1. REVISION DE TEMA
SEPSIS
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente Medicina Interna UNAB

2. SEPSIS
• Síndrome clínico: manifestacion sistemica
de una infección
• Respuesta exagerada
• Desregulación
• Vasodilatación, inflamación, aumento de
la permeabilidad vascular
• Cascada de eventos que llevan a daño
tisular

3. SEPSIS
• Inflamación maligna intravascular
• Maligno: no controlado, disregulado,
autosostenible
• Intravascular: Interaccion celula a celula
en el espacio intersticial
• Inflamatorio: respuesta inflamatoria
exagerada

4. SEPSIS
• Elementos proinflamatorios y
antiinflamatorios contra agente infeccioso
• SEPSIS SEVERA: Disfunción de órgano
o hipoperfusión tisular

6. “Specific etiologic organisms also contribute to
morbidity; for example, infections with Candida
species, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, and
Serratia marcescens are predictors of the
clinical parameters associated with shock”

7. Normalmente…
• Infeccion activa respuesta inflamatoria
• En el sitio de la injuria se expresan en el
endotelio moleculas de adhesión
• Leucocitos son atraidos y por ende se
activan los PMN
• Expresan mol: adhesion y marginación

12. Sepsis Choque
SIRS Sepsis
Severa Séptico
> 2 Anormales Infección Disfunción Presencia de
• Temp >38 - < 36 Sospechada Orgánica estado de
• FC > 90 lpm o Hipoperfu. choque
• FR > 20 rpm confirmada
• WBC > 12,000/mm3
< 4,000/mm3
>10% bandas

15. Reanimacion inicial en sepsis
.Reanimacion inicial en las primeras 6 horas
.En pacientes con lactato serico mayor a 4 mmol-l
no retrasar el traslado a UCI
.Metas de reanimacion PVC 8-12 mmHg
.Presion arterial media 65 mm Hg
.Gasto urinario 0.5 ml k 1 hora
.Cateter venoso central vena cava superior
.Hematocrito menor de 30% transfusion de GRE
.Inicio de Dobutamina 20 g k minuto maximo

16. LAS PRIMERAS 6 HORAS !!!
Medir lactato serico
Obtener hemocultivos antes de AB
Inicio precoz AB
Primeras 3 horas si URGENCIAS
Primeras horas si UCI
Lactato mayor de 4 mmol l o hipotension
Iniciar reanimacion con 20 cc k de cristaloides
Emplear vasopresores
Si hay shock
Medir PVC y mantenerla
Saturacion venosa central medicion
Mantener ScO2 70% o mas

17. Diagnostico
. Obtener cultivos apropiados antes de iniciar terapia
AB pero esto no puede retrazar la administración de
AB
.Obtener dos o mas CULTIVOS
.Obtener uno o mas muestras percutaneas
.Una muestra de cada acceso vascular puesto en 48
horas
.Cutlivo en otros sitios indicados segun el caso
.Estudios de imagen lo mas pronto posible para
confirmar o identificar posible origen de la infeccion

18. Antimicrobianos
Iniciar en las primeras 4 horas en sepsis severa y shock septico
AB amplio espectro uno o mas agentes CONTRA bacterias y hongos con
buena penetrancia en el lugar de la infeccion
Regimen de antibiotico eficaz que prevenga resistencia, toxicidad y minimos
costos
Considerar terapia combinada en Pseudomona
Considerar terapia empirica en pacientes neutropenicos
Combinar terapia 3 a 5 dias y desescalonar segun reportes
Duracion de la terapia de 7 a 10 dias: mayor si la respuesta es lenta o hay
evidencia de foco no drenable o deficit inmune
Suspender AB si la causa termina siendo NO INFECCIOSA

19. Control e identificacion del origen de la
infeccion
El sitio anatomico de la infeccion deberia establecerse tan
rapido como sea posible y dentro de las primeras 6 horas
de presentacion
Evaluacion dirigida a la infeccion como en el caso de
drenajes de abscesos o debridamiento tisular
Implementar medidas de control tan pronto como sea
posible: infeccion pancreatica, necrosis

21. Reanimacion con liquidos
• Reanimacion con coloides o cristaloides
• Target CVP 8 mm Hg (12 mm Hg si ventilacion
mecanica)
• Dar 1000 cc de cristaloides o 300 cc de coloides en 30
min , mayores volumenes pueden inducir hipoperfusion
• Reducir si hay compromiso cardiaco, hemodinamico

22. Vasopresores
● Mantener PAM 65
● Norepinefrina y dopamina eleccion
Epinephrine o vasopresina no inicial en shock
septico
Usar epinefrina si las dos primeras no sirven
No use dopamina a dosis bajas para proteccion
renal
Intente pasar cateter arterial si requiere
vasopresores

23. Inotropicos
• Dobutamina en pacientes con disfuncion
miocardica

24. Esteroides
Hidrocortisona endovenosa si no responde inicialmente a
fluidos y vasopresores
ACTH test no es recomendado para identificar origen del
shock , hidrocortisona
Hidrocortisona se prefiere a la dexametasona
Fludrocortisona 50 mg oral una vez al dia pued e ser
alternativa
Hidrocortisona 300 mg dia
No usar corticoides si no hay SHOCK

25. Proteina C activada humana
recombinante
• rhAPC adultos con disfunción organica inducida por
sepsis y riesgo de muerte APACHE II mayor a 25 o falla
organica multiple
• Pacientes con sepsis severa y bajo riesgo APACHE de
20 o menos o sin daño de organo no deberia usarse

26. Componentes sanguineos
Si hemoglobina debajo de 7 , mantener un tarjet de 7 a 9
Situaciones especiales como IAM, SEVERA HIPOXEMIA, HEMORRAGIA
AGUDA, ENFERMEDAD DE CORAZON CIANOTICO, ACIDOSIS
LACTICA
No usar eritropoyetina para anemia relacionada a la sepsis
No usar PFC para corregir anormalidades de la coagulacion
No usar terapia antitrombina
Administrar plaquetas si
5000/mm3 (5 109/L) haya o no haya sangrado
5000–30,000/mm3 (5–30 109/L) si hay sangrado significativo
(50,000/mm3 [50 109/L]) solo si se hacen procedimientos invasivos o cirugia

27. Ventilacion mecanica
Volumen target de 6 mL/kg en pacientes son ALI O ARDS
Mantener presion mayor a 30 cm h20, Considerar chest wall
compliance
PEEP para evitar colapso pulmonar

28. Sedacion
Si hay ventilacion mecanica
Bolos de sedacion – despierto
Evitar bloqueadores neuromusculares

29. Control de la hiperglucemia
● Usar insulina para controlar hiperglucemia inducida por
sepsis
● Mantener 150 mg dl
● Controles cada 1 a 2 horas y cada 4 horas si esta estable
● Interpretar con precaucion niveles bajos pues pueden
indicar volumen sanguineo o plasmatico bajo

30. Bicarbonato
• No usar para mejorar hemodinamica del
paciente o reducir requerimiento de
vasopresores
• En acidosis lactica con 7,15 o menos

31. Trombosis venosa profunda
● Usara bajas dosis a no ser que sea
contraindicado
Usar medias de compresion
Mejor usar HBPM

32. Proteccion gastrica
• Uso de bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de
protones para prevenir sangrado gastrointestinal
• Puede producir neumonia asociada a ventilador

33. Marcadores
• PCR
– Excluir sepsis màs que para confirmarla.
– Un valor elevado no necesariamente es
sepsis PERO normal excluye sepsis.
– Util en el seguimiento NO AISLADO
– Los niveles de PCR siempre deben ser
interpretados en el contexto clìnico.

34. Marcadores
• Procalcitonina
– Diagnòstico temprano de infecciòn probable
– Diferenciar SIRS no infeccioso de Infecciòn
– Util para evaluar severidad de infecciòn
– Guiar AB en NAV