Entender un poco más sobre temas de nutrición, y conocer los mitos y realidades alrededor de este tema,

1. Hablando de Nutrición
mitos y realidades
Lic Ursula Crabtree Ramirez
Nutrición Clínica Pediátrica

2. Nutrición y salud
 La nutrición y la salud tienen implicaciones a largo plazo.
 Lo que sucede en la infancia y la niñez repercute en la adolescencia y en
la edad adulta.
 Impacto en el crecimiento, el desarrollo, el desempeño y la calidad
de vida de los niños.
 El cuidado de la nutrición de los niños forma parte esencial de la
atención a su salud integral.
 Prevenir problemas y promover la salud debe de ser un proceso
continuo y permanente.

3. Nutrición y salud
 La nutrición a lo largo del curso de la vida es una de las principales
determinantes de la salud.
 Mala nutrición: desnutrición, sobrepeso y obesidad.
 Causas complejas que involucran determinantes biológicos, socioeconómicos y
culturales
 Efectos adversos a lo largo de la vida

4. Objetivos de la Alimentación en el
Niño:
1. Cubrir las necesidades energéticas.
2. Evitar carencias y desequilibrios entre
nutrimentos.
3. Adquirir el desarrollo de hábitos de
alimentación.
4. Satisfacer las necesidades socioemocionales

5. Aspecto Nutricional
•Prevenir efectos adversos
asociados con
• Dificultad
alimentaria
• Disfunciones
múltiples
• Estado nutricional
alterado

6. Generalidades

7. Generalidades Patología
Neurológica
Genética
Endocrino
Movilidad
Factores
Nutricionales

8. Patologías Concomitantes
Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. Disabil Rehabil. 2006 Feb 28;28(4):183-91.
Paneth N, Hong T, Korzeniewski S. Clin Perinatol. 2006 Jun;33(2):251-67.
Rosenbaum P, et al. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007 Feb;109:8-14.

9. Multidisciplinario
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10. Generalidades
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11. Condicionantes del Estado de Salud y
Nutrición
Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. Disabil Rehabil. 2006 Feb 28;28(4):183-91.

12. Malnutrición
Clínica
 T/E y P/E menores a población
de referencia
 PCI espástica y cuadraplégica
 PE < P10
 TE = P10
 Se agrava con la edad
 Talla afectada sin afección peso
 Peso alterado sin afección a
talla
 Composición corporal alterada
 FACTORES NUTRICIONALES NO
LO SON TODO
 8-14% de pacientes neurológicos
tienen sobrepeso (P/T o PCt)
 Se pasa por alto
 Talla baja
 Distribución anormal de reservas
 Bajo monitoreo del indicador
por dificultad al tomar
mediciones antropométricas
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13. Malnutrición
Prevalencias
Desconocida en general
PCI
 29-46% bajo peso
 Incrementa con edad
 Menor IQ
 Severidad del daño neurológico
 23% desmedro
 8-14% Sbp/Ob
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14. Malnutrición
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15. Malnutrición
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16. Malnutrición
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17. Clínica
Wittenbrook, W. Nutriton Issues in Gastroenterology, Series #92. 2011.
Disfagia
 Secuela de daño
del SNC
 Historia:
dificultad a la
alimentación,
malnutrición,
broncoaspiración
, neumonías
 Medicamentos
para disminuir
tono =  riesgo
disfagia
Constipación
hipotonía,
medicamentos y
ser no
ambulatorio
Tx laxante no
siempre exitoso
1. Fluidos  90%
req
2. Alimentos ricos
en fibra
(Suplementos)
Alteraciones GI
Función oral-motora y motilidad (colónica,) + enfermedades autoinmunes
Dismotilidad
– Disfagia, ERGE,
vaciamiento gástrico
lento, constipación,
dumping
– Tx médico específico
• Inhibidores bomba de
protones
• Procinéticos
– Alimentación
• Posición
• Alim diurna vs
nocturna
• Fórmula

18. Clínica
Alteraciones Ortopédicas
Wittenbrook, W. Nutriton Issues in Gastroenterology, Series #92. 2011.
Escoliosis, salud ósea
Salud Ósea
 DMO 
 Suplementar Vit D y Ca
 [25(OH)-D] <30ng/mL (Shcinchuk y Holick)
 [25(OH)-D] <20ng/mL (IOM)
Escoliosis
– GI: capacidad GI,
ERGE,
posicionamiento,
saciedad, nausea,
vómito
– Compromiso pulmonar
– Afecta GEB

19. Malnutrición
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20. Malnutrición
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21. Malnutrición
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22. Malnutrición
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23. Malnutrición
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24. Generalidades
Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics; Feb 1997; 97, 2

25. Antropometría
 Talla
 Escoliosis, espasticidad, contracturas, diferencias entre miembros inferiores… talla
+ baja de la real
 Técnica más exacta:
 Supina/Prona
 Hombro-Codo
 Rodilla-Talón
 Tibia-Maleolo
Zemel SB, Stallings AV. Developmental Disabilities. In: Walker. Nutrition in Pediatrics.

26. Antropometría
Hombro-Codo
(4.35*Longitud HC)+21.8
Tibia-Maleolo
(3.26*Longitud TM)+30.8
Rodilla-Talón
(2.96*Longitud RT)+24.2
0-24: acromión-cabeza radio
con brazo en 90°
2-18 a: brazo relajado
2-18 a: borde inferior del
maléolo hacia punta media de
la tibia, sentado
0-24m: supina, pierna
flexionada en 90° altura de la
cadera; de la rodilla al tobillo
Zemel SB, Stallings AV. Developmental Disabilities. In: Walker. Nutrition in Pediatrics.

27. Antropometría
 Peso
 Distribución RMM y RMG anormal y depletadas
 RMM pero RMG  Requerimiento = no  RMM (Ohata)
 Usar misma báscula
 Ambulatorios: al menos 2 veces al año
 Hospitalizados: al menos 1 vez a la semana
Zemel SB, Stallings AV. Developmental Disabilities. In: Walker. Nutrition in Pediatrics.

28. www.LifeExpectancy.org/Articles/GrowthCharts.shtml
Day SM, Strauss DJ, Vachon PJ, Rosenbloom L, Shavelle RM, Wu YW (2007). Growth patterns in a population of children and adolescents with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 49:167-171.
Tablas de Crecimiento
11  n, diversidad racial/geográfica/étnica
2. Datos retrospectivos y no necesariamente representativo
3. Algunas mediciones inconsistentes  ¿confiables ?
4. Como crecieron… NO como deberían!
5. NO hay relación crecimiento y estado de salud
6. Px usados pueden tener patologías concomitantes…
 Malnutrición, ¿Deben sDeefric ieunsciaa ddeo HsC en la práctica clínica?
CDC + US Maternal and Child Health Control
NO es recomendable usar tablas especiales en individuos que padecen patologías sin
base genética o cromosómica
CP sólo tiene el potencial de afectar talla y, por ende, la heterogenicidad en la
población
IMC/Edad  ajustar a talla; Vigilar carril (+ himttpp:/o/dretpatsn.wtaesh inmgtaonn.etdeu/ngerorw tvh/ecslhoccn/itdexat/dp)age6a.htm

29. Creciemiento
 Longitud/talla
 Desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad, la estatura aumenta un
50%.
 Requiere de 5 años para aumentar otro 50%.
 Peso
 Al año el niño triplica el peso al nacer.
 3 años para duplicar su peso.
DISMINUYE
APETITO
Ortiz Hdez Luiz. Evaluación nutricional de prescolar. Rev Med IMMS 2002; 40 (3): 223-232

30. Tablas de crecimiento

31. Tablas de
crecimiento

32. Los niños mantienen un constante crecimiento tanto emocional como
intelectual y físico….
Sin embargo, este crecimiento es variable dependiendo de su etapa de
desarrollo.
En esta etapa, el niño quiere explorar, encontrar el por qué de todo.
Empiezan a ser independientes de sus padres
“Yo lo hago”

33. Inapetencia Fisiológica
1.El interés del niño no es la
alimentación.
2. Periodo de mínima ganancia
de P y T.
3. Aparecen las primeras
muestras de independencia
del niño.
Setter EM. The feeding relationship. Perspectives in practice. J Am Diet Assoc
2006;86:352-6

34. Dietético
Indicadores de Riesgo
Tos, arqueo, escupir durante/después de alim
Cambio en calidad vocal (gorgojeo) o respiratoria (congestión) durante/después
de alim
Reflujo nasofaríngeo
+ fatiga y - saturación durante alim
Succión de líquido o alimentos en traqueostomía
Rechazo alimentos
 texturas
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35. Dietético + Clínico
Wittenbrook, W. Nutriton Issues in Gastroenterology, Series #92. 2011.

36. Dietético
Evaluar modificaciones dietéticas
Adecuarse para aptitud motora
Aporte energético
 Mantequilla, margarina, aceites, mayonesa, crema, aguacate, germen de trigo,
crema de cacahuate, leche en polvo, queso parmesano/americano, miel Karo….
Fibra y distintas texturas (rechazo)
 Papillas, cortes
Espesantes (aspiración)
 Verduras/frutas en puré, cereal infantil, yoghurt, tofu, hojuelas de papa, germen
de trigo, quinoa, migajas galletas/pan
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37. NO EXISTE EL
“GEN DEL
MELINDROSO”

38. Es cuando se desarrollan hábitos apropiados en
torno a alimentación, actividad física y de higiene

39. Preferencia
Exposición s
Repetidas
ocasiones

40. Autorregulación
innata
1. Los padres ofrecen
alimentos saludables.
2 Hijos deciden qué y cuánto.
Setter EM. The feeding relationship. Perspectives in practice. J Am Diet Assoc
2006;86:352-6

41. División de responsabilidades
(Ellyn Satter)
Encargados
Qué y cómo
Niños
Cuánto

42. Factores que afectan la
autorregulación
 Presionar para que coma.
 Terminar todo lo que sirven.
 Énfasis en la hora.
 Premio si limpio el plato.
¡Evitar!
Lambruschini N. El niño que no come. En: Muñoz MT, Suárez L, editoras.
Manual practico de nutrición pediátrica. Ergon: Madrid 2007; 20: 273-277.

43. Consejos:

44. Conducta alimentaria
 Formación de hábitos y actitudes que predominan a lo largo de la vida
 Recomendaciones nutrimentales ¿Qué comer?
 Conducta alimentaria ¿Cómo comer?
 Una buena nutrición depende de una relación alimentaria positiva.
 Ayuda a que se consuma una dieta correcta y a regular en forma conveniente la
cantidad de alimentos que se ingieren

45. Horarios y comidas en familia
 A partir del año integrar al niño a la comida familiar.
 Fraccionar la dieta en 3 comidas principales y dos colaciones.
 Importancia del horario de comidas:
 Aprende a sentir hambre y a saciarla
 Regula la ingestión

46. Técnicas de alimentación
 Mayor interés en el juego que en la comida.
 Realizar una pequeña pausa entre el juego y la hora de la comida para
descansar y que se tranquilice
 Si no tiene hambre, respetarlo.
 Sentarlo a compartir ese momento con la familia
 Ofrecerle una gran variedad de alimentos que pueda explorar.
 Desarrolla sus sentidos, lo ayuda a adquirir un conocimiento más amplio de su
mundo y es probable que se favorezca una mayor aceptación.
 El respeto es un ingrediente clave para que se aprenda a regular el
consumo de alimentos.

47. Técnicas de alimentación
 Neofobia: Percepción a que los alimentos nuevos o preparaciones
novedosas pueden implicar un riesgo y es un miedo natural hacia lo
extraño.
 Exposición repetida (8-21 veces)
 Observar el momento del día con mayor disposición
 Ofrecer el alimento cuando tenga suficiente hambre
 Dar una porción pequeña del nuevo alimento junto con otros ya conocidos y
aceptados
 No utilizar “premio-castigo”
 Las preferencias dependen del contexto y las consecuencias posteriores a
su ingestión(dulce/salado)
 Dependen de la influencia que ejercen los hábitos y preferencias de otros
niños

48. Consejos para lograr una mayor
aceptación de alimentos
1. Ofrecerle la misma
comida que la
familia
2. Destinar tiempo
suficiente
(tranquilo)
3. Trozos pequeños
4. Raciones pequeñas
5. Temperatura
ambiente
6. Alimentos que
pueda tomar con la
mano
7. Variar texturas
8. Tolerar ciertos caprichos
9.Preparar sopas muy espesas o
muy líquidas
10.Presentación sencilla
11.Presentar las verduras
atractivamente
12.Silla, cubiertos y vajilla
adecuadas
13.Prevenir asfixia

49. Marco idóneo normativo-educativo
de la alimentación
• Si deja una comida, no preocuparse, seguramente no
tiene hambre.
• Pasar por alto las manías, poco a poco irá diversificando
sus gustos.
• Es necesario que los padres den ejemplo realizando una
dieta adecuada; los niños observan y repiten actitudes
de los padres.
• Es necesario que la mesa no sea un circo durante la
comida.
Lambruschini N. El niño que no come. E: Muñoz MT, Suárez L, editoras. Manual practico de
nutrición pediátrica. Ergon: Madrid 2007; 20: 273-277.

50. Nutrición adecuada Salud

52. Dieta Correcta
Leyes de la alimentación de
Escudero
Completa o Ley de la Calidad
Equilibrada o Ley de la Armonía
Suficiente o Ley de la Cantidad
Adecuada o Ley de la Adecuación
Alimentación normal en el lactante. En: Velasco CA, Ladino L, editores. Temas selectos en
nutrición infantil. Segunda edición. Gastrohnup LTDA, editorial. Cali, Colombia: 2009; 2:34-48.

53. Cantidad : Calorías que deben
consumir los niños

54. Cantidad: Calorías que deben
consumir los niñas

55. Grupos de alimentos
 Teoría de la agrupación de alimentos
 Existen tres grupos de alimentos
 Cada grupo se forma con base en la semejanza que exista en torno a
alguna característica importante de los alimentos que lo integran y
sobre todo en su función en la alimentación.
 Los alimentos que se encuentran dentro de un mismo grupo de
alimentos son equivalentes y por lo tanto sustituibles entre sí.
 Los alimentos que se encuentran en grupos diferentes son distintos
entre sí, por lo tanto son complementarios.

56. Grupos de alimentos
 La única forma de integrar una dieta correcta es combinando
alimentos de todos los grupos.
1. Cereales y tubérculos
2. Leguminosas y alimentos de origen animal
3. Frutas y verduras
** Grasas (aceite, mantequilla, margarina, etc.)
** Azúcares (miel, mermelada, azúcar, chocolate, etc.)
 Dieta correcta: completa, variada, equilibrada, suficiente,
inocua.

58. Recomendación de raciones por grupo de alimentos para cubrir energía de los
preescolares
Grupos de
alimentos
Ejemplos Equivalentes
1-3 años
Equivalentes
4-6 años
Equivalentes
Madre
Verduras ½ T cocida ó 1 T cruda 1 ½ -3 2-4 3-4
Frutas 1 manzana ó ½ pera ó ½
plátano
1 ½ -3 3-4 3-4
Cereales y
tubérculos
1 tortilla de maíz ó ½ T
arroz
3-5 6-8 10-12
- Leguminosas ½ T de frijoles/ habas/
lentejas
½ -1 1 1-2
- Leche y
derivados
½ T de yogurt entero ó 1 T
de leche light
1 ½ -2
3-4 3-4
- Huevo, carne,
pescado, pollo
1 huevo ó 30 g de carne
magra
1-2
- Aceites y grasas 1 cdta aceite ó 1/5
aguacate
2-3 2-3 2-3
- Azúcares 1 cdta azúcar ó 1 cda
cajeta
2-4 3-5 2-4
Energía (Kcal) 1050-1300 1450-1650 1900-2200

59. MENUS DE DESAYUNO, COMIDA o
CENA
Al preparar cada comida para tu hijo trata de
incluir un alimentos de cada grupo: cereales,
productos de origen animal, frutas o/y
verduras

60. Cereales Productos de
origen animal
Frutas o verduras
Galletas saladas Frijoles Pepinos con limón y sal
Cereal Salchichas Jícama
Palomitas Rollitos de jamón
de pavo
Manzana
Elotitos Queso oaxaca Plátano
Bolillo Queso cottage Baby carrots
Sándwich de… Queso panela Jícama y pepino con
limón y sal
Papa Yogurt Naranja
Tortilla Pollo Mango picado
Pan Pescado Palmitos con salsa maggi
y limón
Pan árabe Jocoque seco Pepino
Arroz Leche Zanahorias Baby
Alegrías Pollo Pepino y zanahoria
rallada con limón y sal
Pasta Ternera Fruta seca y semillas
Avena Huevo cocido Zanahorias ralladas
Pan molido Res Cóctel de frutas
GRASAS*

61. MENUS PREPARACION
Guacamole con
jitomate, jamón o
pollo y galletas
saladas
1 fruta de postre
Picar finamente el jitomate y el
jamón haciendo una pasta con el
guacamole con pedacitos de
galletas saladas
Ensalada de pasta
con pollo
1 Fruta de postre
Pasta cocida con pollito picadito
con crema y chícharos o
zanahoria
Lentejas o frijoles
con salchicha o
jamón
1 Fruta de postre
Lentejas en caldo de jitomate
con salchicha o jamón picaditos
con crema, se puede agregar un
poco de arroz o tortilla

62. MENUS PREPARACION
Quesadilla con aguacate y pico de
gallo
1 Fruta de postre
Se hace la quesadilla con
tantito guacamole con
jitomatito
Cualquier guisado (tinga,
picadillo, pollo en salsa sin chile)
con arroz
1 Fruta
Guisado con arroz o pasta y
las verduras del guisado
Tortitas de papa con jamón y
zanahoria
1 Fruta de postre
Se hace una macita de papa
con jamón finamente picado y
zanahoria previamente cocida
y se pone poco aceite para
cocerla .
Sopes de frijol con queso y
guacamolito
1 Fruta de postre
Se prepara el sope se una los
frijoles refritos con queso
panela y se unta tantito
guacamolito con jitomate

63. ACTIVIDAD : CREA UN MENÚ CON LOS
ALIMENTOS QUE TENGAS !!!!!

64. Fibra …. Continuación
 Ojo con excesos
 Absorción
 Fuentes:
 Cereales integrales
 Fruta con cáscara o en gajos
 Verduras
 Leguminosas
LÍQUIDOS

65. Nutrimentos

66. Nutrimentos:

67. Deficiencias Micronutrimentos
 Vitaminas, elementos trazas, AGEs
 Px con ingesta limitada
 Fe, Se, Zn, AGEs, Vit C, D y E
 Deficiente en 15-50% de Px Neurológico
 Relacionado a volumen de fórmulas enterales
 1000mL de fórmula polimérica cubre requerimiento de P, V y M en menores de 8
años
 Volumen menor por menor Requerimiento E = no cubre micronutrimentos
 Relación con fórmulas artesanales
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68. Calcio
Edad Calcio/día
1-4 años 500 mg
4-8 años 800 mg
9-13 años 1300 mg
Ponderada 900mg
La lactosa estimula la absorción del calcio

69. Osteopenia
 Contenido mineral óseo
menor
 No ambulatorios > Ambulatorios
 Correlaciona con peso (z-score)
 Factores de riesgo
 Movilidad
 Anticonvulsivantes
 Exposición solar
 Ingesta Ca, Vit D, P menor (50-
80% no cubren requerimiento)
Escoliosis
– GI: capacidad GI,
ERGE,
posicionamiento,
saciedad, nausea,
vómito
– Compromiso
pulmonar
– Afecta GEB
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70. Importancia del desayuno
 La falta del desayuno provoca un deterioro en desarrollo escolar
aunque estén bien alimentados.
 Apáticos, dificultad para mantener la atención, inquietos, molestos.
 Con el desayuno:
 Mejora el rendimiento escolar
 Tienen mayor probabilidad de integrar una alimentación correcta.
 Pretextos:
 Falta de apetito, tiempo para preparar y consumir alimentos, prefieren
dormir, etc.

71. Sugerencias para fomentar el consumo del
desayuno
1. Convencerse para
poder transmitirlo
2. Programarlo con
anticipación
3. Reservar tiempo
suficiente para
preparar y consumir
4. Variedad y sencillez
5. Dejar la mesa puesta
el día anterior
7. Adelantar alguna
parte de la
preparación un día
antes
8. Acostar más
temprano al niño
9. Despertarlo un poco
antes
10. Sentarse
11. Desayunar con él o
acompañarlo

72.  Porción de alimento proporcionalmente más pequeña que las
comidas principales.
 La energía proveniente de las comidas principales resulta
insuficiente para cubrir el requerimiento energético que
conlleva tanto el crecimiento como la actividad constante.
 Cantidad suficiente para proveer energía necesaria pero que no
quite el hambre para la siguiente comida
Refrigerios

73. Alimentos que debemos moderar
Alimentos industrializados
 Conservadores
 Azúcares y grasas en exceso
Moderar su consumo solo para socializar
 Incluirlos en la dieta ocasionalmente sin darles mayor importancia

74. Actividad Física
 Patrón de actividad física sedentaria desde temprana edad que se acentúa
con la edad.
 Actividades ligeras y rutinarias
 Caminar, subir escaleras, correr
 Pocas actividades organizadas
 Foot ball, basquet ball
 Padres sedentarios Hijos sedentarios
Factors associated with young children's self-perceived physical competence and self-reported
physical activity.Health Educ Res. 2007 Mar 8.

75. MITOS Y REALIDADES….

77. +
Inapetencia Infantil
 Consultas en Atención Primaria:
“Doctor mi hijo no come”
 25-65% de los niños
 Alteración a nivel nutricional1-2%
Lambruschini N. El niño que no come. En: Muñoz MT, Suárez L, editoras. Manual practico de nutrición
pediátrica. Ergon: Madrid 2007; 20: 273-277.

78. +
CONTROL
ALIMENTACIÓN

79. +
Error de Apreciación
 Apetito inconstante con grandes variaciones
 Diferencias de ingesta en grupos homogéneos (variaciones normales)
 Creencias ancestrales de información nutricional
 Crecimiento: Evaluación del propio estándar del niño
Gómez LF. Inapetencia en el niño. En: Serrano A, editor. Temas sobre alimentación del niño. Editorial
Universidad de Antioquia.1992; 6:107-134

80. +
Anorexia Sicógena
 Ansiedad de la madre-padre vs familiar aumenta ansiedad
 Niños forzados a comer por tiempo prolongado
 Repugnancia por los alimentos obligados a ingerir: Vómitos
 Descartar relación con alguna patología somática-anorexia
sicógena
 “La primera causa de inapetencia en el niño es la mamá”
 Mejorar la relación madre-hijo (conducta alimentaria-apetito)
Gómez LF. Inapetencia en el niño. En: Serrano A, editor. Temas sobre alimentación del niño. Editorial
Universidad de Antioquia.1992; 6:107-134

81. Dietético
 Cantidad vs Calidad
 Sobreestimación 44 a 54% en cantidad
 Uso de utensilios, habilidad de tomar alimentos, expresar hambre, sed y
gustos
 Apetito, tiempo que tarda en ser alimentado
 Vía de alimentación
 Interacciones fármaco-nutrientes
 antiácidos, inhibidores de la bomba de protones y antiepilépticos
 Ca, P, Zn, Fe, Ác. Fólico, B12, D, biotina y tiamina
 Relación con clínica (hipotonía, sialorrea, mordida, protrusión, tos crónica,
disfagia)
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82. +
NNAADDAA
CCIIEENNTTÍÍFFIICCAAMMEENNTTEE
CCOOMMPPRROOBBAADDOO

85. Dieta Cetogénica
 Tx = Fármacos Anticonvulsivantes
 20-30% no responden  Epilepsia Refractaria
 Opciones alternativas: Cirugía, Dieta Cetogénica
Dieta con mayor contenido de lípidos que hidratos de
carbono y proteína, induciendo la producción de cuerpos
cetónicos (acetoacetato, b-hidroxibutirato y acetona).
 Lípidos = nutriente cetogénico
 HC y Prot = nutrientes no cetogénicos

86. Dieta Cetogénica
 Historia
 Hipócrates (ayuno), Galeano (dieta ligera), Biblia
 Geyelin (1921): metabolismo ayuno = cetosis
 Wilder (1921): control crisis por cetosis
 Composición
 g cetogénicos:g no cetogénicos: 4:1  4g de lípidos por 1 g
HC+Prot
 1.1:1, 2:1, 3:1, 4:1
 Ayuno + Hospitalización Vs Progresión sin ayuno y ambulatorio
 Restricción energética e hídrica
Mackay MT, Bicknell-Royle J, Nation J, Humphrey M, Harvey S. The ketogenic diet in refractory childhood epilepsy. J Paediatr Child Health 2005; 41: 353-357

87. GRACIAS…..