Este documento describe el procedimiento de TEM (Microcirugía transanal endoscópica), el cual permite la extirpación de adenomas grandes y algunos cánceres incipientes del recto de manera mínimamente invasiva a través de un rectoscopio. Se detalla el equipamiento necesario, la posición del paciente, los pasos quirúrgicos que incluyen la marcación, resección y extracción de la lesión, así como la irrigación y posible sutura del defecto antes de retirar el instrumental.

1. TEM (Microcirugía transanal endoscópica)
INTRODUCCION
Es un procedimiento por el que utilizando un instrumental específicamente diseñado,
se realiza la exeresis transanal de grandes adenomas de recto y de algunos canceres
incipientes en la ampolla rectal. Mediante un excelente sistema de visión
estereoscópica a través de un rectoscopio y la creación de un neumorecto, se posibilita
el acceso a este tipo de lesiones.
La TEM por lo tanto representa una alternativa a la cirugía convencional (resección
anterior baja o amputación de recto).El postoperatorio es mejor, menor estancia,
menos sangrado y menor morbi-mortalidad.
MATERIALES
 Caja de TEM………..Rectoscopios
 Caja de TEM………..Pinzas y tubuladuras
 Brazo de Martin
 Óptica estereoscópica
 Insuflador manual
 Cable Ultracision
 Laparotomía
 Equipo de ropa
 Cable force triad
 Cestos con: paños, sabanas, gasas, compresas, bisturí etc.
CAJAS TEM
PEQUEÑA
 Rectoscopio de 12cm. + introductor
 Rectoscopio de 20cm. + introductor
 Tubo de silicona corto con dos conexiones metálicas a cada lado
 Aguja de irrigación, tiene dos piezas de rosca que tenemos que revisar
 Ventana de cristal
 Ventana de trabajo
GRANDE
 Tubuladuras (4 unidas entre si)
 Tubo de aspiración (para conectar en la bomba)
 Puerta flexible, posteriormente se conecta a la ventana de trabajo y con los
obturadores adecuados en cada una de las tres puertas

2.  Pinzas:
2 pinzas de agarre rectas a dcha. e izda.
2 pinzas de agarre anguladas a dcha. e izda.
2 porta agujas uno recto y otro angulado
1 porta clips + bolsita con clips y barrita metálica para ajustar y quitar los
clips
1 tijera
2 terminales de bisturí
1 aguja retráctil para inyección
 Instrumental general
1 pinza para pintar
1 pinza de disección
1 tijera
6 pinzas de campo o cangrejos
EQUIPAMIENTO EN QUIROFANO
 Torre de TEM
 Torre de laparoscopia
 Ligasure force-triad
 Ultracision
 Sistema de compresión neumática intermitente
 Rectoscopio+ anuscopio rígido de 30 cm.
POSICION DEL EQUIPO Y DEL PACIENTE
El paciente se coloca en litotomía para realizar una rectoscopia y definir exactamente
la localización de la lesión, una vez localizada:
 En localizaciones posteriores---------------Paciente en litotomía
 En localizaciones anteriores----------------Paciente en decúbito prono, el
rectoscopio se sitúa entre los miembros inferiores por lo que el paciente debe
estar con las piernas separadas, colocadas sobre las perneras sujetas con
correas.
 En localizaciones laterales----------------------Paciente en decúbito lateral (dcho. o
izdo.) es la más compleja, la cadera debe estar flexionada como máximo a 90º,
se necesita una mesa auxiliar para depositar las piernas del paciente ( la parte
de las piernas de la mesa debemos retirarla) y las sujetamos con esparadrapo

3. ancho, colocamos también una almohada entre las piernas, también ponemos
topes de cadera en la espalda para evitar que el paciente se mueva, debemos
sujetar la cadera con esparadrapo ancho.
 La torre TEM se sitúa a los pies del paciente en el lado izdo. La torre de
laparoscopia en el lado dcho. El Ultracision y el ligasure también a la izda.
 El pedal del bisturí y el del TEM se colocan a los pies del cirujano.
TECNICA
La instrumentista coloca las cajas de TEM en la mesa en L y posteriormente en la mesa
auxiliar se ponen las pinzas que vamos a usar y demás accesorios. Entrega a la
enfermera circulante la goma corta de silicona, el tubo de aspiración y la aguja de
irrigación para su conexión en la bomba TEM. La laparotomía no la montamos de
entrada, solo en caso de reconvertir, la urgencia es por perforación amplia a cavidad o
por imposibilidad de extirpar la lesión, nunca por sangrado de un gran vaso, por lo cual
tenemos tiempo de recoger el instrumental de TEM y montar la laparotomía para
cirugía abierta.
El objetivo es resecar la lesión rectal con márgenes adecuados (0,5cm. En patologías
benignas y 1cm. para malignas) aunque en lesiones benignas la escisión puede no
incluir todas las capas de la pared rectal. En la mayoría de los casos la lesión se trata
como si fuese maligna realizándose una resección total con márgenes de 1cm.
Una vez decidida la posición tenemos que hacer campo con povidona y luego cubrir
con paños y sabanas según necesidades, colocar las tubuladuras y los cables que
conectamos a la torre TEM y torre laparoscopia respectivamente. La torre TEM
tenemos que previamente programarla:
Conectar a red y abrir bala de CO2
Quitar filtros
Encender interruptor general------- hace un chequeo
Volver a poner filtros
Colocar botella de agua para irrigación y posterior conexión con aguja para irrigación y
tubo de silicona corto.
Situar en la bomba de aspiración el tubo con sus conexiones colocadas correctamente,
el terminal grueso de color negro se introduce en un cubo para recoger el líquido de la
aspiración.
Colocación del brazo de Martin------------se coloca la barra anclada a su soporte
especifico y la situación viene dada por la posición del paciente (puede ser dcha. o
izda.) es vital que el anclaje sea firme.

4. Inserción del rectoscopio------------se introduce el rectoscopio corto o largo muy bien
lubricado con su introductor, previamente el cirujano ha realizado una dilatación anal.
Se retira el introductor y se coloca:
Ventana de cristal conectado a luz fría
Insuflador manual de goma
Una vez localizada la lesión se fija el rectoscopio al brazo de Martin.
Inserción de canales de trabajo-------- se retira ventana de cristal y se coloca la ventana
de trabajo que es una pieza estanca flexible que contiene:
 Tres canales para instrumentos, con obturadores de tamaños diferentes
 La puerta para óptica, la óptica estereoscópica incluye la óptica de asistencia
conectada a la videocámara previamente enfundada, se hace balance de
blancos y las ópticas se introducen lubricadas con suero
Una vez hecho esto conectar las tubuladuras, vienen cuatro tubos unidos entre si, no
podemos equivocarnos porque solo conectan en su entrada correcta, son los
siguientes:
Tubo de neumorecto
Tubo de irrigación
Tubo de aspiración(una vez conectado a la maquina el extremo se deposita en
un cubo )
Tubo de control de presión de neumorecto
Todas las pinzas se entregan muy bien lubricadas.
Una vez que todo está conectado y comprobado se inicia el proceso quirúrgico:
 Puesta en marcha del insuflador-aspirador………son dos botones que deben
pulsarse en un orden determinado, primero la bomba TEM (abajo) y luego el
insuflador (arriba)
 Marcado de los bordes de resección………..se utiliza pinza de agarre en el canal
izdo. Y bisturí eléctrico en el canal dcho. Se dan toques alrededor de la lesión
con los márgenes adecuados
 Resección……….pinza de agarre en el canal izdo. Y Ultracision en el dcho. Se
inicia en el margen distal avanzando hacia los laterales.
 Extirpación de la pieza……….una vez sujeta con la pinza de agarre se extrae en
bloque con la ventana incluida, se coloca la pieza sujeta con agujas a un corcho
y se avisa al patólogo para que acceda al quirófano y valore la pieza.

5.  Irrigación del lecho quirúrgico………..se realiza con povidona iodada diluida al
1% en suero fisiológico, para esto utilizamos una sonda de nelaton conectada a
un llave de tres pasos y jeringa de 50cc.(RARO).
 Sutura del defecto………..no es obligatorio excepto si se ha entrado en cavidad y
a veces es imposible de realizar. Pero si se puede debe hacerse por:
a/ menor sangrado
b/menos estenosis rectales
c/ se adquiere destreza suficiente para cerrar perforaciones a cavidad
Se realiza sutura continua con monofilamento reabsorbible de 3/0 y aguja de
20mm. Que se fija con clips de plata al inicio y al final, el hilo debe medir entre
6 o 7 cm de longitud y debe introducirse con el clip de inicio ya colocado en su
extremo. La instrumentista prepara la sutura fuera y la entregara al cirujano
con el porta sujetando el hilo en su parte media. Para evitar que la aguja rompa
los obturadores estos deben retirarse e introducirlos en el porta antes de
montar la aguja, una vez insertado el porta en el canal dcho. del rectoscopio se
ajusta nuevamente el obturador al canal de trabajo.
El cirujano solicitara varios clips que se colocan intermedios para afianzar la
sutura y mantener la tensión.
Una vez finalizada se corta con la tijera, extrayendo la aguja por una puerta que
debe tener quitado el obturador.
 Comprobar hemostasia y la luz rectal
 Retirada de utillaje (previamente aspiramos H2O para limpiar el tubo de
aspiración) retiramos todos los cables, limpiamos toda la zona y devolvemos al
paciente a su posición.
Se recoge todo el instrumental y se coloca cada cosa en su caja
correspondiente, tener especial cuidado con la óptica estereoscópica porque es
muy delicada.
No es necesario poner apósito, en caso de que manchara un poco podemos
poner una compresa.