1. T ema
a debate
Propuestas de la atención primaria
para la crisis
Francesca Zapater Torras
Médico de cabecera. Institut Català de la Salut. Vilanova del Vallès. Barcelona. España.
Cuestiones polémicas
● ¿Es sostenible nuestro Sistema Público de Salud? ● ¿Cómo reforzar el papel de los profesionales de atención
primaria como puerta de entrada al sistema?
● ¿Cuáles son las mejores medidas de ajuste sin comprometer
los resultados en salud a corto o medio plazo? ● ¿Cómo pueden desarrollarse paradigmas asistenciales
orientados a las necesidades de las personas?
● ¿Cómo mejorar la eficiencia del sistema?
● ¿Los médicos y las enfermeras de atención primaria
● ¿Hay que hacer cambios estructurales para asegurar estamos dispuestos a asumir cambios en nuestro rol?
la adecuada respuesta a las necesidades de las personas
y comunidades?
Palabras clave: Crisis • Atención primaria • Eficiencia • Recursos.
S e entiende por crisis una situación circunstancialmente
adversa o difícil que pone en peligro la continuidad de
las funciones o la supervivencia de un órgano o un sistema.
vos, que podemos medir con indicadores de resultados de
salud, equidad y satisfacción, parece que no. La mayoría de
los sectores sociales y fuerzas políticas, así como observato-
La actual crisis nos pone en la disyuntiva de tomar medidas rios nacionales e internacionales, coinciden en reconocer el
que suponen una oportunidad, pero conllevan unas amena- sistema sanitario español como uno de los mejores del mun-
zas. La oportunidad está en ajustar el sistema a las disponi- do. Si tenemos en cuenta el coste que supone para el estado,
bilidades presupuestarias, dando respuesta a las necesidades tampoco podemos deducir que la situación sea crítica.
de salud de la población con calidad y equidad a corto y lar- Según datos de la Organización para la Cooperación y el
go plazo. La amenaza está en que las medidas de adaptación Desarrollo Económicos (OCDE) para 2008, la proporción
a la crisis tengan un coste social y en salud e hipotequen el del producto interior bruto (PIB) que se dedica a salud en
futuro del Sistema Nacional de Salud (SNS). La visión del España es del 9%, del cual un 6,2% proviene de fondos pú-
sistema sanitario que se desee marcará las medidas que se blicos y un 2,8%, de recursos privados. El gasto sanitario es-
adopten. La consecución de la eficiencia será la clave del fu- pañol se situaría un poco por encima de la media de la Unión
turo del SNS. Europea, que es de 8,3%, con extremos tan dispares como en
Francia con un 11,2% y Rumanía con un 5,5%, aunque por
debajo de la media de los países de la OCDE. El gasto sani-
¿De qué crisis hablamos? tario se ha incrementado continuamente en las últimas déca-
das, ha pasado del 7,2% del PIB en el año 2000 al 9% del
En el estado español nos movemos en el marco de un SNS 2008. Las voces de alarma saltan por el crecimiento conti-
desarrollado a partir de la Ley General de Sanidad, aprobada nuado y, sobre todo, por hacerlo por encima del crecimiento
en 1986. ¿Está en crisis el concepto de sistema nacional de del PIB, si bien hay que decir que nuestro crecimientro es
salud? Si tenemos en cuenta el cumplimiento de sus objeti- menor que el promedio de la OCDE y se hace a expensas
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2. Zapater Torras F. Propuestas de la atención primaria para la crisis
más del gasto privado que del público1. Nuestro gasto sani- sanitario ha creado, como la seguridad –inseguridad– del pa-
tario se puede considerar razonable. ciente y la medicalización de la sociedad.
Las medidas de reducción del gasto público impuestas por Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), a prime-
los organismos financieros internacionales han supuesto una ros de 2011 un 17,2% de la población española tenía 65 años
disminución de los presupuestos gubernamentales globales y o más. La proyección que hace el mismo instituto a largo
también para el capítulo sanitario. El presupuesto del Minis- plazo es que este porcentaje se duplique en los próximos 40
terio de Sanidad va a disminuir un 8,71% y los presupuestos años3. Entre el 70 y el 80% del gasto sanitario se dedica a la
sanitarios de las comunidades autónomas, un promedio del atención a personas con enfermedades crónicas.
4%, manteniendo las desigualdades entre comunidades: de A más intervención sanitaria, más efectos adversos. Este
1.003 euros/cápita en Baleares hasta 1.563 para el País Vas- hecho lo conocemos desde hace mucho tiempo, pero se ha
co2. Algunas comunidades deben hacer frente al “déficit es- infravalorado, poniendo excesivo énfasis en los potenciales
tructural”, que en Cataluña representa 800 millones de euros, efectos beneficiosos de la medicina. La progresiva medicali-
por lo que el gobierno de la Generalitat se ha impuesto el zación de la sociedad ha comportado un aumento de gasto
objetivo de reducir el 10% del presupuesto total. Y no hay sanitario sin su correspondiente beneficio en salud. Políticos,
perspectivas de que la situación mejore en los próximos gobierno, ciudadanos, entidades científicas, profesionales e
años. industria hemos sido los artífices del fenómeno, mantenien-
¿Es sostenible nuestro sistema sanitario? Muchos dicen do o incluso creando un conjunto de actividades sanitarias
que no, pero la respuesta sería “depende”. que no son efectivas para la mejora de la salud4. Bien al con-
trario, las actividades originadas por la medicalización supo-
nen una de las “bolsas” de ineficiencia y generan problemas
Elementos para el debate de salud reales.
Se hace difícil establecer cuál es el gasto óptimo en servicios Por otro lado, conocemos que las condiciones socioeco-
sanitarios de un país. Conocemos que el gasto sanitario no nómicas desfavorables tienen consecuencias perjudiciales en
está directamente relacionado con los resultados. En unos la salud de las personas y las poblaciones, aumentando las
primeros tramos de gasto se encuentran unos resultados pro- desigualdades sociales y las enfermedades mentales5. Los
porcionales, pero a partir de un cierto nivel, el resultado se servicios públicos ejercen un papel de redistribución de re-
estabiliza e incluso tiende a disminuir. cursos, haciéndolos accesibles a las capas más desfavoreci-
También se puede discutir el porcentaje que los estados das de la sociedad. La disminución del gasto público sanita-
dedican a los cuidados de salud en relación con otros con- rio, si no se prioriza correctamente, se puede traducir en más
ceptos. Según ideología política, se optará por una distribu- enfermedad, que a su vez va a generar más gasto.
ción u otra: defensa, seguridad, educación, sanidad, servicios
sociales, infraestructuras, apoyo a la banca, otros. La res-
puesta a la pregunta es política, aunque repetidamente se ha- Elementos para el debate
ga en clave económica. Una parte destacable (sobre el 30%) del incremento del gas-
Otro elemento que tener en cuenta son las consecuencias to sanitario procede de la incorporación de innovaciones tec-
de que el aumento del gasto sanitario se esté apoyando más nológicas y farmacológicas en el marco de la atención hospi-
en el sector privado que en el público, pues los intereses de talaria6. Algunas se han aplicado sin apoyarse en estudios de
los dos sectores no son coincidentes. efectividad y eficiencia. El modelo de crecimiento sanitario
Pero en estos momentos en que ya se ha decidido una dis- de las últimas décadas se ha basado en el paradigma biotec-
minución de presupuestos, hay que ver en qué y cómo gasta- nológico de la medicina, obviando paradigmas más integra-
mos, y dónde deben aplicarse las reducciones presupuesta- les e integradores de los cuidados de salud.
rias para que sean lo menos lesivas para la población y Es necesario preguntarse si el actual enfoque asistencial
aseguren las bases del SNS para las próximas dédacas. es útil y eficiente. La escasa coordinación de los diferentes
niveles y planes asistenciales, las desigualdades por zonas
geográficas o por clase social, la atención fragmentada a las
A qué hay que dar respuesta personas con enfermedades crónicas, el intervencionismo
sanitario o la tecnificación del cuidado de la propia salud pa-
La función de un sistema sanitario es dar respuesta a las ne- recen malas respuestas a las necesidades y los problemas del
cesidades de salud de las personas y las comunidades a las momento. ¿Hasta qué punto hay que hacer reformas estruc-
que atiende. turales del sistema, y cuáles?
En estos momentos y en un futuro próximo, habrá que ha- Sería el momento adecuado para plantear un consenso po-
cer frente en especial a los determinantes demográficos de lítico, social y sanitario para discutir los desajustes sanita-
morbimortalidad y los problemas que el propio desarrollo rios, las necesidades reales en salud y el mejor modelo sani-
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tario. No parece que las fuerzas políticas vayan en esta bién desde entornos académicos se está haciendo propuestas
dirección, y tampoco la mayoría de las entidades profesiona- al respecto13,14.
les. Sin embargo, se podría plantear el debate en el entorno Hemos vivido unos años de crecimiento en los que no to-
social y promover una mayor participación ciudadana para do lo que se ha hecho respondía a criterios de efectividad ni
discutir cuáles son los mejores servicios para ellos. eficiencia. Actividades paralelas a las de los equipos de aten-
ción primaria (EAP), que han supuesto una fragmentación
de la asistencia y una pérdida de capacidad de gestión clínica
Aplicar la evidencia y por parte del médico y la enfermera de cabecera. Programas
perseguir la eficiencia o actividades de “apoyo” que, en ocasiones, más que dar
apoyo han sustituido a los profesionales de primaria. O ac-
Son clásicos los trabajos de Starfield sobre los sistemas sani- tuaciones preventivas (vacunaciones contra la gripe A, el vi-
tarios y su relación con la salud y el gasto, en los que demos- rus del papiloma) o de cribado (análisis diversos, revisiones
traba que los países con una atención primaria (AP) fuerte a los niños, citologías vaginales, supuesto cribado de cáncer
tienen mejores resultados en salud y a un menor coste7,8. de próstata). Los intereses políticos, corporativos y de em-
En 1978, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en presas privadas no han sido ajenos a su desarrollo.
su conferencia de Alma-Ata, estableció la importancia de la La adecuada respuesta a la crisis debe basarse en medidas
AP como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de que reduzcan las actividades inefectivas y apliquen las más
los pueblos. A pesar de este pronunciamiento, los gobiernos eficientes. No deberían plantearse reducciones presupuesta-
desarrollaron sistemas sanitarios orientados a la medicina rias para servicios necesarios y eficientes.
especializada, sin duda influidos por el importante desarrollo
tecnológico aplicado a la medicina y por el progresivo peso
que los servicios de salud tenían en la actividad económica. Propuestas para el debate
La OMS, en su informe de 2008, considera la AP más nece- – Implementar un sistema riguroso e independiente de eva-
saria que nunca9. A menudo se han considerado estas reco- luación de cualquier nueva tecnología o nuevo fármaco, in-
mendaciones de la OMS como algo anticuado y aplicable corporando a la cartera de servicios únicamente técnicas o
básicamente en los países pobres. Nada más lejos de la reali- productos superiores en efectividad y eficiencia a los exis-
dad: son las medidas más eficientes (y “sanas”) para los paí- tentes.
ses del primer mundo, y se debería retomarlas en el actual – Revisar los actuales programas y unidades específicas
momento de crisis financiera. tanto a nivel primario como secundario, para dejar de hacer
Hay una amplia coincidencia formal en afirmar que nues- aquellos que no aporten beneficios en salud.
tro sistema sanitario tiene como eje la AP. No encontramos – Actualizar los programas poblacionales de cribado y
tanta afinidad a la hora de definir políticas y distribuir recur- trasladar la dirección de los que sean útiles a la AP, que es el
sos. Muchas contradicciones entre declaración de principios nivel más eficiente.
y políticas, entre teoría y práctica, entre formación recibida – Optimizar el uso del medicamento, aplicando, por ejem-
y tarea asistencial asumida. A pesar de atender a más del plo, las viejas (pero actualísimas) reivindicaciones de un ca-
80% de la población, su accesibilidad, su amplio despliegue tálogo limitado de productos financiados por el sistema pú-
de centros de salud y sus resultados, incuida la satisfacción blico, o la posibilidad de prescripción por principio activo y
ciudadana, ha habido elementos que han impedido su mayor dosis.
desarrollo: la escasez de presupuesto público (sobre el 15% – Reducir la medicalización de los problemas de la vida y
del presupuesto sanitario), que ha permanecido estancado, la de los cuidados de salud, introduciendo cambios en los dis-
falta de valoración pública y el sometimiento a la atención cursos políticos y sanitarios.
secundaria o especializada, así como la falta de departamen- – Potenciar la salud pública y su coordinación con AP, en
tos universitarios de medicina de familia. la perspectiva de una atención comunitaria más potente.
Pese a que en 2007 se empezó a elaborar el Marco Estra-
tégico para la mejora de la Atención Primaria en España:
2007-2012 (Proyecto AP21) y que en 2005 la II Conferencia
Redistribución de funciones
de Presidentes Autonómicos destacó “la necesidad de impul- y recursos: ahora o nunca
sar la atención primaria y el compromiso de mejorar su ca-
pacidad de resolución y sus recursos”, no se han producido La crisis nos empuja a cuestionar las dinámicas asistenciales
medidas reales y efectivas en este sentido10. Más reciente- que se han desarrollado siguiendo la inercia del crecimiento
mente, diversas entidades profesionales nacionales y euro- y del paradigma biotecnológico. El porcentaje que actual-
peas están reclamando cambios en los sistemas sanitarios en mente se destina a AP es de alrededor del 15% del total del
el sentido de dar más peso a la atención primaria11,12. Tam- presupuesto del SNS. Este porcentaje debería situarse en el
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4. Zapater Torras F. Propuestas de la atención primaria para la crisis
20-25% en el horizonte de unos pocos años con base en un fluido en una distribución de los recursos más en clave local
replanteamiento del papel de la medicina secundaria y hos- que general.
pitalaria que permitiera desplazar recursos al primer nivel El complejo entramado de compradores, proveedores,
asistencial. La inversión en AP es una inversión de futuro y empresas privadas, empresas públicas, empresas semipriva-
un salvavidas para la crisis11. Un primer paso en este sentido das y semipúblicas, fundaciones, consorcios, participacio-
es ponderar los ajustes a corto plazo de manera que incidan nes, etc., está haciendo muy difícil la gobernanza del sistema
menos en AP que en atención especializada y en el gasto de y el control de todas las actividades tanto asistenciales como
farmacia, que tiene un amplio margen para su reducción. económicas. Y comporta gastos de gestión adicionales.
La asignación para AP es de tipo capitativo, mientras que Necesitamos nuevos modelos de gestión enfocados al ser-
el pago a los hospitales se hace por actividad, lo que com- vicio, es decir, a la atención de las personas, más que a las
porta criterios de gestión y de gasto contradictorios e incen- estructuras o a la red de proveedores. El modelo de gestión
tiva el uso perverso de los recursos hospitalarios. A más acti- debe responder a modelos asistenciales, de manera que ha-
vidad, más ingresos, independientemente de la calidad o la brá que tener la suficiente flexibilidad para adecuarlos a nue-
adecuación. Los servicios sanitarios especializados deben vas formas de organizar la asistencia. Teniendo en cuenta
enfocarse al diagnóstico y la atención de las enfermedades que el 80% del gasto sanitario se dedica a personas con en-
complejas y deberían basar su presupuesto en una base capi- fermedades crónicas, sería inteligente desarrollar formas de
tativa. asistencia y de gestión que permitieran una respuesta ágil y
coordinada al complejo de necesidades que tiene este sector
de población. En este modelo, la AP debería tener un papel
Propuestas para el debate principal, no subordinado.
– Reforzar el papel efectivo de AP como puerta de entrada al
sistema sanitario: acceso único a la medicina especializada
con capacidad de gestión de las listas de espera. Propuestas para el debate
– Potenciar la capacidad de gestión clínica de los EAP – Disponer de una estructura de gestión específica para AP
con autonomía de decisión dentro de sus presupuestos, coor- diferenciada de la atención hospitalaria en todas las entida-
dinación de procesos asistenciales y elección de proveedor des proveedoras.
de la atención especializada. – Definir unos presupuestos diferenciados para AP dentro
– Trasladar a AP la atención a las enfermedades más pre- del sistema público de salud.
valentes y factores de riesgo, actividades preventivas, toda la – Simplificar y desburocratizar los procesos administrati-
atención domiciliaria y la atención continuada y urgente no vos y asistenciales a todos los niveles para reducir costes.
compleja. – Otorgar autonomía de gestión a los EAP, con la partici-
– Vaciar las consultas externas del hospital de visitas de pación efectiva en la selección de los profesionales y en la
control, priorizando las primeras visitas y devolviendo al pa- gestión económica (presupuesto definido, de libre uso).
ciente a AP.
– Como consecuencia deberían redefinirse los servicios
de AP y los hospitalarios.
Cambios en los profesionales.
Práctica reflexiva y relaciones
La gestión enfocada al servicio colaborativas
Los profesionales de AP estamos trabajando con sentimien-
Hemos vivido recientes cambios que han llevado, en las di- tos de baja autoestima, bajo ánimo y poca esperanza en el
ferentes comunidades autónomas, a modelos de “gerencia futuro. Diversas razones nos han llevado a esta situación, en-
única” que han puesto la AP bajo la dirección de gerentes tre las cuales se encuentra la baja valoración social y dentro
hospitalarios con escaso o nulo conocimiento del tema. En la del propio sistema, pese a que en las encuestas de satisfac-
práctica, han supuesto una subordinación de esta a los inte- ción los médicos de familia obtienen habitualmente una de
reses hospitalarios, con el fin de asegurar el flujo de pacien- las mejores valoraciones.
tes y revertir el ahorro que se producía en la primaria a los Pero probablemente existan causas relacionadas con la
presupuestos hospitalarios, siempre deficitarios. percepción de pérdida de sentido de nuestro trabajo. La sali-
Este hecho se suma a los problemas antiguos de fuerte da de la crisis debe conllevar también cambios en los roles
burocratización, escasa autonomía de los equipos, repeti- profesionales interiorizados. De una medicina mecanicista
ción de estructuras de control y fuerte carga política en los (cumplimiento de protocolos y objetivos) a una medicina re-
órganos de planificación y gestión. La introducción de las flexiva, permanentemente crítica, viva, que no pierda de vis-
instituciones locales en los órganos de planificación ha in- ta que su objetivo es el paciente.
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5. Zapater Torras F. Propuestas de la atención primaria para la crisis
Necesitaremos liderazgos intelectuales y profesionales ¿Los profesionales de la AP estamos preparados y dis-
dentro de AP, pero también será necesario que esta, colecti- puestos individual y colectivamente a asumir un nuevo rol?
vamente, lidere los cambios del sistema. Se ofrezca a una ¿Gestores y políticos están preparados y dispuestos para
práctica más responsable, menos cómoda quizá, más incier- hacer políticas sanitarias basadas en la evidencia?
ta, pero a su vez más innovadora, más comprometida y, en
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