Este documento trata sobre la tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR). En 3 oraciones resume: La TB-MDR es una forma resistente a los medicamentos más utilizados para tratar la tuberculosis. Su tratamiento requiere el uso de medicamentos más tóxicos durante un periodo prolongado de al menos 18 meses. El éxito del tratamiento depende del cumplimiento estricto del régimen prescrito y un seguimiento clínico y bacteriológico frecuente del paciente.

1. Dr. Zadir Jordán Taninaka

2. La tisis es la enfermedad
mas extendida y fatal de
todos los tiempos.
Hipócrates 460 a.c.

3. Momia Peruana de 700
años d.c.
Niño con TB Vertebral y
visceral, en la que se
observó BAAR.
Cultura Paracas.
Cultura Paracas. Museo de Ica - Perú

5. Distribución Mundial de la TBC-MDR
MUNDO INDUSTRIALIZADO ANTERIOR URSS
Baja MDR Alta MDR
ESTE MEDIO
MDR? ASIA
Alta MDR
AFRICA
AMERICA LATINA
Moderada MDR Alta MDR
Programa Global de TB de la OMS

6. Situación de la TB en las Américas
Carga de TB, 2009
Numero estimado Numero estimado
de casos de muertes
TB todas formas 272.000 20.000*
Brazil, Haiti y Peru  53% de los
casos
(rango, 260–290,000) (rango, 16–24,000)
24.000 4.600**
TB asociada al VIH
(rango, 22,000 - 27,000)
TB MDR 8.200 25% de casos
*excluye muertes en personas con
VIH
** muertes en los casos de TB VIH+

7. 20
18
16
14
12
10
8 2006
6
2007
4
2 2008
0 2009
LPZ PTS CHQ CBBA TRJ SCZ BNI 2010
2006 0 0 2 1 2 10 0
2007 3 0 0 1 2 2 0
2008 4 1 0 5 3 5 0
2009 3 1 0 7 7 19 0
2010 1 0 0 3 2 6 2

8. COHORTE DE CASOS DE TB-MDR,
BOLIVIA 2004 - 2008
100%
90%
80%
70%
60%
TB-MDR 2004 2006 2007 2008
50%
Curados 10 11 5 8
40% Fallecidos 1 1 2 4
Fracasos 0 2 1 2
30%
Abandono 0 1 1
20% Continua en TX 0 3
Total 11 15 8 18
10%
0%
2004 2006 2007 2008
Continua en Trat 0,0 0,0 0,0 16,7
Transf. Sin conf 0,0 0,0 0,0 0,0
Abandono 0,0 6,7 0,0 5,6
Fracaso 0,0 13,3 12,5 11,1
Fallecido 9,0 6,7 25,0 22,2
Trat. Completo 0,0 0,0 0,0 0,0
Curado 91,0 73,3 62,5 44,4

9. CASOS TB MDR QUE INICIARON TRATAMIENTO,
BOLIVIA 2009
3
8%
29 8 2
78% 22% 6%
3
8%
en tx Abandono Fracaso Fallecido

10. CASOS TB MDR QUE INICIARON TRATAMIENTO,
BOLIVIA 2010
2
11 3 14%
79% 21%
1
7%
en tx Abandono Fallecido

13. -Tuberculosis Monorresistente.
-Tuberculosis Polirresistente.
-Tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR).
-Tuberculosis Extensamente Resistente (TB-XDR).
-Tuberculosis Totalmente Resistente (TB-TDR).
-Monoterapia Franca o Real.
-Monoterapia Encubierta.

14. -Nuevo.
-Pacientes previamente tratados solo
con medicamentos de primera línea.
-Pacientes previamente tratados con
medicamentos de segunda línea.
-Transferencia recibida.

15. -Curado.
-Termino de tratamiento.
-Abandono de tratamiento.
-Fracaso terapéutico.
-Fallecido.
-Transferencia desconocida.
-Transferencia conocida.

16. I.- ALTO RIESGO:
- Fracasos a esquema II.
II.- MEDIANO RIESGO:
- Fracaso a esquema I.
- Contacto de caso positivo TB-MDR confirmado.
- No conversión bacteriológica el 2do o 3er mes.
- Abandonos.
- Recaídas.
- Manejo de esquemas antituberculosos arbitrarios.
- Mala adherencia al tratamiento.
- RAFA

17. - Exposición en instituciones con brotes de TB-MDR
o aéreas de alta prevalencia de TB-MDR.
-Antecedentes de uso de medicamentos
antituberculosos de dudosa calidad.
- Manejo de TB en sector privado.
- Programas de Control de Tuberculosis débiles.
- Confección TB/VIH-SIDA
- Co-morbilidades asociadas a Síndrome de la
absorción y/o diarrea.
- Diabetes, Cola genopatías, Silicosis, otras.

19. Grupo 1 Fármacos de primera H, R, E, Z.
línea
Grupo 2 Inyectables Km, Am, Cm. ¨S¨
(1ra y 2da línea)
Grupo 3 Fluoroquinolonas Ofx, Lfx, Mfx
Grupo 4 Bacteriostáticos de Eth / Pth, Cs, PAS.
segunda línea
Grupo 5 Fármacos de dudosa Cfz, Amx/Clv, Clr,
actividad Lzd.

20. FÁRMACOS DE FÁRMACOS DE
PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA
Cicloserina
INYEC TABLES PAS
Isoniazida
Kanamicina
Ethionamida
Estreptomicina Amikacina Prothionamida
Rifampicina
Capreomicina
Amoxicilina -
Pirazinamida
A.Clavulánico
Ciprofloxacina
Linezolid
Ethambutol Ofloxacina
Claritromicina
Levofloxacina
Clofazimina
Moxifloxacino

21. DISEÑO SECUENCIAL DE UN ESQUEMA DE
RETRATAMIENTO DOTS-PLUS
Primera línea
Parenteral
H
Quinolona
R S
Bacteriostáticos
Z Cpx OTROS
KM
E CS Amx/Clv
Ofx
CM
PAS CLR
Lfx
AMK
Ethio LNZ
Moxi
Prothio CFZ

22. FARMACO MECANISMO DE ACCION MECANISMO DE RESISTENCIA
Isoniacida Inhibición de síntesis de ácidos -La resistencia se debe a la perdida de
micólicos. activ. catalasa-peroxidasa.
-La mutación del gen kat G produce
Bactericida perdida de la capacidad de la H para
(cavidades, activarse.
macrófagos); pro -La sustitución Ser 315 Thr en kat G
fármaco. es la mas frecuente y da lugar al 40 %
de las cepas resistentes.
-Tb intervienen la mutación de otros
genes: inhA; acpM y kasA.
Rifampicina Inhibición de la ARN polimerasa. -Aparece por mutación en el par de
bases 81 (codón 27), en la zona
central del gen que codifica la
Bactericida
subunidad beta de la ARN-
(cavernas,
polimerasa (rpo B).
macrófagos, focos
-Mas del 96 % de las cepas resistentes
caseosos);
tienen esta mutación que impide la
derivado
fijación del ATB.
semisintetico de
la Rifamicina B)

23. FARMACO MECANISMO DE ACCION MECANISMO DE RESISTENCIA
Pirazinamida Alteración de la síntesis de -Se produce a causa de la perdida
ácidos grasos implicados en de la actividad de la
la biosíntesis de ácidos piracinamidasa. Una vez clonada
Bactericida micólicos. la secuencia del gen que codifica la
(macrófagos; ph piracinamidasa (pnc A), el 72-97%
acido); análogo de de la resistencia ocurre por una
la nicotinamida; mutación en la estructura del gen.
Pro fármaco. -No resistencia cruzada con H.
Etambutol Alteración de la biosíntesis -La resistencia esta en relación
de la pared celular. con cambios en el gen emb A .
-Bacteriostático
(cavidades,
macrófagos);
fármaco sintético.

24. FARMACO MECANISMO DE ACCION MECANISMO DE RESISTENCIA
Estreptomicina Inhibición de la síntesis proteica. La resistencia primaria aparece solo en el
2-3 %
Bactericida
(cavernas).
Acido Mecanismo similar al de las No se conoce el mecanismo.
paraaminosalicili sulfamidas (antimetabolitos).
co
(Bacteriostático)
Ethionamida Inhibición potente de la La resistencia se desarrolla rápidamente
biosíntesis de ácidos micólicos. in vitro, aunque no se conoce el
Bactericida débil; mecanismo.
derivado sintético
de la
tioisonicotinamida
analogo estructural
de la isoniacida.

25. FARMACO MECANISMO DE ACCION MECANISMO DE
RESISTENCIA
Cicloserina Inhibición de la síntesis de la pared No se conoce muy bien su
bacteriana (inhibiendo las mecanismo.
Bacteriostático; reacciones en las que intervienen la
neurotóxico. D-alanina).
Kanamicina y Inhibición de la síntesis proteica. Resistencia primaria.
Amikacina
(bactericida)
Capreomicina Inhibición de la síntesis No se conoce.
(bacteriostático) proteica????
Fluorquinolonas Inhibición de la DNA-girasa y Impermeabilidad; eflujo; cambios en
(bactericida) Topoisomerasa IV. el sitio de acción; proteínas Qnr,etc.

26. EL INYECTABLE Y LA FLUOROQUINOLONA
SON EL NUCLEO DEL TRATAMIENTO
DE LA TB-MDR.

27. -Aplicación mas sencilla.
-Dotación de medicamentos por el
programa.
-Capacitación sistematizada por el
personal encargado de la administración
del tratamiento.
-Mejor manejo.
-Evita las improvisaciones.

28. 1.- Pacientes nuevos que nunca antes hubieran
recibido tratamiento antituberculoso con
medicamentos de 2da línea o que hubieran
recibido menos de 1 mes.
2.- Pacientes previamente tratados con
medicamentos antituberculosos de 1ra línea por
mas de 1 mes. Especialmente casos de fracasos a
esquemas I o II. Y abandonos o recaídas con TB-
MDR confirmada por antibiograma.

29. -Firma del “Consentimiento Informado”.
-Identificar co-morbilidades.
-Exámenes de Laboratorio básico y de gabinete.
HMG, glucemia, urea, creatinina, electrolitos, EGO,
Pruebas de Fx tiroidea, hepática, para VIH, prueba de
embarazo.
-Rayos X de tórax.
-Audiometría de base.
-Evaluación psiquiátrica.
-Evaluación oftalmológica.

30. ANALISIS FRECUENCIA
Baciloscopia Mensual
Cultivo Mensual en primera fase y
bimensual en la segunda fase
Rx de tórax PA Al inicio y cada 6 meses
HMG, EGO, Pruebas de Al inicio, cada 6 meses y/o por
Función hepática, renal y requerimiento necesario. En
tiroidea, K, Mg pacientes mayores de 50 años
se recomienda cada 3 meses.
Prueba de embarazo y prueba Al inicio y por requerimiento
rápida de VIH necesario
Audiometría Al inicio y según
requerimiento

31. - El tiempo de duración de la 1ra fase es de 6
meses como mínimo.
- Se considera que el paciente cumplió la
primera fase, cuando cuente con 2 cultivos
negativos mensuales, consecutivos, no pasar a
segunda fase si no se cuenta con estos resultados.

32. 1.- Que el paciente tenga un mínimo de 5
cultivos negativos consecutivos con intervalo
de al menos 30 días, registrados durante el
segundo año.
2.- Excepcionalmente se considerara
conclusión de tratamiento a los 18 meses,
previa evaluación del Comité Nacional.

33. Control clínico y bacteriológico del paciente cada
3 meses con baciloscopia y cultivo durante un año.

34. TUBERCULOSIS MDR
Dosis 15 mg/kg/d

35. TUBERCULOSIS MDR
Dosis 15 mg/Kg/d

36. TUBERCULOSIS MDR
Dosis 15 mg/Kg/d

37. TUBERCULOSIS MDR
Dosis 20 a 30 mg/Kg

38. TUBERCULOSIS MDR
Dosis usual 600-800 mg/d

39. TUBERCULOSIS MDR
Dosis usual 400 mg/día

40. TUBERCULOSIS MDR
Dosis 15 mg/Kg/d

41. TUBERCULOSIS MDR
Dosis 15 mg/Kg/d

42. TUBERCULOSIS MDR
Dosis 15 mg/Kg/día

43. TUBERCULOSIS MDR
Dosis usual 150 mg/Kg/día

46. -Lo ideal es evitar el embarazo durante el tratamiento de la
TB MDR.
-Prueba de embarazo y Planificación familiar.
-Los aminoglucósidos, Capreomicina y
Ethionamida/Prothionamida estan contraindicados.
-En caso de embarazo, es aconsejable iniciar el tratamiento
en el segundo trimestre del embarazo.
-CPN estricto.
-En caso de embarazo en el primer trimestre, suspender
aminoglucósidos y manejo conjunto con Gineco-obstetra.

47. -Caso índice generalmente un adulto TB –MDR. Estos casos en
general son paucibacilares.
-Seguimiento clínico.
- El tratamiento con medicamentos antituberculosos de segunda
línea, debe dosificarse en función al kg peso

48. -La Eth, la Pth y el PAS son medicamentos de segunda línea
potencialmente hepatotoxicos.
-La Z y la Eth no usar en pacientes con enfermedad hepática.
- Manejo conjunto con Medico Gastroenterólogo.

49. -Evaluación Psiquiátrica inicial, para establecer línea basal o
condición psiquiátrica individual.
- El uso de la Cicloserina no esta contraindicada de forma
absoluta.

50.  Es todo evento adverso, inesperado y no deseado, que
se presenta tras la administración de los
medicamentos antituberculosos a dosis y vía
usualmente empleada en el curso del tratamiento.
 Los medicamentos antituberculosos de segunda línea producen mas
reacciones adversas que los de primera línea.
 Antes de comenzar el tratamiento, se debe explicar al paciente sobre las
posibles reacciones adversas, para la identificación y tratamiento
oportuno de las mismas.
 Las reacciones adversas mas comunes son: intolerancia digestiva,
transtornos hepáticos , alteraciones cutáneas y transtornos de la
conducta.

51. -Desnutrición. -Atopia.
-Alcoholismo. -Diabetes Mellitus.
-Hepatopatías. -Embarazo y puerperio.
-APP y APF de RAFA. -Tratamiento
-VIH/SIDA antituberculoso
-Pacientes que además del irregular.
tratamiento -Parasitosis.
antituberculoso, reciben -S.M.A.I.
otros medicamentos. -Cardiopatías.
-TB diseminada y -Cola genopatías.
avanzada.
-Nefropatías.

52. 1.- Según el mecanismo que desencadena el evento:
Toxicidad. Intolerancia. Hipersensibilidad.
2.- Según el órgano afectado:
Dérmico. Gástrico. Hepático. Renal. Sanguíneo. Otros.
3.- Según la severidad:
 Leve: no compromete estado general (1er Nivel).
 Moderado: 2do Nivel.
 Grave: compromiso del estado general. (3er Nivel).

53.  1 de marzo de 2012 – Fuente: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, un antibiótico
seguro, barato y ampliamente disponible podría ayudar a prevenir las muertes por tuberculosis (TB), según los
investigadores. La doxiciclina se ha utilizado como antibiótico desde la década de 1960 para tratar una variedad de
infecciones bacterianas, y, más recientemente, también ha sido sugerida como un posible tratamiento para la
oncocercosis y la filariosis linfática. Un nuevo estudio afirma que también podría ser útil en el tratamiento de la
tuberculosis, mediante la protección del daño pulmonar y dificultando la reproducción de la bacteria de la
tuberculosis. La tuberculosis incrementa la producción de una enzima llamada MMP-1 en el ser humano, que
daña el tejido pulmonar. La reducción en la producción de esta enzima podría reducir el número de muertes
por TB, según los autores. Las pruebas de laboratorio demostraron que la doxiciclina inhibe la producción de
la enzima MMP-1 en las células humanas. En modelos animales, también reduce el crecimiento de las poblaciones
de la bacteria de la TB. “Tenemos suficiente evidencia de los beneficios como para proceder con los ensayos clínicos en
humanos”, dijo Paul Elkington, autor principal del estudio e investigador en el Imperial College de Londres, en Gran
Bretaña. El investigador está buscando financiación para llevar a cabo ensayos clínicos en países en desarrollo, donde la
TB es más grave. Elkington dijo que si los ensayos tienen éxito, la doxiciclina podría ser utilizada en combinación con
los tratamientos de tuberculosis existentes o como una buena droga de segunda línea para el tratamiento de la
tuberculosis multirresistente, teniendo en cuenta que la mayoría de los fármacos existentes para este tipo de
tuberculosis son caros y tóxicos, mientras que la doxiciclina es barata y seguro. Bertel Squire, profesor de Medicina
Clínica Tropical en la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, Gran Bretaña, dijo que será todo un reto obtener
suficiente financiación y apoyo para añadir la doxiciclina a los regímenes existentes. “El principal beneficio sería su
posible efecto en la reducción de los daños en los tejidos”, dijo Squire. “El efecto anti-TB sería un beneficio adicional”.
Sin embargo, “los regímenes de primera línea ya existentes para la tuberculosis sensible a fármacos son tan eficaces que
se necesitará de un gran número de pacientes en grandes ensayos como para tener suficiente datos estadísticos como
para demostrar cualquier efecto adicional de la doxiciclina a los regímenes existentes”, dijo Squire.