caso

1. CASO CLÍNICO 1
Residente de Cirugía General
Steffi Katheryne Gonzalez Bocanegra
Departamento de Cirugía del HRT II-2

2. Datos de filiación
Nombre y Apellido: IAC
Edad: 76 años
Género: Femenina
Estado civil: Viuda
Instrucciónn: primaria I.
Ocupación: Ama de
casa
Profesión: Ninguna
Lugar y fecha de
nacimiento: 28.12.38
Lugar de residencia
actual: Chulucanas
Raza: mestiza
Religión: Catolica
Fecha de ingreso:
07.10.14

3. MOTIVO DE CONSULTA
ASTENIA,
FATIGA,
ICTERICIA,
DOLOR ABDOMINAL.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Gastritis crónica diagnosticada hace 1 año aprox, en
tratamiento con Lanzoprazol 1 TB VO c/24 h
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y FAMILIARES
No refiere

5. Anamnesis de emergencia
Paciente mujer de 67 años de edad, con diagnostico de
gastritis crónica en tratamiento, con el antecedente de
ictericia intermitente, mas perdida de peso no cuantificada
de aproximadamente 6 meses, presenta al ingreso
astenia, disnea, hiporexia, asociado a dolor abdominal
localizado en cuadrante superior derecho abdominal tipo
punzada, de leve intensidad 3/10, que no se irradia, que
no se asocia a ingesta de alimentos ni se modifica a
cambio de posiciones.
Familiar refiere que paciente tiene diagnostico de anemia
severa.

6. Examen Físico Laboratorio
PA: 100/50 mmhg
T: 37.4ºc
FC: 76 lpm
R: 18 rpm
Paciente en silla de ruedas,
OTEP, afebril, ictericia ++/+++
Ojos : ictericia en escleras
AR: BPMV en ACP, no Rales
ACV: RCRR no Soplos
Abdomen: escavado, RHA
aumentados , B/D, borde
hepático palpable 2,5cm
DRCD
Hematología:
Grupo Sanguíneo: o +
Hemoglobina : 4.9 gr/dl
Hematocrito: 16.7 %

7. Terapéutica
1.- Dieta completa hipograsa
2.- CFV
3.- Nacl 9%. 1000cc ) xxx gts´
4.- Metamizol 1gr + Hiosina
PRN dolor
5.- FTM 1 amp c/ 12 hrs
6.- Transfundir 2 PG.
Diagnostico
Síndrome Ictérico
Obstructivo
Anemia severa crónica

8. FECHA 09.10.14 13.10.14 20.10.14 13.10.14
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMACOMPLETO
Leucocitos 5 400 6600 9800 Ca-19-9: : 144 u/ml
Plaquetas 472 000 455 000 485 000
Hb 9.4 8 5.6
Hto 29 26 18
Fórmulaleucocitaria
Abastonados 02 3 3
Segmentados 62 70 90
Eosinofilos 09 06 1
Basofilos 00 00 0
Monocitos 03 04 1
Linfocitos 24 17 5
Linfocitos Atípicos
VSG
HCM
GRUPO Y FACTOR
VSG
TIEMPO SANGRÍA 2`30``
TIEMPO COAGULACION 5`
TP 20
TTPA
BIOQUIMICA
Glucosa 87 106
Urea 27 34
Creatinina 05 0.5
Trigliceridos
Colesterol
HDL
LDL
VLDL
BT 10.8 14.07 11.76
BD 6.60 9.70 7.13
BI 4.29 4.34 4.64
PROTEINAS TOTALES 5.33
ALBÚMINA 2.67
TGO 218 225 160
TGP 126 147 12
FOSFATASA ALCALINA 1500
ACIDO ÚRICO
AMILASA

9. Ecografía Abdominal
Hígado: se moviliza bien con la respiración, ángulos y
ductos intra y extra hepáticos dilatados, bordes
irregulares. Lóbulo hepático derecho de 130mm.
Contextura aumentada.
Vesícula Biliar: 95 mm x 37 mm. Pared 5 mm,
Hiperecogénica de tamaño 9.3 mm que aparenta litiasis.
Porta: 12 mm.
Páncreas: de morfología y eco textura conservada
Cabeza = 24 mm
Cavidad abdominal : Liquido libre en región subhepática
10 cc.

14. Tomografía Abdomen
Pelvis
Conclusiones: masa de densidad de partes blandas en la
cabeza y proceso uncinado pancreático, considerar
ampuloma como primera posibilidad, asociado a
dilatación del árbol biliar intra y extrahepático.
Proceso expansivo en riñón izquierdo. D/ oncocitoma
Litiasis vesicular probable.
Hemangioma vertebral en L3
Derrame Pleural Laminar Bilateral

20. Examen Físico
pre
Laboratorio
PA: 100/50 mmhg
T: 37.ºc
FC: 75 lpm
R: 20 rpm
Paciente despierta, Lotep,
AMEG, MEN, REH, afebril
ventilando espontáneamente.
Ictericia +++/+++ generalizada
AR: BPMV en ACP, no Rales
ACV: RCRR no Soplos
Abdomen: Plano, RHA (+),
B/D leve dolor en FD. Signo
de Courvoiser- Terrier Positivo
Hematología:
Grupo Sanguíneo: o +
Hemoglobina : 5.9 gr/dl
Hematocrito: 18.7 %

21. Terapéutica
Prepara para SOP
Diagnostico
Síndrome Ictérico
Obstructivo P/
Ampuloma
Colecistitis Calculosa
Anemia severa crónica

22. Foto de la imagen internet
wiple
Duodenopancreatomia con presencia de piloro

23. Pieza Operatoria
Vesícula-colédoco-cabeza de páncreas y duodeno desde 1ra porción hasta 10cm del A.

24. Reporte operatorio
Hallazgos:
Tumoración en la 2da
porción duodenal de
aproximadamente 6 cm de
diámetro,
Secrecion serosa de aprox.
100 ml en cavidad
Procedimientos
AA + CCO,
Incisión subcostal derecha
ampliada.
Disección por planos hasta
cavidad abdominal
Identificaron hallazgos
Maniobra de kocher y
exploración retroduodenal.
Colecistectomía Directa,
ligadura del cistico

25. Disección del conducto
hepático y resección
proximal.
Disección retroduodenal
Ligadura de arteria pilorica.
Sección de duodeno a
nivel de primera porción.
Resección de cabeza de
páncreas a nivel de
proceso uncinado
Exeresis de pieza
operatoria.
Anastomosis pancreas-
yeyunoanastomosis
termino terminal por
telescopage.
Hepático yeyuno
anastomosis termino
lateral.
Duodeno yeyuno
anastomosis
Revisión anatómica
Deja dren tubular en
espacio subhepatico.

26. Reporte AP
ADENOCARCINOMA TUBULAR BIEN DIFERENCIADO DE LA
PERIAMPULAR DE VATER CON EXTENSIÓN A LA MUCOSA
DUODENAL ADYACENTE E INFILTRACIÓN DEL TEJIDO
VECINO, BORDES DE SECCIÓN DEL TEJIDO PANCREATICO Y
DUODENO LIBRES DE COMPROMISO GANGLIO PERI-
CEFALOPANCREATICO LIBRES DE COMPROMISO.

27. Examen Físico
post
Laboratorio
PA: 112/63mmhg
T: 36.5ºc
FC: 84 lpm
R: 13 rpm
Paciente, OTEP, afebril,
ictericia +/+++
Ojos : leve ictericia en
escleras
AR: BPMV en ACP, no Rales
ACV: RCRR no Soplos
Abdomen: dren tubular a nivel
de FD, B/D, RHA Disminuidos,
herida operatoria en CSD, sin
signos de flogosis, leve a la
palpación profunda.
Hematología:
Bioquímico:

28. FECHA 23/10/14 26/10/14 30/10/14 05/10/14
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMACOMPLETO
Leucócitos 14 900 10 700 7 700 5 400
Plaquetas 630 000 464 000 661 000 573
Hb 6,9 10.2 10% 10.3
Hto 21% 30% 32% 31
Fórmulaleucocitaria
Abastonados 12% 3% 3% 2%
Segmentados 76% 77% 78% 72%
Eosinofilos 2% 8% 6% 04%
Basofilos 0% 0% 0% 0%
Monocitos 0% 0% 0% 2%
Linfocitos 10% 10% 14% 20%
Linfocitos Atípicos
VSG
HCM
GRUPO Y FACTOR
VSG
TIEMPO SANGRÍA
TIEMPO COAGULACION
TP
TTPA
BIOQUIMICA
Glucosa 120 95 108
Urea 48 41
Creatinina 1.0 0.8
Trigliceridos 90
Colesterol 195
HDL 40
LDL 18
VLDL 137
BT 4,78 2,83 1,66 1.52
BD 2,88 1,60 0.88 0.79
BI 1,90 1,23 0.78 0.73
PROTEINAS TOTALES 4,42 4,26 4,55 4.90
ALBÚMINA 2,44 2,08 2.0 2.9
TGO 169 26 18
TGP 170 38 25
FOSFATASA ALCALINA 990 1066 858
ACIDO ÚRICO
AMILASA

29. Terapéutica
1.- NPO
2.- Hidratación
3.- Aminoplasmal 10 %
500cc-20cc hora
4.- Metamizol 1gr EV c/8h
5.- Omeprazol 40 mg EV c/24
6.- Transfundir 2 PG.
Diagnostico
• PO, Duodeno-
Pancreatectomía
con presencia de
píloro por
Ampuloma.
• SD. Ictérico
obstructivo en
remisión.
• Anemia moderada

30. Tac de control