Anestesia en cirugia de control de daños

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anestesia en cirugía de control de daños en pacientes hipovolemicos con trauma severo

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  • Esta afirmacion basada en la experiencia se comprende si se tiene en cuenta :
    - Es un medio en el que es dificil mantener la normotermia ( fluidoterapia , superficie y/ o cavidades corporales expuestas, etc).
    - Es dificil realizar nuevas pruebas complementarias: Rx, ecografias.
    - El acceso al paciente no es facil , por la interferencia con el campo quirurgico , lo que impide obtener nuevas vias venosas, realizar nuevas exploraciones
    clinicas , reevaluar al paciente.
    - Tanto el traslado a quirofano como las maniobras quirurgicas realizadas en el, pueden agravar aun mas la hemodinamica, ya de por si deteriorada del
    paciente.
  • El anestesiólogo participa sobre todo en la identificación temprana de la triada, en intentar evitarla el máximo tiempo posible y facilitar el control del sangrado.
    Desde el momento en el que el paciente llega a quirófano debemos evitar que se produzca la triada letal y tener un control sobre la reserva fisiologica del paciente. Para ello debemos tener un adecuado conocimiento de lo que ocurre en la llamada triada letal.
  • El paciente con trauma severo, presenta hemorragia , es el 50% de las causas de muerte intrahospitalaria, el sangrado produce hipoxia tisular que conduce a ACIDOSIS METABOLICA . Nosotros actuamos con fluidoterapias agresivas y transfusion masiva, esto conduce a HIPOTERMIA y suele producir una hemodilucion de los factores de coagulacion y plaquetas. Tanto la hipotermia, como la acidosis como la fluidoterapia agresiva producen COAGULOPATIA .Esto produce mayor sangrado y asi comenzamos un circulo vicioso.
  • Como se ha dicho anteriormente el quirofano es un medio hostil y nos enfrentamos de forma aguda a lesiones exanguinantes del paciente, por ello es importante que lo tengamos todo bien sistematizado.
  • pérdida de 0,3ºC por cada 50 litros de CO2 i n s u fl a d o s
  • es el transporte de calor del cuerpo por corrientes de aire que se ponen en contacto con él. La pérdida depende de la diferencia de temperatura y de la velocidad del aire.
  • es el paso de energía calórica entre dos cuerpos en contacto, depende por lo tanto de la diferencia de temperatura existente, en nuestro caso entre la piel del paciente y los objetos en contacto y sus respectivas capacidades calóricas. En general, los materiales de mayor densidad tienen mayores capacidades caloríficas, absorben grandes cantidades de calor y lo hacen a una frecuencia más elevada.
    La resistencia a la conducción del calor de los órganos internos a la piel es fisiológicamente importante, puesto que la grasa es un buen aislante, además por la vasodilatación producida por los anestésicos. La relación de pérdida de calor conductivo por los líquidos IV a la temperatura del quirófano o de dos unidades de glóbulos rojos a 4°C es de 16 kcal.L y de la sangre total a 40C, es de 30 kcal.L Esto quiere decir que dos unidades de glóbulos rojos empaquetados a 4°C, disminuirán la temperatura central en 0.50 C equivalente a la pérdida de 16 kcal y al administrar dos unidades de sangre total a 4°C la disminución será de 1°C equivalente a 30 kcal. Similarmente, la infusión de un litro de cristaloides a temperatura ambiente, también producirá una pérdida de 16 kcal. Dependiendo de los líquidos a infundir se puede presentar una caída importante de la temperatura, por lo tanto es de vital importancia calentar los líquidos de manera racional y efectiva (calentadores de líquidos y sangre).
  • Si se asimila la alteracion que ocasiona el bajo aporte de oxigeno en la fisiología celular con una cuenta de crédito, se puede afirmar que existe una
    deuda de oxigeno. Entonces, para poder corregir la acidosis metabólica, es necesario cancelar esta deuda.
  • EVALUACION DEL PACIENTE:
    Es imprescindible obtener la maxima informacion posible del paciente , a traves del personal medico que lo ha atendido y de sus familiares si es posible, de nuevo se vuelve a incidir en el tema de una adecuada comunicacion , para un optimo manejo del paciente. Antes de que el paciente sea trasladado a quirofano, debemos obtener la maxima informacion posible sobre:
    ‐Antecedentes e historia clinica del paciente.
    ‐Revision de pruebas complementarias.
    ‐Tratamientos realizados y necesidad de catecolaminas.
    ‐Estado hemodinamico previo al traslado.
    ‐Estado de la via aerea, debemos saber si esta intubado o precisa intubacion , en cuyo caso preparariamos el carro de via aerea dificil.
    ‐En caso de estar intubado debemos saber el soporte ventilatorio que tiene, que volumen tidal, si precisa PEEP, que Fi O2 precisa. Lo que es importante es entender que la evaulacion que vamos a realizar del paciente va a ser rapida y no debemos retrasar la cirugia para una nueva reevaulacion ya que asumimos que un companero nuestro acostumbrado a evaluar a estos pacientes ya lo ha realizado en urgencias. Por tanto de nuevo vuelve a salir el concepto de comunicacion entre el personal sanitario, pero yo aqui anadiria ademas confianza en el resto de personal, porque iniciamos el proceso de pasar a un paciente de un equipo medico a otro equipo medico que va a continuar el tratamiento.
  • Anestesia en cirugia de control de daños

    1. 1. ANESTESIA EN CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS Dr. Salvador filippo chimento vilaró Residente anestesiología y reanimación Primer año universidad metropolitana
    2. 2. OBJETIVOS • 1. Destacar NUESTRA participación como anestesiólogos en el equipo interdisciplinario encargado de la atención del paciente con trauma grave. • 2. Explicar los trastornos fisiológicos que justifican la cirugía de control de danos, con especial énfasis en la acidosis metabólica, la hipotermia y la coagulopatia. • 3. Conocer la reanimación, la vigilancia y el mantenimiento de la perfusión tisular que debemos realizar durante una cirugía del control de danos.
    3. 3. INTRODUCCIÓN • Para un adecuado manejo del paciente politraumatizado hipovolémico a nivel hospitalario y la actuación en la cirugía del control de daños, debemos conocer el concepto de “ cirugía de control de daños en paciente hipovolemico”. • debemos conocer “la triada letal “e intentar evitarla y mantener la “reserva fisiológica “ en el paciente. Hipotermia Acidosis Coagulopatía
    4. 4. • A nivel intrahospitalario , el manejo del trauma grave debe ser multidisciplinar , por ello es importante la COMUNICACIÓN entre los distintos equipos , ya que el paciente pasa por distintos servicios. INTRODUCCIÓN
    5. 5. Quirófano es el medio mas desfavorable para el politrauma. Difícil mantener la normotermia Difícil pruebas complementarias Difícil acceso al paciente Traslados y maniobras quirúrgicas agravan la hemodinámica
    6. 6. Que debemos hacer ante un control de daños en el paciente en el quirófano?
    7. 7. Debemos seguir una serie de pasos de forma sistemática. ‐ conocer historia clínica del paciente. ‐ preparar el quirófano para la cirugía . ‐ debemos tener un buen conocimiento de las 4 fases del control de danos. 1.IDETIFICAR TEMPRANAMENTE LA TRIADA MORTAL 2. ESTABLECER MEDIDAS DE CONTROL SOBRE EL SANGRADO 3. PERMITIR LA HOMEOSTASIA DEL PACIENTE. 4.CONTROL DE LA HEMORRAGIA
    8. 8. TENER EN CUENTA 1)COMUNICACIÓN Y ORGANIZACIÓN. 2) EVITAR LA TRIADA LETAL.
    9. 9. Mecanismos de la coagulapatia.
    10. 10. Circulo vicioso de la triada MORTAL. • Debemos intentar en lo posible revertir o impedir esta triada mortal. • esto debe comenzar en el manejo inicial, seguirlo en quirófano y estabilizarlo en las unidades de cuidados intensivos. CONTROL DE LA HEMORRAGIA REANIMACION DIFERIDA HIPOTENSION PERMISIVA.
    11. 11. A) PREPARACION DEL QUIROFANO. B) EVITAR LA TRIADA MORTAL. Que debemos hacer en el quirófano para evitar la triada mortal?
    12. 12. A) PREPARACION DEL QUIROFANO Aumentar la T° 27. Preparar carro de vía aérea difícil y medicamentos de emergencia. Comprobar los equipos de anestesia. Preparar transductores para medir presiones invasivas Preparar calentadores de líquidos y de aire Preparar sistemas de infusión rápida de líquidos
    13. 13. B) EVITAR LA TRIADA MORTAL Hipotermia Acidosis Coagulopatía
    14. 14. HIPOTERMIA
    15. 15. HIPOTERMIA Inhibición de los mecanismos termorreguladores. Durante la primera hora de anestesia general la Temperatura puede descender de 2 a 4°C. Protección cutánea escasa y T°a baja en el quirófano. Desinfección cutánea con productos a T° Ambiente. Evaporación de las cavidades expuestas. Infusión de líquidos a T° ambiente.
    16. 16. En paciente con trauma grave se suman factores: Hemorragia masiva Hipoperfusión Tisular. Disminución del intercambio de oxigeno y la producción de calor. Infusión masiva de líquidos y de hemoderivados. Se considera que en un trauma grave puede tener una perdida de la T° hasta MAS de 4°C en la primera hora de Cirugía. HIPOTERMIA
    17. 17.  Temperatura < 34°C Durante la 1 hora de cirugía. - Hemodinámica: - arritmias ventriculares. - Isquemia miocárdica - Disminución del gasto cardiaco. - Aumento de la RVP. - Aumento del consumo de oxigeno. - Coagulación: - alteración de la función plaquetaria - Alteración de la cascada de coagulación. - Alteración del sistema inmunitario. HIPOTERMIA
    18. 18.  Temperatura < 34.5°C: - Mayor incidencia de fallo multiorganico. - Mayor necesidad de catecolaminas.  Temperatura < 33°C - Mortalidad cercana al 100%. HIPOTERMIA
    19. 19. HIPOTERMIA
    20. 20. HIPOTERMIA
    21. 21. HIPOTERMIA mecanismos de perdida de calor.
    22. 22. • RADIACION - Es la energía que se disipa en forma de ondas electromagnéticas. - En una proporción de aproximadamente 50 KCAh cuando se está completamente expuesto y de 10 KCAh. cuando se está cubierto. - si el paciente es expuesto a una fuente de calor radiante que origine una temperatura superior a la de la piel, la energía calórica será absorbida (cobija térmica, calentadores radiantes o elevando la temperatura del quirófano). HIPOTERMIA mecanismos de perdida de calor.
    23. 23. • CONVECCION: • En el quirófano se presenta donde el aire es relativamente frío y con intercambio frecuente. • En los quirófanos normalmente la temperatura se mantiene entre 16 y 18°C con un intercambio de aire de 15 a 30 veces por hora. • cada litro de sangre a 37°C que fluye por la piel y regresa al centro térmico a 36°C, se pierde aproximadamente 1 kcal. y alcanzan 10 kcal por hora. HIPOTERMIA mecanismos de perdida de calor.
    24. 24. • CONDUCCIÓN: • es el paso de energía calórica entre dos cuerpos en contacto • La relación de pérdida de calor conductivo por los líquidos IV a la temperatura del quirófano o de dos unidades de glóbulos rojos a 4°C es de 16 kcal.L-h y de la sangre total a 4°C, es de 30 kcal.L h • Esto quiere decir que dos unidades de glóbulos rojos empaquetados a 4°C, disminuirán la temperatura central en 0.50 C equivalente a la pérdida de 16 kcal. • la infusión de un litro de cristaloides a temperatura ambiente, 16 kcal = 0.5c°. • (calentadores de líquidos y sangre). HIPOTERMIA mecanismos de perdida de calor.
    25. 25. • EVAPORACION - El calor específico del agua es el aquel requerido para cambiar la temperatura de una unidad de masa de agua a un grado. - El calor específico de los tejidos corporales es 0.83 KCAL/KG/C°. - Esto significa que la temperatura corporal cambia 1 C° por cada 0.83 kcal de calor almacenado por kg de peso corporal. - La cantidad de calor requerido (calor específico) para cambiar la temperatura corporal 1°C a una persona que posea un peso de 70 kg es 58 kilocalorías (0.83 X 70 KG). HIPOTERMIA mecanismos de perdida de calor.
    26. 26. EVAPORACION • Las pérdidas por evaporación con las vísceras expuesta es de 160-400 Kcal/h por exposición de las vísceras Y por cada 50 LT de co2 insuflado por video laparoscopia. • El gas fresco seco a 5 litros por minuto, la pérdida de calor es de 7 a 8 kcal.h, He ahí la razón para calentar y humidificar los gases inspirados, para proteger el epitelio respiratorio y la mucosa de las vías aéreas. HIPOTERMIA mecanismos de perdida de calor.
    27. 27. HIPOTERMIA perdida de calor del compartimiento central al periférico.
    28. 28. HIPOTERMIA CONCLUIMOS
    29. 29. HIPOTERMIA QUE PODEMOS HACER PARA EVITARLO. • - Mantas de calor con aire . • - Infusión de líquidos con calentador. • - Medir la temperatura esofágica. • - En cirugía convencional tras anestesia > 1 hora sin medidas para conservar el calor la temperatura PUEDE SER 34°C. • - Con medidas convencionales la T° es de 36 mas menos 0´5°C.
    30. 30. Frecuentemente un paciente politraumatizado tiene hemorragia masiva. COAGULOPATÍA HEMORRAGIA MASIVA: • Perdida del volumen total sanguíneo en 24 horas. • Perdida del 50% del volumen sanguíneo en 24 horas. • Perdidas sanguíneas > a 150 ML/MIN. • Perdidas sanguíneas > 1.5 ml/Kg/min.
    31. 31. • La coagulopatia que se produce en este tipo de pacientes suele ser de CONSUMO (activación del sistema de coagulación y fibrinólisis) y DILUCIÓNAL (dilución de los factores de coagulación y plaquetas). • FAVORECIDA POR: • hipotermia • acidosis metabólica. • transfusión masiva de hematíes y líquidos. COAGULOPATÍA
    32. 32. • Debemos tener presentes desde el inicio del manejo del paciente, las medidas de corrección de la coagulopatia , estas son: COAGULOPATÍA ‐Revertir la hipotermia. ‐Mantener el volumen circulante sanguíneo efectivo y una adecuada oxigenación. ‐Revertir los anticoagulantes. (Vit K). ‐Reponer los factores de coagulación con PFC. ( 10-15 ml/kg). ‐Mantener las plaquetas >100.000. ‐ Reponer el fibrinógeno si es menor a 1 gr /l. ‐Revertir la hipocalcemia. ‐Usar los inhibidores de fibrinólisis como (Ac. Tranexamico). ‐Factor VII‐a. (Fracaso de tratamientos, hemorragia masivas, Traumas cerrados).
    33. 33. ACIDOSIS El bajo aporte de oxigeno produce un cambio desde el metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico, lo cual ocasiona acidosis láctica. ESTA MEDIADO. • HEMORRAGIA. • HIPOPERFUSIÓN TISULAR. • METABOLISMO ANAEROBIO. • ACIDOSIS LÁCTICA.
    34. 34. • La depuración del lactato y déficit de bases es un factor pronostico en la supervivencia de los pacientes con traumatismos graves. ACIDOSIS ACIDOSIS LACTICA: ‐ <24 h, tiene un mejor pronostico. ‐ >48 h, pronostico reservado. DEFICIT DE BASES: ‐Leve: 2‐4 ml/L, tiene una mortalidad del 10%. ‐Moderado: 6‐14 ml/L , tiene una mortalidad del 50%. ‐Grave: >14 ml/L, tiene una mortalidad del 95%.
    35. 35. Manejo anestésico en cirugía de control de daños. El cuidado anestésico gira alrededor de tres condiciones básicas: 1) La reanimación. 2) El mantenimiento de la perfusión tisular. 3) El cumplimiento de los objetivos de la anestesia general, como son: – Analgesia - Hipnosis - Amnesia - Relajación muscular.
    36. 36. 1) Evaluación del paciente. ‐Antecedentes e historia clínica del paciente. ‐Revisión de pruebas complementarias. ‐Tratamientos realizados y necesidad de catecolaminas. ‐Estado hemodinámico previo al traslado. Manejo anestésico en cirugía de control de daños.
    37. 37. 2) TRANSFERENCIA DEL PACIENTE A QUIROFANO Y POSICION DURANTE LA CIRUGIA: Uno de los factores que mas desestabiliza es la movilización y el traslado. • El movimiento en el traslado provoca movilización intravascular de fluidos ,dando deterioro hemodinámico. • Otros efectos indeseables son: ‐ Elevación de la PIC (presión intracraneal ) ‐ aumento del dolor , ya que las lesiones y fracturas van a movilizarse con el traslado. Manejo anestésico en cirugía de control de daños.
    38. 38. 3) Monitorización Manejo anestésico en cirugía de control de daños. ELECTROCARDIOGRAFIA PULSIOXIMETRIA CAPNOGRAFIA DIURESIS Y TERMOMETRO ESOFAGICO. BIS PVC – PRESION ARTERIAL INVASIVA.
    39. 39. 4) INDUCCION ANESTESICA -ESTÓMAGO LLENO. -LESIÓN CERVICAL. Manejo anestésico en cirugía de control de daños.
    40. 40. INTUBACIÓN DE SECUENCIA RAPIDA: • PREOXIGENACIÓN. • ADMINISTRACIÓN DEL AGENTE ANESTÉSICO: -Depresores respiratorios. -Depresores cardíacos. -Efectos anticonvulsivantes. -Disminuyen la PIC ( excepto Ketamina). • MANIOBRA DE SELLICK ( Presión cricoidea). Manejo anestésico en cirugía de control de daños.
    41. 41. OBJETIVOS EN EL MANTENIMIENTO ANESTESICO • RESTABLECER Y MANTENER HEMODINÁMICA . • PREVENIR EDEMA INTESTINAL. • PREVENIR HIPOTERMIA. • PREVENIR COAGULOPATÍA. • CONTROLAR EL SANGRADO. Manejo anestésico en cirugía de control de daños. CONTROL DE LA HEMORRAGIA REANIMACION DIFERIDA HIPOTENSION PERMISIVA.
    42. 42. ¿CUANDO PARAR? Manejo anestésico en cirugía de control de daños.
    43. 43. DISMINUCIÓN DE LA RESERVA FISIOLÓGICA • Tª < 34º C • PH<7.2 • Lactato >5 mmol/l • TP> 16 seg. • APTT> 60 seg • + de 10 concentrados de hematíes. • TAS < 90 mm Hg tras 60 minutos de cirugía Manejo anestésico en cirugía de control de daños.
    44. 44. GRACIAS.
    45. 45. CONTROL DE LA HEMORRAGIA REANIMACION DIFERIDA HIPOTENSION PERMISIVA.

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