REVISION DE TEMA     SEPSIS    Sandra Milena Acevedo Rueda  MD Residente Medicina Interna UNAB
SEPSIS• Síndrome clínico: manifestacion sistemica  de una infección• Respuesta exagerada• Desregulación• Vasodilatación, i...
SEPSIS• Inflamación maligna intravascular• Maligno: no controlado, disregulado,  autosostenible• Intravascular: Interaccio...
SEPSIS• Elementos proinflamatorios y  antiinflamatorios contra agente infeccioso• SEPSIS SEVERA: Disfunción de órgano  o h...
“Specific etiologic organisms also contribute tomorbidity; for example, infections with Candida     species, Pseudomonas a...
Normalmente…• Infeccion activa respuesta inflamatoria• En el sitio de la injuria se expresan en el  endotelio moleculas de...
Sepsis         Choque   SIRS         Sepsis                                  Severa         Séptico> 2 Anormales         I...
Reanimacion inicial en sepsis.Reanimacion inicial en las primeras 6 horas.En pacientes con lactato serico mayor a 4 mmol-l...
LAS PRIMERAS 6 HORAS !!!Medir lactato sericoObtener hemocultivos antes de ABInicio precoz AB        Primeras 3 horas si UR...
Diagnostico. Obtener cultivos apropiados antes de iniciar terapiaAB pero esto no puede retrazar la administración deAB.Obt...
AntimicrobianosIniciar en las primeras 4 horas en sepsis severa y shock septicoAB amplio espectro uno o mas agentes CONTRA...
Control e identificacion del origen de lainfeccionEl sitio anatomico de la infeccion deberia establecerse tanrapido como s...
Reanimacion con liquidos• Reanimacion con coloides o cristaloides• Target CVP 8 mm Hg (12 mm Hg si ventilacion  mecanica)•...
Vasopresores● Mantener PAM 65● Norepinefrina y dopamina eleccion Epinephrine o vasopresina no inicial en shock  septicoUsa...
Inotropicos• Dobutamina en pacientes con disfuncion  miocardica
EsteroidesHidrocortisona endovenosa si no responde inicialmente a   fluidos y vasopresoresACTH test no es recomendado para...
Proteina C activada humana          recombinante• rhAPC adultos con disfunción organica inducida por  sepsis y riesgo de m...
Componentes sanguineosSi hemoglobina debajo de 7 , mantener un tarjet de 7 a 9Situaciones especiales como IAM, SEVERA HIPO...
Ventilacion mecanicaVolumen target de 6 mL/kg en pacientes son ALI O ARDSMantener presion mayor a 30 cm h20, Considerar ch...
SedacionSi hay ventilacion mecanicaBolos de sedacion – despiertoEvitar bloqueadores neuromusculares
Control de la hiperglucemia● Usar insulina para controlar hiperglucemia inducida por  sepsis● Mantener 150 mg dl● Controle...
Bicarbonato• No usar para mejorar hemodinamica del  paciente o reducir requerimiento de  vasopresores• En acidosis lactica...
Trombosis venosa profunda● Usara bajas dosis a no ser que sea contraindicadoUsar medias de compresionMejor usar HBPM
Proteccion gastrica• Uso de bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de  protones para prevenir sangrado gastrointestinal• P...
Marcadores• PCR – Excluir sepsis màs que para confirmarla. – Un valor elevado no necesariamente es   sepsis PERO normal ex...
Marcadores• Procalcitonina  – Diagnòstico temprano de infecciòn probable  – Diferenciar SIRS no infeccioso de Infecciòn  –...
Seminario sepsis 2011
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Seminario sepsis 2011

  1. 1. REVISION DE TEMA SEPSIS Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna UNAB
  2. 2. SEPSIS• Síndrome clínico: manifestacion sistemica de una infección• Respuesta exagerada• Desregulación• Vasodilatación, inflamación, aumento de la permeabilidad vascular• Cascada de eventos que llevan a daño tisular
  3. 3. SEPSIS• Inflamación maligna intravascular• Maligno: no controlado, disregulado, autosostenible• Intravascular: Interaccion celula a celula en el espacio intersticial• Inflamatorio: respuesta inflamatoria exagerada
  4. 4. SEPSIS• Elementos proinflamatorios y antiinflamatorios contra agente infeccioso• SEPSIS SEVERA: Disfunción de órgano o hipoperfusión tisular
  5. 5. “Specific etiologic organisms also contribute tomorbidity; for example, infections with Candida species, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, and Serratia marcescens are predictors of the clinical parameters associated with shock”
  6. 6. Normalmente…• Infeccion activa respuesta inflamatoria• En el sitio de la injuria se expresan en el endotelio moleculas de adhesión• Leucocitos son atraidos y por ende se activan los PMN• Expresan mol: adhesion y marginación
  7. 7. Sepsis Choque SIRS Sepsis Severa Séptico> 2 Anormales Infección Disfunción Presencia de• Temp >38 - < 36 Sospechada Orgánica estado de• FC > 90 lpm o Hipoperfu. choque• FR > 20 rpm confirmada• WBC > 12,000/mm3 < 4,000/mm3 >10% bandas
  8. 8. Reanimacion inicial en sepsis.Reanimacion inicial en las primeras 6 horas.En pacientes con lactato serico mayor a 4 mmol-l no retrasar el traslado a UCI.Metas de reanimacion PVC 8-12 mmHg.Presion arterial media 65 mm Hg.Gasto urinario 0.5 ml k 1 hora.Cateter venoso central vena cava superior.Hematocrito menor de 30% transfusion de GRE.Inicio de Dobutamina 20 g k minuto maximo
  9. 9. LAS PRIMERAS 6 HORAS !!!Medir lactato sericoObtener hemocultivos antes de ABInicio precoz AB Primeras 3 horas si URGENCIAS Primeras horas si UCILactato mayor de 4 mmol l o hipotension Iniciar reanimacion con 20 cc k de cristaloides Emplear vasopresoresSi hay shock Medir PVC y mantenerla Saturacion venosa central medicion Mantener ScO2 70% o mas
  10. 10. Diagnostico. Obtener cultivos apropiados antes de iniciar terapiaAB pero esto no puede retrazar la administración deAB.Obtener dos o mas CULTIVOS.Obtener uno o mas muestras percutaneas.Una muestra de cada acceso vascular puesto en 48horas.Cutlivo en otros sitios indicados segun el caso.Estudios de imagen lo mas pronto posible paraconfirmar o identificar posible origen de la infeccion
  11. 11. AntimicrobianosIniciar en las primeras 4 horas en sepsis severa y shock septicoAB amplio espectro uno o mas agentes CONTRA bacterias y hongos conbuena penetrancia en el lugar de la infeccionRegimen de antibiotico eficaz que prevenga resistencia, toxicidad y minimoscostos Considerar terapia combinada en Pseudomona Considerar terapia empirica en pacientes neutropenicos Combinar terapia 3 a 5 dias y desescalonar segun reportesDuracion de la terapia de 7 a 10 dias: mayor si la respuesta es lenta o hayevidencia de foco no drenable o deficit inmuneSuspender AB si la causa termina siendo NO INFECCIOSA
  12. 12. Control e identificacion del origen de lainfeccionEl sitio anatomico de la infeccion deberia establecerse tanrapido como sea posible y dentro de las primeras 6 horasde presentacionEvaluacion dirigida a la infeccion como en el caso dedrenajes de abscesos o debridamiento tisularImplementar medidas de control tan pronto como seaposible: infeccion pancreatica, necrosis
  13. 13. Reanimacion con liquidos• Reanimacion con coloides o cristaloides• Target CVP 8 mm Hg (12 mm Hg si ventilacion mecanica)• Dar 1000 cc de cristaloides o 300 cc de coloides en 30 min , mayores volumenes pueden inducir hipoperfusion• Reducir si hay compromiso cardiaco, hemodinamico
  14. 14. Vasopresores● Mantener PAM 65● Norepinefrina y dopamina eleccion Epinephrine o vasopresina no inicial en shock septicoUsar epinefrina si las dos primeras no sirvenNo use dopamina a dosis bajas para proteccion renalIntente pasar cateter arterial si requiere vasopresores
  15. 15. Inotropicos• Dobutamina en pacientes con disfuncion miocardica
  16. 16. EsteroidesHidrocortisona endovenosa si no responde inicialmente a fluidos y vasopresoresACTH test no es recomendado para identificar origen del shock , hidrocortisonaHidrocortisona se prefiere a la dexametasonaFludrocortisona 50 mg oral una vez al dia pued e ser alternativaHidrocortisona 300 mg diaNo usar corticoides si no hay SHOCK
  17. 17. Proteina C activada humana recombinante• rhAPC adultos con disfunción organica inducida por sepsis y riesgo de muerte APACHE II mayor a 25 o falla organica multiple• Pacientes con sepsis severa y bajo riesgo APACHE de 20 o menos o sin daño de organo no deberia usarse
  18. 18. Componentes sanguineosSi hemoglobina debajo de 7 , mantener un tarjet de 7 a 9Situaciones especiales como IAM, SEVERA HIPOXEMIA, HEMORRAGIA AGUDA, ENFERMEDAD DE CORAZON CIANOTICO, ACIDOSIS LACTICANo usar eritropoyetina para anemia relacionada a la sepsisNo usar PFC para corregir anormalidades de la coagulacionNo usar terapia antitrombinaAdministrar plaquetas si5000/mm3 (5 109/L) haya o no haya sangrado5000–30,000/mm3 (5–30 109/L) si hay sangrado significativo(50,000/mm3 [50 109/L]) solo si se hacen procedimientos invasivos o cirugia
  19. 19. Ventilacion mecanicaVolumen target de 6 mL/kg en pacientes son ALI O ARDSMantener presion mayor a 30 cm h20, Considerar chest wall compliancePEEP para evitar colapso pulmonar
  20. 20. SedacionSi hay ventilacion mecanicaBolos de sedacion – despiertoEvitar bloqueadores neuromusculares
  21. 21. Control de la hiperglucemia● Usar insulina para controlar hiperglucemia inducida por sepsis● Mantener 150 mg dl● Controles cada 1 a 2 horas y cada 4 horas si esta estable● Interpretar con precaucion niveles bajos pues pueden indicar volumen sanguineo o plasmatico bajo
  22. 22. Bicarbonato• No usar para mejorar hemodinamica del paciente o reducir requerimiento de vasopresores• En acidosis lactica con 7,15 o menos
  23. 23. Trombosis venosa profunda● Usara bajas dosis a no ser que sea contraindicadoUsar medias de compresionMejor usar HBPM
  24. 24. Proteccion gastrica• Uso de bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones para prevenir sangrado gastrointestinal• Puede producir neumonia asociada a ventilador
  25. 25. Marcadores• PCR – Excluir sepsis màs que para confirmarla. – Un valor elevado no necesariamente es sepsis PERO normal excluye sepsis. – Util en el seguimiento NO AISLADO – Los niveles de PCR siempre deben ser interpretados en el contexto clìnico.
  26. 26. Marcadores• Procalcitonina – Diagnòstico temprano de infecciòn probable – Diferenciar SIRS no infeccioso de Infecciòn – Util para evaluar severidad de infecciòn – Guiar AB en NAV

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