia y la familia suprimiendo la soledad del paciente.
Principios para escribir la prescripción: una prótesis se puede adaptar tan pronto como cicatrice la herida. Si ésta se
demora o si se espera que dure más de 4 semanas yo prescribo una prótesis de punteo para que el entrenamiento pueda
progresar y la persona pueda irse a su hogar caminando mientras la herida cicatriza.
El examen preliminar determinará la naturaleza del muñón del paciente, su estado físico general y cualquier problema
V

6. especial de carácter físico, emocional o laboral. El paciente debe decidir si la prótesis se utilizará para trabajo pesado o
liviano y para qué tipo de recreación. Si el paciente vive lejos de un centro protésico sólo deben utilizarse componentes
durables y que no requieran mucho mantenimiento.
Los pasatiempos del paciente también pueden determinar los dispositivos apropiados.
La prescripción para un paciente con una pierna amputada depende de muchos factores además de la longitud del muñón,
p. ej., retracción del muñón, amplitud de movimiento y fuerza del muñón, formación de cicatrices u “orejas de perro”,
etc. El clima y la cultura de la persona modifican la prescripción. La naturaleza precisa del trabajo y los pasatiempos del
paciente son factores que influyen sobre la elección de los componentes.
El principal propósito de una pierna artificial es disminuir la capacidad funcional durante la postura de pié, la marcha, el
ascenso de escaleras y colinas, la tracción, el acarreo de peso, el trabajo, la carrera, el salto. La discapacidad específica
que el paciente siente como más inhibitoria puede no ser la que el equipo considera.
El principio básico al concebir una máquina que permita al amputado caminar es que su centro de gravedad debe estar por
encima de la base de apoyo para prevenir la caída. La esencia de la deambulación es que los pacientes caen fuera de una
pierna y se agarran de la otra. Este proceso alternante de propulsión(aceleración) y recepción(desaceleración) es
básico.la movilidad y estabilidad del miembro dependen de la actividad muscular, la gravedad y la inercia. Las
articulaciones son estables cuando se inhibe un mayor movimiento en una dirección y el centro de gravedad está
localizado de modo talque las mueve en esa dirección, habitualmente con actividad muscular o ninguna.
La constitución corporal es importante. Un individuo obeso no utiliza un aparato artificial tan bien como una persona
delgada. El casquillo es mayor desde el hueso que debe controlarlo. La coordinación de un paciente debe ser buena. La
pierna opuesta del paciente puede determinar si el paciente puede caminar y debe hacerlo con una pierna artificial.
Algunos pacientes desean una pierna artificial a pesar de su incapacidad para utilizarla para la deambulación. La estética
es una forma de función. En casos raros la estética de la pierna es una necesidad laboral importante.
Prescripción por nivel de amputación: para la amputación de los dedos de los pies no se necesitan reemplazos.
Para la amputación transmetatarsiana parcial o completa todo lo requerido es un rellenado del calzado o tal vez una suela
rígida para los zapatos.
Raras veces esta indicada la amputación tarsotarsiana de tipo Chopart, pero en los pocos casos en que es beneficiosa la
necesidad protésica es un calzado de collar alto y un rellenado de los dedos.
Para la amputación de Syme debe prescribirse una prótesis canadiense de Syme , con una puerta de atapamiento para
ventilación.
Para el paciente amputado por debajo de la rodilla hay muchas opciones. El casquillo suele ser del tipo de soporte de
tendón rotuliano de contacto total con una inserción de polietileno. Se usa una cámara aérea si el extremo del muñón es
hipersensible a la palpación.. si la fricción produce lesiones se proporciona una inserción de gel o un casquillo deslizante.
Si aparecen molestias cuando el paciente se sienta o cuando camina el aumento de la flexibilidad del reborde y
posiblemente de las paredes podría mejorar la comodidad. En esa situación se podría prescribir un casquillo
ISNY(casquillo de filamento de carbono o fibra de vidrio, que actúan como refuerzo en el poliéster o el acrílico para la
fuerza estructural de un marco de sostén).
La suspensión suele ser el manguito suprarotuliano, pero una cuña supracondílea es eficaz si el paciente no tiene rodillas
planas. La suspensión supracondílea/suprarotulianaes especialmente buena para las mujeres. La suspensión con manga
elástica( neopreno o látex) es muy útil, pero sólo para los que no presentan alergias cutáneas y que practican una buena
higiene. Para el trabajo pesado y los deportes activos un corsé de muslo con articulaciones laterales mejora mucho la
resistencia. El corsé de muslo es necesario para todos los pacientes con articulaciones de la rodilla inestables.
La persona con una desarticulación verdadera de rodilla dispone sólo de unas pocas elecciones. El casquillo tiene un borde
flexible que termina en el muslo superior. No se deben usar articulaciones externas porque la rodilla protruye
excesivamente cuando el paciente se sienta siendo desagradable a la vista. Los componentes del pié son los mismos que
para el individuo con una amputación por debajo de rodilla.
El amputado por encima de rodilla dispone de muchos casquillos para elegir. Si bien el casquillo cuadrilátero sigue siendo
el convencional, la persona con una cicatriz en el triangulo femoral puede usar el casquillo de adaptación con tapón, el
NSNA (casquillo de alineación normal-forma normal o un casquillo CAT-CAM ( casquillo de alineación trocantéreo aducido
contorneado), éstos últimos más cómodos y funcionales que el casquillo cuadrilátero. Para flexibilidad y comodidad el
casquillo ISNY es una buena elección. Los 3 últimos casquillos son costosos. La suspensión es relativamente simple. La
mayoría de los amputados recientes pueden usar un vendaje silesiano. Los jóvenes pueden cambiar a casquillos de
succión. Los pacientes inestables de edad avanzada necesitan bandas pelvianas si las bandas silesianas resultan
insuficientes. La elección de la unidad de rodillas es difícil. Los amputados recientes, las personas inestables y los
ancianos necesitan articulaciones trabables, que se puedan destrabar para sentarse. Los jóvenes necesitan
articulaciones abiertas con fricción variable, de preferencia hidráulica. Los mayores de 50 años necesitan rodillas con
fricción constante, a veces con una traba de fricción activada por el peso. Existen los mismos componentes para el pié.
VI

7. Para el amputado bilateral por encima de la rodilla se usan prótesis robustas para evaluación y entrenamiento antes de
prescribir miembros de longitud completa. También se utilizarán más tarde en el hogar, para reducir los costos
energéticos a pesar del mal aspecto.
El canadiense es el único modelo protésico usado en éste momento para la desarticulación de la cadera o para la
hemipelvectomía.
2 - ETAPA PROTÉSICA:
ENTREVISTA CON EL TÉCNICO EN PRÓTESIS Y ORTESIS:
En esta etapa el técnico determina: - características técnicas de las prótesis;
(ver anexo nº 4) - material mas indicado para emplear en cada caso particular de acuerdo a
elementales normas de calidad de los mismos;
- confecciona la prótesis.
Una vez confeccionada la prótesis deberá realizar: - alineación estática;
- alineación dinámica;
- correcciones necesarias y terminación de la prótesis.
Componentes de las prótesis de la extremidad inferior- Las partes de una prótesis:
El casquillo rodea parcialmente el muñón para formar una unión entre éste y el miembro artificial. Su función es
proporcionar estabilidad y trasmitir las fuerzas con tanta precisión como sea posible entre el dispositivo y el cuerpo del
paciente.
La prótesis debe mantenerse por alguna forma de suspensión, p. ej. Aspiración(presión atmosférica), una tira, grapas
condíleas, prensión muscular o fricción. Se pueden usar varias tiras sobre las prominencias ósas, sobre los hombros o
alrededor de las muñecas. En circunstancias especiales se aconseja un cinturón de Garter y una suspensión con corsé.
El dispositivo terminal es la parte del miembro artificial que hace contacto con el medio ambiente. En la pierna es el pié.
La fuerza activadora para la prótesis suele ser la fuerza muscular. El control sobre la prótesis de pierna se transmite
por la potencia del cuerpo.
La longitud de la prótesis se obtiene por elementos estructurales, ya sea internos, análogos al hueso o externos. Se
denominan endoesqueléticos o exoesqueléticos.
Un aspecto importante de la fabricación de prótesis es la alineación, la relación de las partes de la prótesis entre sí. La
alineación de los diferentes componentes determina gran parte de la comodidad y de la capacidad del paciente para usar
la prótesis. Las contracturas en flexión de la cadera y la rodilla pueden impedir el logro de una alineación satisfactoria.
La alineación varía con la altura de los tacos del calzado. Los pacientes deben adquirir todos los zapatos con la misma
altura del taco. Para una mujer que desea cambiar de tacos bajos a altos para ocasiones sociales el especialista en
prótesis debe ser informado antes de la fabricación de la prótesis para que se puedan fabricar pies artificiales
intercambiables.
Adaptación: las fuerzas que actúan sobre el muñón y el dispositivo están determinadas por la potencia muscular
disponible, las fuerzas gravitacionales y la inercia. Siempre existe cierto movimiento entre cualquier casquillo y la piel, el
músculo y el hueso subyacentes. Para que una prótesis sea efectiva, es importante la fuerza muscular que el muñón
pueda impartirle y la distancia a través de la cual se pueda mover la parte (amplitud de movimiento).
El uso efectivo de un miembro artificial depende en forma considerable del grado de coordinación neuromuscular del
paciente. El amputado que es ágil, que aprendió a bailar y a jugar deportes fácilmente tiene poca posibilidad de dificultad
para aprender a usar un nuevo mimbro artificial. Al paciente que siempre fue torpe puede resultarle difícil el
aprendizaje. Preferiría equivocarme prescribiendo exageradamente miembros artificiales provisorios que dejar de
prescribir uno al paciente que lo necesita. Le brindo al paciente la posibilidad de probar si el miembro es factible.
Si un paciente con complicaciones médicas necesita estar de pie se puede utilizar una prótesis pilón prefabricada para
ayudarlo a parase, pero como un pilón no tiene articulaciones conduce a un mal patrón de marcha.
Evaluación final de la prótesis: una vez completa la prótesis se debe inspeccionar para comprobar que el especialista en
prótesis ha cumplido con la prescripción, la mano de obra, la adaptación y la alineación.
Luego es reevaluada funcionalmente por el fisioterapeuta y después por el fisiatra. No se puede efectuar una evaluación
completa cuando el paciente recibe por primera vez la prótesis, dado que la alineación preliminar es una aproximación. Si
existen dudas acerca de que el casquillo sea verdaderamente del tipo de contacto total, o sobre si la adaptación es
apropiada, la xerorradiografía del muñón del paciente dentro del casquillo con apoyo de peso y sin él aclarará la cuestión.
Esta técnica es invalorable, ya que acentúa los márgenes y las interfases y muestra los bordes de las estructuras óseas,
músculos, piel, medias del muñón y partes blandas y duras del casquillo protésico.
Descartamos el uso de pilón en el caso de amputación de miembros inferiores debido a:
- aumenta el costo del proceso de rehabilitación,
- prolonga el tiempo de rehabilitación,
VII

8. - crea un patrón de marcha diferente al que deberá realizar el paciente equipado con la prótesis definitiva.
La adaptación progresiva del muñón se realiza con cambios sucesivos de la cuenca de adaptación, con prótesis modulares.
Sólo se justifica el uso del pilón, con pies S.A.C.H. y articulaciones de rodilla con traba-destraba manual, en el caso de:
paciente de edad muy avanzada;
hipotrofia muscular muy importante;
contraindicaciones del equipo convencional por el peso.
El uso de vendaje durante la etapa pre-protésica es útil pero lo que mejor modela el muñón y corrige actitudes viciosas
es la utilización de la prótesis y la descarga de la cuenca de adaptación. Por ello no se deberá retardar la prescripción de
la prótesis por falta de modelado del muñón.
La rehabilitación y aun el equipamiento de un amputado nunca es sólo una cuestión técnica.
El criterio para definir el tipo de prótesis no puede ser solamente económico sino que debe contemplar todos los
aspectos, físicos, sociales, económicos, laborales, psíquicos y culturales actuales y futuros del paciente para llegar a
cumplir racionalmente con el mínimo de objetivos de la rehabilitación.
3 - ETAPA POST-PROTÉSICA:
Comienza con el entrenamiento para el uso de la prótesis y se prolongas hasta conseguir rehabilitación del paciente
amputado de acuerdo al criterio ya explicado.
La función de los miembros del equipo en ésta etapa es:
FISIOTERAPEUTA: - marcha en paralelas;
- marcha con bastones;
- marcha en plano inclinado;
- marcha en escaleras.
TERAPISTA OCUPACIONAL: - entrenamiento del equipo en A.V.D.;
- entrenamiento laboral;
- seguimiento y control del desempeño laboral;
- seguimiento y control en el desempeño familiar.
PSICÓLOGO: de acuerdo con plan decidido se continuará con la asistencia hasta alcanzar objetivos ya fijados u
objetivos nuevos que surgieran en el proceso de rehabilitación. (ver anexo nº 3)
MÉDICO FISIATRA: - evaluará cada uno de los miembros del equipo la marcha del proceso de rehabilitación de cada
paciente;
- dará las indicaciones médicas necesarias en el plan.
(ver anexo nº 5)
ASISTENTE SOCIAL: - en esta etapa participa en la reinserción del paciente en su medio familiar, social o laboral;
- tramitaciones para resolver problemas de viviendas, trasporte propios de este tipo de pacientes;
- mantiene contacto con las instituciones gubernamentales o no gubernamentales interesadas en la
ocupación laboral del paciente.
CUIDADOS POST-OPERATORIO
Objetivo principal: asegurar una rápida cicatrización de la herida con mínima formación de cicatrices y adherencias de la
piel al hueso subyacente, mediante un vendaje blando sobre la herida por encima del drenaje y permitiendo que cicatrice
la incisión.
El principio del vendaje rígido es excelente. El casquillo previene el edema, protege el muñón y ayuda a su cicatrización.
El vendaje rígido de contacto total con una prótesis fijada inmediatamente, sigue siendo de elección en niños y en
algunas ablaciones traumáticas limpias. Para los casos vasculares en personas de edad avanzada la presión producida por
el vendaje rígido y la deambulación inmediata puede producir daño isquémico grave salvo control estricto por el equipo de
amputados. En estos casos una técnica mejor es el vendaje semirrígido de Unna, el cuál se cambia fácilmente y existen
pocos casos de ruptura de la herida.
Otros métodos de cuidados post-operatorio son:
1el “tratamiento ambiental controlado”, mediante una máquina que aporta aire libre de bacterias a la herida con
humedad y temperatura controlada(es perfecta para la cicatrización primaria de la herida)
2se recomienda una bolsa de plástico transparente inflada colocada sobre el muñón a modo que la piel se pueda
observar mientras se mantiene con poco edema. Sin embargo esto favorecería la maceración cutánea y la contractura en
flexión y abducción de la cadera. Lo mejor sería utilizar una prótesis temporaria con una bolsa de aire en su interior.
Rol del terapeuta:- realizará una evaluación protésica y comunicará cualquier problema al equipo clínico;
- entrenará al amputado en la colocación y extracción de la prótesis y en el uso del miembro en
cuidados especiales, deambulación, recreación y el trabajo del paciente;
- servirá como fuente primaria de información para el equipo en relación con el tipo de prótesis
VIII

9. permanente que el paciente debe tener.
Condicionamiento post-operatorio : se debe evitar el desacondicionamiento del paciente y del miembro residual. Este
desacondicionamiento tiene componentes físicos, emocionales, mentales, sociales, económicos y laborales, todos los
cuales deben ser encarados tan pronto como el amputado esté listo para hacerlo con los distintos miembros del equipo.
Para prevenir contracturas el muñón debe moverse a través de su amplitud completa de movimiento como mínimo 4 veces
al día. La posición de decúbito ventral ayuda a prevenir las contracturas en flexión de la rodilla y cadera. Los ejercicios
activos y activos contra resistencia son importantes para fortalecer los músculos. La resistencia aumenta más con el uso
de un miembro temporario. Los ejercicios de facilitación son excelentes, en especial para corregir contracturas, pero
son costosos en tiempo del terapeuta. Si existen contracturas se deben usar férulas. La ortosis de trabado mantiene
durante la noche y los fines de semanas la amplitud de movimiento obtenido por el terapeuta durante las sesiones de
tratamiento.
En las amputaciones altas puede que la higiene personal esté afectada. Después de una hemipelvectomía el paciente
puede tener dificultad para sentarse en el inodoro. Los amputados bilaterales deben aprender las técnicas de traslado a
la silla de ruedas y a la cama y fuera de ellas y a un inodoro.
Los amputados unilaterales pueden hacer equilibrio sobre una pierna y caminar con muletas o utilizar una prótesis. Cuanto
más proximal sea la amputación más difícil será la deambulación, especialmente sobre terreno áspero e irregular. Es muy
importante el uso de un bastón o de muletas. Es tan difícil caminar sobre pavimento irregular como sobre un terreno
rocoso. Los pacientes con desarticulación unilateral de la cadera y hemipelvectomía a menudo abandonan sus prótesis
porque la deambulación con muletas es más rápida y más fácil. Alrededor del 85% de los hombres jóvenes con este nivel
de amputación abandonarán sus prótesis. El 50% de las mujeres las seguirán usando, principalmente por razones
estéticas.
Los amputados bilaterales por encima de rodilla por lo general no caminan; los costos energéticos son tan grandes y
prefieren el uso de una silla de ruedas. Los amputados bilaterales caminan mucho peor que los unilaterales porque la
mayoría de las adaptaciones funcionales al uso de la prótesis se efectúan con el miembro remanente.
La enfermedad vascular es sistémica. Están afectados los vasos de la otra pierna, las arterias coronarias, las arterias
cerebrales y las arterias oftálmicas, cada una de ellas complica la rehabilitación.
El tratamiento debe ser concebido como parte de una serie continua en la historia natural de la enfermedad, vascular o
de otro tipo, desde la prevención hasta la curación o la compensación de la pérdida. De ahí, que la amputación no debe ser
considerada como el fracaso del conocimiento y la habilidad médicos o quirúrgicos. Es una fase inevitable en la historia
natural de la enfermedad.
Después de la amputación hay un desequilibrio muscular; algunos músculos están debilitados por la exéresis quirúrgica de
la inserción, mientras que sus antagonistas se mantienen intactos.
Este desequilibrio conduce al desarrollo de contractura, que afecta el uso de la prótesis. Ejercitamos al paciente 3 veces
al día para contrarrestar la tendencia a las contracturas, pero la mejor manera de evitar las contracturas y formar el
muñón es el uso temprano de una prótesis articulada temporaria.
Ejercitamos todos los miembros restantes para mantener la amplitud de movimiento y la potencia muscular. Creo que la
facilitación neuromuscular propioseptiva es mas valiosa para combatir las contracturas articulares.
Para los amputados de los miembros inferiores se necesitan ejercicios de equilibrio para aprender a estabilizar el tronco
superpuesto sobre el casquillo protésico. Para ésta acción se requiere músculos abdominales, paraespinales y de caderas
fuertes. Como el amputado necesitará muletas debe prescribirse ejercicios para la cintura escapular y los brazos. El
masaje del muñón de cualquier tipo ayuda a disminuir el temor casi universal de manipularlo. El masaje centrípeto ayuda a
reducir el edema, mejora la circulación y previene las adherencias.
Entrenamiento del amputado: el tamaño del muñón depende de la masa muscular, de su contenido líquido y de la cantidad
de tejido subcutáneo. Todo edema puede ser exprimido por una presión de corta duración. El tejido adiposo desaparece
rápidamente con la presión del casquillo, proporcional al grado de presión y a la frecuencia con la que ésta se aplica. Se
requiere retracción para reducir el volumen del muñón con el fin de que el uso de la prótesis permanente sea más eficaz.
Los muñones se pueden retraer con vendajes elásticos. Cuando aparece un espacio entre las vueltas de un vendaje
elástico es frecuente el edema de la ventana . Este es común cuando el paciente gira en la cama. Cuando se utilizan
vendajes elásticos es necesario volver a aplicarlos cuidadosamente como mínimo 4 veces al día. Para retraer los muñones
se prefieren las medias elásticas o los retractores con el objeto de evitar el edema de la ventana y la constricción
proximal mayor que la compresión distal, que aumenta el edema del muñón por su acción de torniquete. Los retractores
del muñón se deben usar siempre que el paciente no use el miembro artificial. Si se desea mayor compresión se puede
utilizar una media elástica de menor tamaño, una media de algodón fiveply para muñón puede usarse debajo del retractor
o se pueden aplicar vendajes elásticos sobre éste. Es posible utilizar 2 retractores de muñón diferentes, uno sobre el
otro, un retractor de muñón Bessco próximo a la piel y un retractor de muñón Truform sobre aquél. La media Bessco es
lisa y tiene mayor presión distal que proximal. La media Truform brinda una compresión mucho mayor pero tiene una
IX

10. almohadilla distal que suele deslizarse hacia abajo, permitiendo cierta induración distal. Al usarlas juntas se alcanza
mayor compresión y se evita la induración distal.
La retracción debe continuar hasta que la prótesis se utilice de forma regular, lo que constituye el mejor método de
retracción y modelaje del muñón. El uso de una prótesis articulada temporaria después de cicatrizada la herida debe ser
rutinario. El peso del cuerpo del paciente en el casquillo constituye una presión mayor que la que se puede aplicar con
cualquier material elástico. La presión hace que el tejido subcutáneo se atrofie y que el líquido del edema se reabsorba.
La construcción temprana de la pierna permanente no es aconsejable ya que es común una retracción rápida y sería
necesario el reemplazo temprano del casquillo. Es mejor desde el punto de vista médico y económico utilizar una prótesis
provisoria temporaria hasta que el muñón se haya retraído hasta su tamaño funcional.
El paciente es dado de alta para que deambule con el miembro temporario unos 3 a 6 meses hasta que el muñón tenga
casi su tamaño final, lo que depende del peso del paciente y de su nivel de actividad. El uso eficaz de un miembro
artificial depende de la coordinación neuromuscular del paciente. La mejor prueba de la factibilidad del uso de una
prótesis es un ensayo. Es mejor prescribir un miembro artificial temporario usar el miembro por su valor predictivo de
una deambulación satisfactoria que intentar irse sin ninguno. Los pacientes y familiares son reacios a confiar en el juicio
del médico acerca de que una prótesis no será útil en ausencia de un ensayo. La falta de capacidad para caminar con un
miembro provisorio hace más aceptable la no prescripción de un miembro permanente. El miembro provisorio también
permite una evaluación precisa del potencial del paciente como usuario de una prótesis y posibilita el uso de distintos
componentes protésicos para determinar cuáles serán los mejores para cada individuo. La prótesis provisoria se puede
usar entre 1.5 y 2 años antes del reemplazo.
Es de vital importancia el cuidado del muñón y de la piel, ya que la comodidad del paciente depende más de la integridad
de la piel que de cualquier otra cosa. El paciente mo puede utilizar la prótesis si las lesiones cutáneas son dolorosas a la
palpación. Las prótesis siempre interfieren sobre las funciones normales de la piel.Se debe enseñar un mantenimiento
cutáneo cuidadoso.
La piel debe endurecerse para tomar contacto con el dispositivo, lo cual se logra mejor con el uso progresivo del aparato.
Se instruye al paciente sobre la higiene del muñón, ya que éste es el factor único más importante en la prevención de los
problemas cutáneos. Se enseña al paciente a lavar la piel y los componentes protésicos con jabón blando y agua por la
noche de modoque todos los elementos tengan el tiempo suficiente para secarse antes de la colocación del casquillo por
la mañana. El muñón debe ser enjuagado cuidadosamente y secado en forma suave en lugar de hacerlo en forma enérgica.
Las medias del muñón se lavan todos los días con un jabón suave en agua tibia. Deben enjuagar muy bien, secándolas
apoyadas (no colgadas) y dejándolas en reposo 3 o 4 días antes de utilizarlas nuevamente. La superficie interna del
casquillo se limpia cada noche con un trapo enjabonado y caliente y se enjuaga cuidadosamente con un trapo húmedo y
limpio. El casquillo se seca con una toalla y se deja abierto para que se oree durante la noche.
Se enseña la colocación y extracción del casquillo. Se continúa la marcha con muletas y la prótesis, enfatizando el
equilibrio y el ritmo. El pte debe aprender a apreciar de sensación entre una marcha correcta y otra incorrecta. Es
importante minimizar el movimiento del tronco para compensar el mal equilibrio.
A menos que el pte necesite un andador permanente para seguridad, el entrenamiento de la marchano no debe incluir su
uso. Es imposible caminar con pasos de igual longitud usando un andador a menos que tenga 2 ruedas.
Para el amputado por encima de rodilla la enseñanza del equilibrio y el desplazamiento de peso es más difícil porque el pte
no tiene propiocepsión en la rodilla artificial.
Una vez que la marcha a nivel es segura se debe instruir al pte sobre como subir y bajar las orillas de las aceras,
escaleras, rampas y terreno irregular. El amputado por encima de la riodilla asciende rampas y escaleras con la pierna
normal en primer lugar, seguida por la prótesis. Cuando desciende, la prótesis lleva la delantera.
PRONOSTICO
Todo pte debe aceptar que las marchas de todos los amputados son anómalas.
Las desventajas de una prótesis son incomodidad, pesadés, dificultad para colocarla y sacarla, aspacto no muy agradable,
ruido durante el funcionamiento y una textura desagradable al tacto.
El peso de la prótesis suele ser del 50% del segmento corporal que reemplaza. El pte a veces se queja del “peso muerto”
de la prótesis, que no se debe a un defecto en la fabricación. Una persona obesa debe acarrear una prótesis mucho más
pesada, ya que tiene una circunsferencia más grande.
La agilidad es un factor importante ya que un pte con habilidad motora puede manipular un dispositivo más complejo t
usarlo con mayor destreza.
Todas las unidades tienen dificultades al querer subir o bajar escaleras. Cuanto más alta sea la amputación mayor será el
gasto energético a nivel del suelo: 9% (más de calorías) en el amputado unilateral por debajo de la rodilla, 50% más en el
amputado unilateral por encima de la rodilla, 280% más en el amputado bilateral por encima de la rodilla. Para la
amputación única por encima de la rodilla una prótesis implica menos gasto energético que las muletas, siempre que el pte
X

11. esté bien entrenado. La frecuencia del pulso es más acelerada en las personas que caminan con muletas que las que
deambulan con prótesis.
La sobrevida de los ptes amputados por una enfermedad vascular de las piernas es variable (según Hansson es de 1.5
años). Del 30-50% de los ptes mueren dentro del año posterior a la amputación. Uno de cuatro ptes perderán la otra
extremidad inferior antes de la muerte. Si la primera extremidad se amputa por encima de la rodilla, y si el pte no ha
aprendido a caminar con una prótesis hacia el momento de la segunda amputación, es improbable que pueda caminar con
dos prótesis, aún cuando la segunda amputación haya sido por debajo de la rodilla. Los amputados bilaterales por debajo
de la rodilla habitualmente caminan. Incluso los ptes cardíacos pueden caminar por cortas distancias después de un
entrenamiento y acondicionamiento apropiados.
PROBLEMAS DE LOS AMPUTADOS Y SU TRATAMIENTO
POBLEMAS CUTÁNEOS: la piel es un regulador importante de la T° corporal. Se pierde una cantidad importante de
calor a través de los dedos. La amputación de éstos coloca una tensión extra sobre todas las glándulas sudoríparas
remanentes. Por lo tanto , la transpiración estará aumentada en el resto del cuerpo, y si bien esto resulta molesto, no es
perjudiciaal. El uso de un miembro artificial requiere mayor gasto energético y poe esto aumenta más la sudoración para
disipar este calor aumentado. La sudoración del muñón también aumenta, y dado que está recubierto por un casquillo
impermeable, la sudoración produce maceración predisponiendo la piel a las infecciones por bacterias y hongos y a la
lesión por fuerzas externas.
Para prevenir la maceración la piel requiere exposición al aire (usando materiales porosos, construcción perforada y
medias de muñón elaboradas de fibras naturales absorbentes para alejar el sudor). El almmidón y el talco no perfumados
usados en el casquillo y después del baño nocturno son excelentes absorbentes de la traanspiración y buenos lubricantes
que dejan la piel flexibles, suave firme y seca. Los astringentes y el alcohol para fricción secan la piel en exceso,
haciendo que se descame, por lo cuál deben evitarse.
El casquillo y otros materiales protésicos se disuelven en el sudor y como solutos pueden actuar como irritantes o
antígenos y ocasionar
problemas alérgicos en el muñón. La piel es bastante resistente a la acción abrasiva, pero esta resistencia disminuye
cuando la piel está húmeda. La función de la piel como intercambiador de gases y como órgano sensitivo está alterada por
la transpiración y el casquillo. Los órganos sensitivos se adoptan rápidamente y la sensación disminuye.
El apoyo de peso en el casquillo produce muchas tensiones mecánicas sobre la piel, p.ej., estiramiento y fricción
intermitentes. La fricción sobre la piel provoca abrasión y calor, que son destructivos. Las tensiones mecánicas",
son mayores en la unión de las partes rígida y flexible de un objeto; por lo tanto, el desgarro de los orificios glandulares
y el daño capilar son más importantes donde el borde del casquillo mantiene la piel en forma rígida.
La ulceración cutánea puede ocurrir por maceración, presión excesiva, fricción, cizallamiento y tensiones concentradas.
Una úlcera por presión cicatrizará si se elimina la causa. Cuando existe ulceración no se debe utilizar el miembro hasta
que la cicatrización sea completa. Cuando la piel está adherida al hueso subyacente se produce una concentración de las
tensiones con el estiramiento y debilitamiento de la .piel y con el depósito de hemosiderina en la unión entre la piel
flexible y adherente.. El masaje por fricción ayuda a aflojar la tijación cutánea. Si la ulceración se repite están indicadas
las medidas para reducir la fricción.
El bloqueo de las glándulas sudoríparas ecrinas que controlan la temperatura por el casquillo o por queratina, en especial
cuando el paciente transpira de forma profusa, puede ocasionar la ruptura de los conductos sudoríparos que, si son
superficiales, desarrollan pequeñas ampollas. Si son más profundos, se produce"erupción por calor". Donde la ruptura aún
es más profunda se forman pápulas. La sudoración está bajo control autonómico; los esfuerzos por controlarla con
agentes anticolinérgicos a veces son satisfactorios. Cuando la transpiración general disminuye demasiado, el control de la
temperatura corporal puede estar comprometido.
Las manifestaciones alérgicas de la piel son comunes en el paciente amputado y pueden deberse a los plásticos y las
resinas utilizados para terminar las prótesis.
Una infección micótica secundaria a la transpiración excesiva se manifiesta por una incrustración pardo-rojiza con
secreción. El casquillo debe lavarse con formalina al 5% y enjuagarse con alcohol. Sobre el muñón se utilizan soluciones,
polvos o ungüentos fungicidas.La aplicación de medicación líquida por la noche y de polvo por la mañana es el mejor
régimen. Se debe disminuir la transpiración.
Los folículos pilosos que crecen hacia adentro o infectados se pueden tratar con extracción. A veces la infección es tan
severa que requiere antibióticos junto con la incisión y el drenaje del absceso. Si se trata de un problema recurrente, la
prótesis debe controlarse para ver si tiene fricción excesiva. Si persiste se realiza una depilación, química o
electrolfiica. Si los quistes sebáceos interfieren en la adaptación del casquillo, deben ser eliminados. Si se infectan,
deben tratarse con incisión y drenaje. Si recidivan, la escisión es el tratamiento de elección. Las áreas excoriadas
señalan una acción de pistón o una mala adaptación del casquillo.
XI

12. Si el muñón ha tenido injertos cutáneos de espesor dividido, ya sea por quemaduras extensas o por consideraciones
quirúrgicas, la hipersensibilidad cutánea puede constituir un problema. Es preciso evitar la presión sobre estas áreas,
pero puede ser necesaria la reconstrucción quirúrgica. A veces es posible efectuar la eliminación de los injertos y el
reemplazo por una piel sensible con espesor completo por medio de métodos de expansión cutánea.
INFECCIONES: las infecciones del muñón, si son abiertas, requieren tratamiento antibiótico; si son cerrados deben
abrirse junto con un tratamiento antibiótico asociado.
PROBLEMAS OSEOS: el puenteo del apoyo de peso al sistema esquelético remanente, como en el apoyo de peso
isquiático en una prótesis por encima de la rodilla, produce osteoporosis. El periostio remanente puede desarrollar
espículas óseas, que pueden producir presión sobre la piel.
El tipo más común de sobrecrecimiento óseo está dado por las espículas óseas debidas a remanentes de periostio que
quedan en el muñón en el momento de la cirugía. En general las modificaciones del casquillo pueden compensarlo. A veces
es necesaria la eliminación quirúrgica de la espícula y el periostio. La xerorradiografía con apoyo de peso y sin apoyo de
peso con la prótesis mostrará la relación de la espícula con el casquillo y la piel y exactamente cómo es realmente el
"contacto total"del casquillo.
En el niño una amputación a través de un hueso largo antes de la madurez ósea aumenta la longitud del hueso debido a
crecimiento del endostio y el periostio, mientras que la piel no crece tanto. El extremo óseo se vuelve afilado y empuja a
través de la piel. La tracción cutánea es el tratamiento preferido para prevenir el acortamiento del muñón. Si se requiere
cirugía es mejor utilizar la técnica de Marquardt, en la cual se elimina la espícula y se reemplaza por un fragmento de
cartflago o epffisis o por un metal especial y plástico. Esto previene la cirugía repetida, que acorta el hueso.
ESCOLIOSIS: los pacientes que tienen longitudes desiguales de las piernas pueden desarrollar escoliosis. En general se
trata de una escoliosis funcional que se puede corregir por el largo de la prótesis. En ausencia de ejercicios diarios de
estiramiento la escoliosis se puede volver fija. En consecuencia, se aconsejan los ejercicios para la amplitud de
movimiento en el niño en crecimiento.
NEUROMAS: el extremo de sección de todo nervio se convierte en un neuroma, que habitualmente es indoloro si se
protege de forma adecuada. Los neuromas expuestos a la presión pueden ocasionar mucho dolor y requerir revisión. El
revestimiento de los extremos del nervio es de beneficio ocasional.
PROBLEMAS PSICOLOGICOS: es importante el manejo de los aspectos conductuales del paciente. Debido al asalto
masivo al cuerpo, la autoimagen y el estilo de vida del paciente todo el mecanismo psíquico de defensa se tensiona. El
paciente es muy vulnerable en este momento, pero también es factible un cambio psíquico. Persiste el concepto de
amputación como castigo por los pecados. Una amputación, ya sea congénita o adquirida, a menudo se acompaña de un
sentimiento de culpa y vergüenza. El miembro artificial disimula la amputación y el "pecado" que la ha "causado", así como
también la pérdida de la función. Es importante conocer los factores psicológicos en la prescripción de la prótesis, ya que
una prótesis cumple funciones psicológicas, sociales y funcionales.
La provisión de los miembros es importante desde el punto de vista laboral, ya que para un paciente con un miembro
artificial es más fácil obtener un trabajo que para una persona que utiliza muletas.
La ira y la frustración son muy comunes. La ira es autodirigida al principio, y más tarde se dirige hacia las personas que
contribuyeron a la pérdida del miembro, o hacia el personal médico. Las reacciones del personal pueden inhibir el proceso
de rehabilitación si personalizan la ira.
Los amputados traumáticos tienen un shock emocional brusco dado que no han sido preparados. Los pacientes que sufren
una arteriopatía oclusiva crónica o una neoplasia y que han experimentado un duelo premonitorio se adaptan de forma
diferente y toman mejor la amputación. Todos los amputados viven con el temor a la enfermedad o la lesión del miembro
contralateral.
La preocupación por la limitación de la función, si bien se expresa con mucha frecuencia, posiblemente sea la reacción
psicológica menos importante. La prueba de la realidad es el mejor tratamiento.
Entre los mecanismos psicológicos de defensa utilizados habitualmente por los amputados se encuentran el aislamiento,
la negación, la compensación y la sustitución, lo que depende en cierto grado de sus personalidades preamputación.
La adaptación psicológica a una prótesis depende de la toma de conciencia de que la prótesis es una herramienta para
realizar ciertas actividades.
En rehabilitación el paciente efectúa el trabajo; el "equipo" brinda consejo y guía. La aceptación del consejo depende de
las relaciones interpersonales y por eso el consejo del ayudante o del terapeuta puede tomarse por encima del consejo
del fisiatra. En general el paciente tiene un contacto mucho mayor con los primeros y los quiere y confía más en ellos.
Debemos decirle al paciente que todas las prótesis tienen deficiencias en su estado actual de desarrollo. Presentan una
fijación inestable que las hace sentir más pesadas que el miembro que están reemplazando.
SENSACION FANTASMA: es un fenómeno normal después de la amputación de un miembro. Es la sensación de la
presencia de la parte amputada. El paciente experimenta las sensaciones como si provinieran de un miembro intacto, que
ahora está ausente. Esto se puede acompañar de un hormigueo que no es desagradable. Al principio la sensación fantasma
XII

13. puede ser tan engañosa que el paciente puede intentar rascar el mentón con una mano ausente o caminar con una pierna
faltante. Con el transcurso del tiempo la sensación fantasma tiende a disminuir de una forma que se ha descrito como
"introducción en el muñón", pero en ocasiones puede persistir durante décadas. Las últimas sensaciones en desaparecer
son las que se originan en el pulgar o el índice faltante, o en el primer dedo del pie, que se pueden percibir como
directamente fijados al muñón.
Casi todos los amputados excepto los niños pequeños y los que tienen daño encefálico presentan sensación fantasma.
Los pacientes con deficiencias congénitas de los miembros, o aquellos que han sufrido una amputación quirúrgica o
traumática antes de los cuatro años de edad, habitualmente no experimentan sensación fantasma. A algunos pacientes la
sensación fantasma los ayuda a aprender a utilizar la prótesis.
Se han propuesto diversas teorías para este fenómeno. Un miembro es una parte integral del cuerpo, que bombardea
continuamente la corteza sensitiva con estímulos táctiles, propioceptivos y en ocasiones dolorosos, que se recuerdan en
gran medida de forma subconsciente como parte de la imagen corporal. Después de la amputación estas percepciones
recordadas producen sensación fantasma, que incluso puede comprender la sensación de un anillo, un reloj de pulsera o un
brazalete utilizados sobre la mano o la muñeca fantasma. La deformidad de un miembro presente antes de la amputación
suele continuar percibiéndose en el fantasma.
Los miembros anestésicos no dejan ningún fantasma después de la amputación, y la pérdida gradual de una extremidad,
como en la lepra, no suele asociarse con sensación fantasma.
DOLOR: el dolor puede aparecer de distintas formas. Puede originarse en el muñón propiamente dicho y ser referido
como dolor local. También puede existir un dolor fantasma, o dolor referido aparentemente a la parte ausente. Además,
se puede presentar dolor en otras áreas que interfieren en el uso de la prótesis.
El dolor local puede ser consecuencia de un neuroma no protegido que está siendo presionado. En general la
desensibilización por medio de golpecitos y el alivio del casquillo aliviarán el dolor. En ocasiones puede ser necesario
inyectar anestésicos locales con corticosteroides o sin ellos o aplicar ultrasonido para ayudar a desensibilizar el
neuroma. Si estas medidas no son satisfactorias se puede utilizar acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea del
nervio o bloqueos nerviosos con fenol. Puede ser necesario escindir el neuroma o colocar el nervio residual en una
localización más protegida. Las cicatrices adherentes y las espículas óseas pueden ser hipersensibles a la palpación y
requerir modificaciones del casquillo o revisión quirúrgica.
A veces el dolor referido se percibe dentro del muñón o más allá del extremo de éste, originándose en un sitio distal. Un
paciente con un disco intervertebral herniado puede sentir dolor referido en el lado extemo de la pantorrilla y en los
dedos del pie, aun cuando esas partes se hayan escindido. El dolor profundo puede referirse en una distribución
segmentaria a un miembro amputado como si fuera a un miembro intacto. El dolor en la articulación de la cadera se puede
referir descendiendo a la pierna. Esto puede deberse a artritis en la cadera o simplemente a problemas biomecánicos.
También se debe considerar el dolor biomecánico en articulaciones, músculos, tendones y ligamentos distintos del
miembro amputado.
Estos dolores se deben a las anomalías biomecánicas que se desarrollan de forma secundaria a la mecánica de
deambulación con una prótesis. La marcha anómala debe ser evaluada para visualizar si se debe a la prótesis, a un
entrenamiento incorrecto o a algún otro problema del paciente. La mejoría en la alineación de la prótesis y los ejercicios
compensatorios también pueden ayudar a resolver el problema o indicar mayor tratamiento.
DOLOR FANTASMA: el dolor fantasma debe diferenciarse de la sensación fantasma, el dolor del muñón y el dolor
referido. Si la sensación del miembro ausente es dolorosa y desagradable, con fuertes parestesias, se denomina dolor
fantasma. La sensación fantasma suele aparecer y se debe esperar; el dolor fantasma no. Las partes que han sufrido
aplastamiento y aquellas en las que se ha demorado la ablación son dolorosas con mayor frecuencia que las que se eliminan
rápidamente por trastornos no dolorosos.
Uno de cada dos o tres pacientes refiere dolor fantasma en algún momento. El dolor fantasma se describe de formas
diversas como calambres, aplastamiento, ardor o puntada y puede ser intermitente o continuo, con frecuencia en
aumento y disminución en ciclos de varios minutos de duración. Se localiza en el fantasma, no en el muñón. Sigue siendo
grave en menos del 1% de los amputados, pero en éstos puede desorganizar toda la personalidad.
El dolor fantasma puede ser precipitado o intensificado por cualquier contacto, no necesariamente doloroso, con el
muñón o con un "área gatillo" sobre el tronco, el miembro contralateral o la cabeza. Un neuroma en el muñón puede ser
doloroso, pero el 80% de los pacientes con dolor fantasma no tienen ninguna sensibilidad anómala detectable en el
muñón. El dolor fantasma también puede ser desencadenado por la micción, la defecación, las relaciones sexuales, la
angina de pecho o el tabaquismo.
El dolor fantasma se ha asociado a menudo con trastornos emocionales, pero ha sido difícil determinar si el trastorno
emocional precedió al dolor o fue resultado de él. Algunos estudios indican que después de una amputación no existe
mayor incidencia de neurosis entre los pacientes con dolor fantasma que la que existe entre los pacientes sin este dolor.
Las amputaciones requeridas por heridas de guerra u otro traumatismo tienen menor probabilidad de ser seguidas por
XIII

14. dolor fantasma que las amputaciones por otras razones, aun cuando el traumatismo emocional comprensiblemente podría
ser mayor en el primer grupo.
No obstante, es posible sospechar factores psicógenos en pacientes que experimentan dolor fantasma
"inmediatamente" después de una amputación, que se quejan amargamente por su desfiguración física, que tienen
dificultad excesiva en el aprendizaje para utilizar la prótesis o que rechazan el uso de ésta. También se sospechan en los
pacientes con mala adaptación crónica en el hogar y la sociedad, o que refieren aumento del dolor después de discusiones
o episodios perturbadores, después del contacto con otros pacientes que han sufrido amputaciones o después de una
entrevista con un miembro del personal concerniente a algún conflicto importante o relación interpersonal significativa.
En estos pacientes el dolor fantasma puede representar una respuesta emocional a la pérdida del miembro, que podría
mejorar con un manejo psiquiátrico habilidoso.
A pesar de una investigación considerable, la causa del dolor fantasma aún no se ha dilucidado. La explicación más
probable, compatible con el conocimiento reciente y con las teorías del dolor y de la estructura y función del sistema
nervioso central, relaciona el dolor fantasma con la pérdida de influencias inhibitorias iniciadas normalmente a través de
impulsos aferentes del miembro y sus conexiones centrales asociadas. Se pensaba que el tracto espinotalámico era la vía
principal hasta la corteza sensitiva para los impulsos aferentes de los miembros. Sin embargo, la información reciente
sugiere que el sistema aferente multisináptico (SAM) transporta mucha más información aferente a través de la médula
espinal hasta el encéfalo que el tracto espinotalámico oligosináptico. El SAM bilateral cruza y vuelve a cruzar la línea
media, terminando finalmente en la formación reticular del tronco del encéfalo.
Melzack ha propuesto un modelo para explicar el dolor del miembro fantasma compatible con estas consideraciones y la
teoría del control de puerta del dolor. Melzack cree que una porción de la formación reticular del tronco del encéfalo
actúa como un "mecanismo predisponente central" al ejercer una influencia inhibitoria tónica, o predisposición, sobre la
transmisión en todos los niveles sinápticos del sistema de proyección somática. Cuando una gran proporción de fibras
sensitivas se destruye por la amputación de un miembro, con lo que disminuye la cantidad de aferencias a la formación
reticular, la influencia inhibitoria decrece. Ello ocasiona una actividad autosostenida en todos los niveles nerviosos que
puede ser desencadenada repetidamente por las fibras restantes. El dolor aparece cuando las eferencias de los grupos
de neuronas autosostenidas alcanzan o exceden un nivel crítico. Este modelo ayuda a explicar no sólo el fracaso de la
interrupción quirúrgica para producir un alivio duradero del dolor fantasma, si no también el éxito temporario frecuente
de distintos procedimientos terapéuticos que influyen sobre el estado excitatorio central del sistema nervioso en
diferentes niveles.
Para facilitar la comprensión y el tratamiento es útil clasificar el dolor fantasma en diferentes categorías de sensación.
De acuerdo con la experiencia del autor existen cuatro tipos comunes, con variantes.
De los cuatro tipos el más común es una sensación de calambre -dolor similar al del espasmo muscular. Los pacientes
refieren que su puño o su pie se mantiene en una posición incómoda y que se sentirían mejor si pudieran moverlo. Este
dolor parece ser aliviado por el ejercicio bilateral simultáneo del miembro normal contralateral asociado con el fantasma.
En ocasiones la estimulación eléctrica sinusoidal ondulante del muñón ayuda al ejercicio voluntario y alivia el dolor.
Además, el masaje del muñón puede contribuir a aliviar el dolor. Los relajantes musculares o el calor en ocasiones son de
utilidad. Los que proponen la amputación osteomioplástica insisten en que el dolor fantasma de tipo calambre es mucho
menos común con ese método quirúrgico que con otros procedimientos. La percusión del muñón con los dedos de la mano
(golpeteo) de forma cada vez más enérgica efectuada por el terapeuta o por el paciente y el "abuso terapéutico"
golpeando con un mazo de goma o estimulando con un vibrador mecánico pueden utilizarse para desensibilizar la parte y
las vías del dolor. El sistema nervioso se adecua a los estímulos con bastante celeridad. El masaje superficial y luego
profundo con un masajeador también reduce la hipersensibilidad. Cuando el muñón puede tolerarlo se debe aplicar un
casquillo temporario y es preciso iniciar un apoyo de peso parcial suave con aumento graduado según la tolerancia del
paciente.
El segundo tipo de dolor fantasma es una molestia similar a un shock eléctrico en el miembro fantasma que dura
algunos segundos. Es lancinante y episódico, sobreagregado a sensaciones indoloras o a algún otro tipo de dolor fantasma.
Parece ser un dolor neurítico. Si el dolor se debe a la presión de una prótesis mal adaptada y se puede corregir Con otra
adaptación o alineación, no constituye un dolor fantasma. Si la inyección del neuroma con un corticosteroide es efectiva,
constituye dolor del muñón y no dolor fantasma. La desensibilización por medio de "abuso terapéutico" y el uso de
prótesis es útil en el dolor fantasma verdadero. La aplicación de frío disminuye el estado excitatorio central de las vías
en la médula espinal. El frío se puede aplicar con bolsas de hielo o con aerosol de cloruro de etilo. El ultrasonido sobre el
tronco nervioso puede ofrecer cierto alivio a este tipo de dolor fantasma. Como el dolor dura poco no se deben emplear
narcóticos. Los analgésicos sistémicos son inútiles para un dolor que sólo dura algunos segundos y que aparece de forma
intermitente. La mayoría de los pacientes pueden ignorarlo.
El tercer tipo de dolor fantasma y el más grave es un malestar ardiente y agónico en todo el muñón y el miembro
fantasma. El muñón generalmente se siente caliente, pero puede sentirse frío. Puede parecer normal, rojo o cianótico. Es
XIV

15. exquisitamente sensible al tacto. Las vestimentas o una ráfaga de aire que toca el muñón pueden desencadenar el dolor.
El paciente a menudo envuelve el muñón con trapos o toallas protectores para evitar la irritación. Con frecuencia aparece
luego de aplastamiento o traumatismo por estiramiento de los nervios. Es el dolor de la causalgia o la distrofia simpática
refleja. Están indicados los mismos tratamientos conservadores que para la causalgia. Se aconseja el bloqueo temporario
temprano del sistema nervioso autónomo por inyección de un anestésico local. Otros tratamientos incluyen agentes
bloqueantes simpáticos como guanetidina, analgésicos no narcóticos, TENS, acupuntura, estimulación eléctrica y las
medidas físicas para la desensibilización. El dolor mejora con el uso de medidas que disminuyan el estado excitatorio
central en el sistema nervioso central. Estas medidas son frote, golpecitos, calentamiento o enfriamiento del muñón o
pulverización con aerosol de cloruro de etilo. Puede ser útil el uso gradual y creciente de la prótesis. La simpatectomía
puede dar buenos resultados. Como el trastorno puede tomarse cada vez más grave, se lo ha tratado con procedimientos
quirúrgicos drásticos, como rizotomía e incluso lobotomía prefrontal, cuyo valor en el mejor de los casos es dudoso. Dado
que la mayoría de los métodos terapéuticos quirúrgicos fracasan, no se los debe utilizar excepto en casos en los cuales
se puede anticipar el suicidio.
El cuarto tipo de dolor fantasma es un dolor compresivo, desencajante, de tipo "atizador caliente'', que no se
clasifica tan fácilmente como los otros tres. Es preciso intentar el alivio por medio de todas las medidas que han probado
ser útiles para los otros tres tipos de dolor fantasma.
MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR FANTASMA: no se deben considerar los procedimientos quirúrgicos
destructivos hasta que todos los métodos alternativos más sencillos hayan fracasado en proporcionar un alivio duradero.
Los 10 puntos siguientes resumen un programa práctico de manejo del dolor:
1) En el preoperatorio prepare a los pacientes informándoles que después de la amputación deben esperar una sensación
fantasma, que es normal y no es nociva.
2) En el posoperatorio examine el muñón regularmente, controlando su aspecto, sensación y función. Utilice las palabras
"muñón" y "miembro residual" en las charlas con los pacientes para hacer que ellos empleen esos términos.
3) Los cuidados posoperatorios son tan importantes como la técnica quirúrgica para la cicatrización de la incisión;
cualquier evidencia de infección debe ser tratada enérgicamente.
4) Cuando la herida está lo bastante cicatrizada el terapeuta debe instruir al paciente en los masajes del muñón con una
loción emoliente y después aplicación de tintura de benzoína para fortalecer la piel. El paciente también debe ser
instruido en los golpes o palmadas suaves en el muñón y en el uso de un vibrador mecánico, teniendo cuidado de no
traumatizar la cicatriz.
5) El paciente debe ejercitar los músculos del muñón por medio del movimiento imaginario del miembro fantasma (por
ejemplo, pedaleo en una bicicleta imaginaria utilizando el muñón y la pierna sana de forma recíproca o remo en un bote
imaginario utilizando el muñón y el brazo sano simultáneamente).
6) Proporcione una prótesis funcional y estética tan pronto como sea posible, ya que a menudo esto puede prevenir o
aliviar el dolor fantasma.
7) Se pueden intentar algunas medidas para bloquear la conducción nerviosa y aliviar el dolor fantasma: aerosol de cloruro
de etilo, inyección local de procaína en las áreas sensibles del muñón, inyección del nervio periférico o de las raíces
dorsales con procaína lo que, si bien proporciona sólo anestesia temporaria, puede seguirse de un alivio prolongado,
ultrasonido e inyección de solución salina hipertónica en los ligamentos interespinosos (lo que actúa como un
contrairritante).
8) Se han recomendado muchos procedimientos neuroquirúrgicos; ninguno es permanente. Es probable que los mejores
resultados comunicados hayan sido con cordotomía anterolateral. Se ha utilizado la electroestimulación medular de la
columna dorsal por medio de electrodos subdurales implantados y activados por un control con estimulador subcutáneo
de radiofrecuencia. El valor en el largo plazo sigue siendo objeto de controversias y se han comunicado efectos adversos
de la erosión de las columnas dorsales.
Lamentablemente, el dolor recidiva después de la sección de los nervios periféricos o de las raíces dorsales e incluso
luego de la amputación del miembro en un nivel superior. Los procedimientos neuroquirúrgicos sobre la médula espinal
pueden proporcionar alivio al principio pero a menudo son seguidos por una recurrencia tardía del dolor fantasma, incluso
después de cordotomías torácicas altas o cervicales bilaterales. Se ha observado que la ablación quirúrgica de la corteza
somatosensitiva cerebral y la lesión de esta área del encéfalo producen abolición del dolor fantasma y de la sensación
fantasma.
9) En algunos casos es necesario el tratamiento psiquiátrico. Se ha utilizado hipnosis, condicionamiento para la
distracción, imaginación y psicoterapia. El valor del tratamiento manual temprano es que el paciente se distrae y la
imagen corporal es manipulada conscientemente en una dirección positiva mientras el paciente es más maleable poco
después de la cirugía. Principalmente en aquellos pacientes en los que no se efectuó una intervencmn temprana se vuelve
necesaria la manipulación psicológica más intensa.
XV

16. 10) Cuando cualquier procedimiento produce alivio del dolor fantasma el paciente debe reanudar la manipulación y el
movimiento normal del muñón, los ejercicios prescriptos, el masaje y el uso de la prótesis para disminuir la probabilidad
de recurrencia del dolor fantasma.
EDEMA: después de la amputación es habitual el edema del muñón. Los casquillos de contacto total previenen el edema,
especialmente si no son elásticos. El edema se puede controlar con vendajes elásticos, un molde de yeso, bolsas de aire o
un vendaje de Unna. El vendaje de Unna se realiza como un yeso utilizando una gasa impregnada de venta comercial. Se
coloca directamente sobre la piel. En contraste con un molde de yeso la gasa no se pliega sobre sí misma cuando se
invierte la dirección, sino que se corta. Cuando se está utilizando la prótesis el edema suele indicar que existe
constricción del muñón proximal. Esto se puede deber a que el muñón se hunde demasiado en la prótesis, al uso de
muchas medias de muñón, a insuficiencia cardíaca o renal, a agentes quimioterapéuticos para neoplasia, a ganancia de
peso o a succión excesiva por el casquillo. El edema produce una masa roja indurada aguda, que progresa hasta el eccema
crónico y las lesiones fungoides, y posiblemente la ulceración. También aumenta la sensibilidad y el dolor en el extremo
del muñón.
CONTRACTURAS: las contracturas articulares suelen aparecer antes de la amputación o inmediatamente después. Los
fibroblastos no permanecen dormidos. Por esta razón, todo miembro requiere una amplitud de movimiento articular
completa como mínimo cuatro veces al día. Incluso en presencia de dolor y lesión grave la mayoría de los miembros
pueden movilizarse pasivamente con cuidado. La prevención de las contracturas es más fácil que el tratamiento
correctivo. En general las contracturas de cadera son en flexión, abducción y rotación externa; la contractura en la
rodilla suele ser en flexión. Es muy difícil caminar con alguna de estas contracturas.
Para la corrección son útiles los yesos seriados, la colocación progresiva de férulas pasivas o dinámicas, la facilitación
neuromuscular propioceptiva, el estiramiento del antagonista para producir inhibición reciproca y la tracción. La cirugía
puede ser necesaria como último recurso.
ACEPTACIÓN O RECHAZO DE LAS PRÓTESIS: la aceptación y el uso de una prótesis refleja la evaluación que hace el
paciente de sus ventajas y desventajas relativas. Las ventajas de la pierna son que mejora el aspecto y la imagen corporal
del paciente, que libera las manos de las muletas y que permite un traslado, posición de pie y deambulación más fáciles.
La marcha protésica es más lenta que la mayoría de las marchas con muletas e incluso puede ser más costosa en gasto
energético. La deambulación con una prótesis por encima de la rodilla es considerablemente más lenta y más laboriosa
que propulsar una silla de ruedas.
El grado en que el equipo de reahibilitación pueda minimizar las desventajas y optimizar las ventajas de una prótesis
determinará la aceptación por parte del paciente. El paciente evalúa el miembro sobre una serie continua
costo:beneficio. El costo incluye economía, comodidad, tiempo perdido del trabajo y del juego, aspecto, etc. El equipo
debe utilizar a los pacientes rehabilitados satisfactoriamente como asesores voluntarios de pacientes para ayudar en
esta tarea.
En nuestro entusiasmo por la adaptación protésica no debemos engañar a los pacientes haciéndoles creer que serán "casi
normales" después de la adaptación y el entrenamiento con un miembro artificial.
ASPECTOS LABORALES: para la persona con una pierna amputada cualquier profesión que requiera una postura de pie o
marcha prolongadas, el acarreo de cargas pesadas y correr presentará dificultades. No existe ninguna contraindicación
para ningún tipo de trabajo físico que el amputado pueda realizar, con excepción del que requiere un equilibrio fino. Por lo
tanto, el trabajo de construcción a mucha altura estará contraindicado, incluso cuando sólo falta parte del pie. Con
niveles más altos de amputación, como la amputación de Syme o por debajo de la rodilla, con frecuencia se puede realizar
un trabajo pesado siempre que la prótesis sea adecuada para la necesidad del paciente. Con las amputaciones por encima
de la rodilla disminuye progresivamente la marcha por distancias largas y la capacidad para acarrear objetos pesados.
Estos pacientes pueden realizar trabajos sedentarios. Después de la amputación bilateral de las extremidades inferiores
los problemas aumentan en progresión geométrica. La mayoría de los amputados que estaban realizando trabajo manual
antes de la pérdida del miembro cambian sus tareas a un trabajo sedentario o de tipo gerencial. Otros se retiran. Sólo
unos pocos siguen haciendo el trabajo manual y la mayoría de ellos necesitan muchas modificaciones laborales.
EL AMPUTADO JOVEN
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: el objetivo de todo tratamiento para las anomalías de los miembros es lograr que el
paciente funcione de forma óptima en la familia y en la sociedad. Si bien es deseable que los discapacitados vivan en
comunidades y residencias con personas no discapacitadas, se deben tomar medidas para que las personas con
discapacidades graves vivan juntas en apartamentos sin barreras arquitectónicas. Los pacientes con diferentes
discapacidades pueden ayudarse entre si en una minicomunidad en la cual cada individuo puede tener una discapacidad
pero la comunidad propiamente dicha es independiente.
XVI

17. DIFERENCIAS ENTRE LOS AMPUTADOS ADULTOS Y LOS AMPUTADOS INFANTILES: las amputaciones en los
niños suelen ser congénitas o traumáticas pero se pueden deber a neoplasia. La vasculopatía, la causa más común en los
adultos, es muy rara en los niños.
Con frecuencia estos niños no sólo tienen los defectos físicos obvios con sus pérdidas funcionales asociadas, sino a
veces también dificultades intelectuales, cognitivas, educativas, sociales y más tarde sexuales y laborales. Estos niños
tienen una expectativa de vida normal a menos que intervengan problemas asociados. Por esa razón, el tratamiento se
debe considerar una serie continua, con lo que ahora hacemos como parte integral de lo que deseamos lograr para la
persona de 40 a 60 años en que inevitablemente se convertirá el niño.
La principal diferencia en el tratamiento entre los amputados infantiles y los amputados adultos es el factor de
maduración. El crecimiento ocurre no sólo en tamaño sino también en capacidad intelectual y maduración
neuromusculoesquelética. En los amputados congénitos se observan problemas emocionales si se transmiten al pequeño
los sentimientos de culpa e inseguridad de los padres. Al principio el niño con amputación congénita no echa de menos el
miembro ausente y no suele estar preocupado por su aspecto hasta que comienza a ir al colegio o hasta el inicio de la
pubertad. Con frecuencia los padres están muy preocupados por el aspecto desde el principio. Sienten que no han sido
capaces de producir un niño normal y que por eso son inferiores. Para ocultar su propia "inferioridad" ocultan al niño o
esconden la anomalía.
En casi todos los aspectos del crecimiento y el desarrollo el niño con deficiencia de un miembro es similar a los niños
normales excepto en que el miembro crece más lentamente y, por lo tanto, es más corto. El miembro es anormal en su
estructura ósea, sus articulaciones, su musculatura y, a menudo, sus nervios. La atrofia por desuso lo hace más pequeño
en circunferencia. El gateo puede ser posible o no. Si es imposible, como la maduración del sistema nervioso central
depende de la retroalimentación positiva y de la práctica, el desarrollo neuromuscular se hace mucho más lento. Entre los
9 y los 15 meses de edad el niño suele comenzar a pararse. Un niño con una deficiencia congénita del miembro inferior
utilizará los brazos y el miembro inferior normal, si tiene alguno, para tirar hacia arriba y ponerse de pie. Si se le
proporciona un miembro artificial que brinde una longitud y estabilidad adecuadas antes de los 9 meses de vida el niño
comenzará a caminar con él de forma independiente. En ninguna edad posterior un amputado aprenderá a utilizar tan bien
un dispositivo.
IMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO: la personalidad del niño se desarrolla hasta su grado máximo antes del año de
edad; por esta razón se debe proporcionar a los padres ayuda informada para que acepten al niño con deficiencia de
miembros como parte integral de la familia y para que desarrollen una relación entre el niño, la familia y el equipo clínico.
Parte del problema es que a menudo los padres y los profesionales tienen objetivos diferentes, que a menudo no se
expresan. Mientras que los profesionales suelen estar más preocupados por la pérdida funcional que presentó el niño, los
padres por lo general se preocupan más por el aspecto de éste. Este conflicto, si se oculta, puede conducir al sabotaje de
los esfuerzos del equipo. La estética debe reconocerse como una función importante en la vida. Sólo se puede lograr una
comprensión satisfactoria si este aspecto emerge y es ventilado.
Las prótesis requerirán adaptaciones frecuentes en los dos primeros años. La segunda crisis importante del crecimiento
ocurre entre los 11 y los 13 años de edad en las niñas y entre los 13 y los 15 años en los varones. Durante períodos de
crecimiento rápido se requerirán visitas frecuentes a la clínica para adaptar la longitud y la forma de la prótesis.
La evaluación del amputado joven es más difícil que la evaluación de los adultos. Como el niño tiene dificultad en la
comunicación, ésta puede tardar más tiempo en establecerse. Mientras que un adulto puede ser evaluado con frecuencia
en una sesión, el amputado joven habitualmente requiere muchas sesiones para alcanzar la relajación y la cooperación
requeridas para determinar las amplitudes de movimiento, el tono muscular y la fuerza. Mientras que los amputados
congénitos a menudo presentan anomalías coexistentes, otras anomalías se pueden atribuir a la ausencia del miembro
propiamente dicho. La escoliosis congénita es mucho más frecuente en pacientes con deficiencias unilaterales de los
miembros que en niños de otro modo normales. En ausencia de un miembro inferior, si el crecimiento del miembro normal
no es compensado por adaptaciones protésicas frecuentes, el niño puede desarrollar una escoliosis compensadora.
Los ejercicios activos impiden las contracturas. El cambio de posición para prevenir las contracturas brinda menos
beneficios para un niño activo que para un adulto. Las contracturas en flexión después de una amputación traumática son
casi desconocidas en los amputados jóvenes, pero el niño con deficiencia congénita de un miembro a menudo presenta
limitaciones del movimiento de las articulaciones adyacentes debidas a contracturas o a estructuras formadas
anormalmente. Éstas pueden requerir correcciónpor medio de yesos, estiramiento, colocación de férulas dinámicas o
cirugía. El estira mieto ortósico constante y lento debe ser asistido por medio de estiramiento manual en forma
intermitente, en lugar de hacer lo inverso.
Ciertas anomalías de los miembros inferiores no reciuieren tratamiento. A veces es necesario efectuar modificaciones
en el calzado como elevaciones, moldes y extensiones o pueden requerirse dispositivos ortóticos más complejos para
modificar el apoyo de peso. Otras necesitan prótesis para igualar la longitud de las piernas y modificar el apoyo de peso
en el sistema esquelético. Otras requieren corrección quirúrgica terapéutica en menor o mayor grado.
XVII

18. Si es posible se debe diferir la ablación quirúrgica, ya que la extremidad amputada tiende a crecer a un ritmo más lento
que el miembro congénitamente deformado. Por lo tanto, una amputación larga por encima de la rodilla en el niño pequeño,
realizada para la deformidad de rodilla, se convierte en un muñón corto por encima de la rodilla hacia el momento de la
madurez esquelética. En general, cuanto más se pueda diferir la amputación, mejor será el resultado físico final. Para
evitar la amputación temprana del miembro inferior es posible construir prótesis especiales para apoyo de peso para
pacientes con un fémur, tibia o pie anormales.
El sobrecrecimiento del hueso del muñón con falta de alargamiento compensatorio de la piel y los tejidos subcutáneos es
frecuente después de la transección de los huesos largos de amputados jóvenes, especialmente el húmero y la tibia. El
enfoque inicial es el tratamiento conservador con tracción noctuma y en la prótesis. Marquardt utiliza epífisis, cartílago
o materiales artificiales implantados en el extremo óseo para corregir el problema, y lo hace con mucho éxito.
Se aconseja la exéresis de los apéndices cutáneos terminales si interfieren en la adaptación de la prótesis. La exéresis
de los dedos anormales en el miembro inferior suele tener poca importancia excepto para ayudar con el calce de los
zapatos. La corrección de las deformidades del pie para asegurar un pie plantígrado para el apoyo de peso se debe iniciar
cuanto antes en el momento en que la plasticidad de los tejidos conectivos muestra una buena respuesta al estiramiento
prolongado.
PRÓTESIS Y COMPONENTES: cuando se fabrican prótesis para niños muchos diseñadores hacen modelos pequeños de
las prótesis para adultos, que suelen estar lejos de ser óptimos. No tienen en cuenta el sistema neuromusculoesquelético
inmaduro del niño, con sus fuentes limitadas de potencia para el traslado, la capacidad restringida para aprender técnicas
de control o los cambios y reemplazos protésicos frecuentes requeridos debido al crecimiento. En contraste con el
adulto, para quien la retracción del muñón requiere modificaciones frecuentes del casquillo, el muñón del niño sufre un
crecimiento rápido y un incremento del volumen muscular que excede la atrofia del tejido subcutáneo por la presión del
casquillo. La cantidad proporcionalmente mayor de tejidos blandos alrededor del hueso del muñón provoca inestabilidad y
la colocación de un arnés se toma más difícil. Los cambios en el crecimiento pueden requerir nuevos controles cada uno a
tres meses para asegurarse de que el casquillo y el arnés aún se adaptan. Las prótesis para niños deben ser diseñadas
individualmente con los componentes apropiados para una función óptima en cada etapa del desarrollo neuromuscular.
Los amputados de mayor edad pueden ser adaptados con prótesis convencionales del tipo adulto. El amputado por
debajo de la rodilla se puede adaptar a una prótesis convencioal o modificada para sostén de tendón rotuliano con
suspensión de manguito suprarrotuliano y pie SACH. El pie SACH, y en la actualidad los pies con almacenamiento
energético, han constituido una bendición para las prótesis infantiles. Se aconseja el uso de un corsé de muslo para el
amputado joven por debajo de la rodilla con el objeto de prevenir el genu recurvatum, que aparece con frecuencia
después del uso prolongado de una suspensión con manguito.
Para el amputado por encima de la rodilla se pueden utilizar las prótesis convencionales. La suspensión suele ser un
vendaje silesiano. Si bien pocas veces es posible una verdadera suspensión por succión antes de los siete años de edad,
debido al rápido cambio de tamaño, la aspiración auxiliar puede volver más eficaz el uso de la prótesis. Los niños
aprenden a utilizar con rapidez las prótesis de miembros inferiores. Para los pacientes con miembros inferiores
deformados el pie puede tomar cierto apoyo de peso incluso con una falsa articulación proximalmente. El apoyo de peso
glúteo a menudo es de gran ayuda. Es muy difícil alcanzar un verdadero apoyo de peso isquiático en el niño pequeño
debido al tejido adiposo y al hecho de que la tuberosidad isquiática se encuentra por delante de su localización habitual
en los pacientes con deficiencia femoral focal proximal.
Los pacientes con miembros inferiores muy cortos o ausencia completa de ambos miembros inferiores pueden aprender
a caminar en casquillos de cubos con piernas robustas, sin articulaciones de rodilla. Estas pueden alargarse a medida que
el niño crece, cambiando al diseño de hemipelvectomía de tipo canadiense con modificaciones. Los amputados con
desarticulación unilateral de la cadera se manejan igual que los adultos y se adaptan a las prótesis lo antes posible.
Para planificar el tratamiento adecuado es preciso conocer la evolución natural de una anomalía congénita durante toda
la vida del paciente. En la sección siguiente se presentan algunos problemas y el tratamiento necesario.
Las deformidades congénitas de los pies se tratan mejor con correcciones extemas o internas del calzado.
DEFICIENCIA FEMORAL FOCAL PROXIMAL: la deformidad por reducción mayor más común de los miembros
inferiores es la deficiencia femoral focal proximal (DFFP). Los problemas causados por la DFFP son 1) discrepancia en la
longitud de las piernas, 2) cadera inestable, 3) músculos con orígenes e inserciones anormales, que ocasionan debilidad,
pérdida de resistencia y movimiento anómalo, 4) mala rotación del miembro y 5) defectos asociados, incluyendo
hemimelia peronea en el 69% de los casos y otras deficiencias de los miembros en el 51,7%. Para la mayoría de los
pacientes con DFFP unilateral se aconseja el tratamiento conservador y debe consistir en elevaciones del calzado o
plataformas para los pies para igualar la longitud de las extremidades. A medida que aumenta la discrepancia de longitud
se debe utilizar una prótesis de tipo ortosis con apoyo de peso glúteo e isquiático. Más tarde se utiliza en una prótesis
de plástico con un casquillo en "chimenea de barco”. Estos casquillos son muy diferentes de los casquillos cuadriláteros
para los amputados adultos. La pared lateral es mucho más alta y llega casi hasta la cresta ilíaca para apoyo lateral. La
XVIII

19. pared intema es estrecha. Esto es especialmente importante en los varones para no dañar los genitales entre las paredes
internas. El casquillo no brinda flexión de la rodilla del paciente, y es mejor una articulación protésica de rodilla en el
talón del paciente o por debajo con el pie en flexión plantar máxima. Se debe utilizar alineación correctiva y pies SACH.
El tratamiento para la DFFP bilateral debe ser conservador para todas las personas que pueden caminar sin prótesis.
Éstos son pacientes con piernas de longitud casi igual. No se debe considerar la amputación para estos niños, ya que
destruye su capacidad para caminar sin prótesis en el hogar con gasto mínimo de energía y en las urgencias. Se
proporcionan prótesis para uso en la escuela y para ocasiones sociales para que el niño tenga una altura más normal. Los
niños que tienen una longitud muy desigual en las piernas deben ser tratados como amputados unilaterales o bilaterales
con las prótesis apropiadas para la extremidad.
POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS: se prefiere la amputación de Chopart para conservar la máxima longitud posible
antes de la madurez ósea. Es aconsejable retardar la amputación hasta la madurez a menos que surjan anomalías
psíquicas graves. Después de la madurez ósea se prefiere una amputación de Syme. De acuerdo con la experiencia del
autor el apoyo de peso sobre el pie se debe realizar siempre que sea posible para retardar los problemas cutáneos
asociados tan frecuentemente con irritación protésica prolongada. En la mayor parte de los casos el tratamiento no
quirúrgico se puede prolongar o incluso puede ser permanente, aunque no sin ciertos defectosfuncionales y estéticos en
la posición de sentado.
La flexión plantar del tobillo brinda extensión de la rodilla protésica, y la dorsiflexión de tobillo produce la flexión de
ésta.
En ocasiones es aconsejable una artrodesis de la rodilla para proporcionar un muñón con soporte terminal rígido. Esta
artrodesis se requiere en muy raras ocasiones, ya que el casquillo exoesquelético suele proporcionar un apoyo adecuado
para la rodilla natural encerrada. La reconstrucción de la cadera sólo se debe intentar si se presenta acetábulo y cabeza
femoral. Sólo se realiza para corregir las deformidades de abducción, flexión y rotación externa. La artrodesis de la
cadera es mala desde el punto de vista funcional.
El término "hemimelia" significa ausencia congénita de la mitad del miembro. Se nombra la parte que está parcial o
totalmente ausente de modo que hemimelia tibial significa ausencia de la tibia. Un defecto transverso significa que
parte del miembro ha desaparecido como si hubiera sido cortada por una gillotina. Una hemimelia paraxial significa que
falta un rayo longitudinal. Si falta una parte intermedia, pero se mantiene una parte terminal, se la denomina intercalar.
La hemimelia peronea a menudo permite el apoyo de peso sobre el pie. En general existe un arqueamiento tibial anterior
con una depresión en la piel que recubre el arqueamiento. El acortamiento del miembro requiere las adaptaciones
mencionadas antes. La amputación parcial o total del pie es común, dado que el pie a menudo está muy deformado. Como
ejemplo, un hombre de 72 años con hemimelia peronea paraxial terminal parcial y una amputación parcial del pie realizada
40 años antes tiene ahora escoliosis que probablemente se deba a longitud desigual de las piernas. Existe una artritis
degenerativa en la cadera derecha, probablemente secundaria a deficiencia femoral focal proximal más que a
osteoartritis, ya que un amputado coloca casi invariablemente mayor peso sobre la pierna normal. La ablación parcial del
pie ha ocasionado irritación sobre las cabezas de los metatarsianos y el tendón de Aquiles, pero el apoyo de peso parcial
durante muchos años ayudó a proteger la piel sobre el tendón rotuliano mejor que una amputación por debajo de la rodilla
o una amputación de Syme
En pacientes con hemimelia tibial longitudinal completa intercalar las plantas de los pies miran a la ingle. La
deambulación sin reconstrucción sólo es posible con prótesis masivas.
La hemimelia tibial incompleta se puede tratar con sinostosis tibioperonea con desarticulación posterior del tobillo o
con desarticulación de la rodilla.
En la amelia, la ausencia completa del miembro, o para las personas con caderas luxadas de modo que el apoyo de peso no
es factible por medio de los miembros deformados, no es necesaria ninguna prótesis para sentarse, pero se requiere una
si el niño desea caminar. Si el paciente tiene miembros superiores inadecuados para caminar con muletas se necesita un
andador de tipo recíproco.
ANEXO N°: 1
Total de amputados en 5 años (1.989- 1.993) = 143 ptes.
XIX

20. 1.989 ------ 24
1.990 ------ 24
Hombres: 112
1.991 ------ 23
1.992 ------ 28
1.993 ------ 44
Mujeres: 31
MIEMBROS INFERIORES
Encima de rodilla ------ 67
Debajo de rodilla ------ 60
Miembro inferior izquierdo ------ 69
Miembro inferior derecho ------- 58
Bilateral ---------------------------- 6
MIEMBROS SUPERIORES
Encima de codo ------ 6
Debajo de codo ------ 2
EDADES
0 ------ 9 = 3
10 --- 19 = 6
20 --- 29 = 8
30 --- 39 = 6
40 --- 49 = 10
50 --- 59 = 23
60 --- 69 = 39
70 --- 79 = 37
80 --- 89 = 11
Edad promedio: 58,3 años
Edades extremas: 2 años y 89 años
Datos obtenidos del Hospital de Rehabilitación Dr. Carlos Vera Candioti de la ciudad de Santa Fe, octubre de
1.994.
ANEXO N°: 2
Los NO
XX