TB-SIDA

1. Coinfección TB/sida
Profesor:Manuel Diaz Jidy. DrC.
Instituto Medicina Tropical
“Pedro Kourí “
Cuba
Mayo,2013

2. Características del Bacilo
• Crece lentamente de 4-8 semanas.
• Periodo de latencia a otras bacterias.
• Cavernas de 1-100 millones de bacilos X
mililitro
• No reservorios significativos en el
ambiente.
• Sobrevive poco tiempo en el medio
ambiente

3. Tuberculosis
• Es una enfermedad reemergente.
• Es un serio problema de Salud.
• 10 millones de casos nuevos al año.
• 30 millones de pacientes activos.
• 2 millones de muertos al año.
• La tercera parte de la población,1500
millones esta infectada con el bacilo.
• 90 % se presentan en países pobres.

4. Acontecimientos
• Enfermedad infecciosa mas antigua, 3 millo de años.
• Antes de 1600 era una enfermedad rara.
• Primera epidemia en Europa Siglo XVII.
• Roberto Koch descubre el bacilo 1882.
• Uso de tratamiento controlado ambulatorio 70.
• Tratamiento acortado principios del 80.
• Coinfección con el VIH 80.
• Aparición de multidrogoresistencia 91.
• OMS en emergencia 1993.

5. Tuberculosis / VIH
• El VIH favorece la enfermedad.
• La TB. comenzó a crecer con la aparición
del SIDA en los años 80.
• 11 millones de coinfectados con el VIH.
• La multirresistencia esta ligada al SIDA ?
• Hasta que no se controle el SIDA no se
controlará la TB.
• La TB es la principal causa de muerte en
el SIDA.

6. • Cada persona con TBC activa no tratada infectará
entre 10 a15 personas por año.
• El 1% de la población se infecta cada año.

7. Incidencia TB OMS, 2011

8. Prevalencia VIH en nuevos casos de
TB. OMS, 2011

9. MDR TB OMS, 2012

10. Fuente: DNE
-
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Casos
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Porcentaje
(%)
Paciente TB 860 807 736 714 734 752 732 664 780 748
Paciente TB/VIH 23 27 33 37 60 50 64 48 52 67
% Coinfección TB/VIH2,6 3,3 4,4 5,1 8,1 6,6 8,7 7,2 6,6 8,9
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Coinfección TB/Sida
Cuba 2002-2011
Fuente: DNE

11. Coinfección TB/VIH/sida. Años 20010-2011. Cuba
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
PR AR LH MY MT VC CF SS CA CM LT HO GR SC GT IJ
Número
de
casos
2010
2011
Fuente: DNE
N = 69
Se mantiene el incremento de la coinfección en el país, con el 9,3% en la
Incidencia, siendo el mayor aporte la provincia de La Habana, con el 60,8%.

12. Fuente: DNE
.
0
5
10
15
20
25
30
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 60-64 65 y+
No
casos
Coinfección TB/VIH según grupos edades
Cuba, Año 2011

13. Coinfección TB/VIH/sida. Formas Clinicas. Cuba 2011
38,8
25,4
13,4
22,4
BK +
BK neg
Cultivo
Extrap
Fuente: DNE
26
9
15
17
Más del 50% son confirmados por BAAR y cultivo
N = 67

14. Categoria 2008 2009 2010 2011
Monoresistente 1 11 9 18
MDR 3 3 5 6
Extranjeros 1 1 2
Abandono 2 1 1
fracaso 2 1
reclusos 1
Recaida 2
XDR 0 0 0 2
Resultados de la vigilancia y resistencia. Cuba.
Años 2008-2011.
Fuente: DNE

15. 0
1
2
3
4
5
6
7
PR AR LH MY MT VC CF SS CA CM LT HG GR SC GT IJ
Monoresistente
MDR
XDR
Distribución por provincias de los casos
Monoresistentes, MDR y XDR.
Cuba 2011
Fuente: DNE

16. MUERTES CAUSADAS POR ENFERMEDADES
INFECCIOSAS, EN ADULTOS, EN PAÍSES EN
DESARROLLO (1990 Y 2020)
TB
51.4%
Inf. RespiratOrias
10.0%
VIH
8.6%
Malaria
6.4%
Otras
23.5%
TB
54.7%
Inf. RespiratOrias
2.6%
VIH
37.1%
Malaria
1.3%
Otra
s
4.4%
1990 2020
FUENTE: Banco Mundial,
1997

17. Inmunopatogenia TB
• Los macrófagos engloban las
micobactererias y se los muestran a los
Linfocitos T, para que se sensibilicen.
• Los Linfocitos comienzan a secretar
Linfoquinas ( 2,12, Interferón γ,factor de
necrosis tumoral) para aumentar la
fagocitosis y la destrucción bacteriana.

18. Inmunopatogenia TB
• La función de hipersensibilidad celular es
la formación de granulomas, necrosis,
caseificación, liquefacción y cavitación.
• Solo el 10% de los infectados desarrollan
la enfermedad durante toda su vida.
• En el SIDA, es del 50 al 60%.

19. Inmunopatogenia TB/VIH
• Existe una cuantitativa , cualitativa y
progresiva alteración de los linfocitos CD4.
• Los linfocitos tienen reducidas o paralizada
la producción de citoquinas.
• Alteraciones de la hipersensibilidad celular
para formación de granulomas, necrosis,
caseificación, liquefacción y cavitación.

20. Tuberculosis / VIH
• La infección primaria , las reactivaciones y
reinfecciones son mas frecuentes.
• Esta afectada la respuesta granulomatosa
asociada a la inflamación y daño tisular.
• Síntomas respiratorios son pocos.
• Escasos bacilos en el esputo.

21. Tuberculosis / VIH
dificultad
del diagnostico.
• Baciloscopias pueden ser negativas.
• Cultivos negativos en ocasiones.
• P.P.D negativos.
• Rayos x tórax no característicos

22. Modalidades
• Clásica.
• La asociada al VIH.
• La multidrogoresistente.

23. Tuberculosis / VIH
A mayor inmunodepresión el cuadro
clínico es mas atípico.
Diagnostico se demora
Enfermedad pasa a la comunidad de
seropositivos al VIH.
Se producen brotes de infección nosocomiales
Afecta a la población general.

24. Primeros casos en Cuba
TB/VIH
• Estudio de los primeros 28 casos de
pacientes VIH positivos con tuberculosis.
BK positivos, en el año 1993.

25. DIAGNOSTICO SEGUN SEXO
71%
29%
Hombres
Mujeres

26. PRESENTACION CLINICA
89%
11%
Pulmonar
Extra Pulmonar

27. RADIOLOGIA
50%
21%
29%
Caracteristicas
No caractristicas
Normales

28. DIAGNOSTICO
54%
39%
7%
Cultivo
Post-Mortem
Baciloscopia

29. REACCIONES ADVERSAS
64%
11%
18%
7%
No Reacción
Vomitos
Ictericia
Rash

30. CONTEO DE CD4
El conteo general de Cd4
fue de 343 células/mm3

31. Radiologías de pacientes
con SIDA
y Tuberculosis Pulmonar

32. Opacidad en Lóbulos superiores
13.75%

33. Tórax Normal
31.25%

34. Opacidad inflamatoria en bases pulmonares
13.75%

35. Ensanchamiento mediastinal
6.25%

36. Cavernas
5 %

37. Manejo de Coinfección
en el IPK
• Síntomas respiratorios, sospecha de TB.
• Aislamiento respiratorio
(Tres esputos negativos)
.

38. Condicionales
• Con baciloscopía Positiva.
• Con baciloscopía Negativa

39. Manejo con baciloscopía
negativa
• Baciloscopia negativa en un 60%.
• Antecedentes de contacto previo.
• Mantoux >5mm.
• Síndrome febril prologando y/o pérdida de
peso inexplicable.
• Síntomas respiratorios persistentes.
• Rayos X con aumento del mediastino y/o
lesiones bibasales.
• Eritrosedimentación valores muy elevados.

40. Estrategias
Se deben retirar todo medicamento que
no sea absolutamente imprescindible.
Comenzar con una droga por día e ir
sumando paulatinamente el resto, para en
caso de reacción adversa poder identificar
cual es la responsable y poder hacer
ajustes en el tratamiento

41. Evolución sin tratamiento.
• El 25 % se curan espontáneamente.
• El 25 % pasan a la cronicidad.
• El 50% se mueren.

42. Historia terapéutica.
• Estreptomicina: 1942. Primera droga útil.
• Isoniacida:1952. (Curable la enfermedad)
• Rifampicina: Década del 60
( Esquemas acortados)

43. Tratamiento
• El tratamiento de la tuberculosis en
pacientes con o sin VIH.
Iguales
Medicamentos
Dosis
Tiempo
• Usamos el Esquema Nacional.

44. Tratamiento de la tuberculosis
Tratamiento con 4 drogas: diaria
Isoniacida: 5 mg/k g(300 mgs) 60 dosis
Rifampicina: 10 mg/kg (600 mgs) “
Pirazinamida: 25 mg/kg (2 gs) “
Ethambutol: 25 mg/kg (2.5 gs) “
bisemanal
Rifampicina: 10 mg/kg (600 mgs) 40 dosis
Isoniacida: 15 mg/kg (750 mgs) “

45. Tratamiento TB/SIDA
El tratamiento de la TB activa tiene prioridad
clínica sobre del tratamiento del SIDA.
1. Mejora la condición clínica.
2. Reduce la posibilidad de diseminación.
3. Evita las reacciones paradójicas
4. Aumenta la adherencia a las drogas.

46. Interacciones terapéuticas
• Singular complicación: interacción
farmacológica de las Rifamicinas con los
Inhibidores de Proteasa.
Ambos son metabolizados por el
citocromo P450 y los niveles de ambos
fármacos se tornan impredecibles.

47. Tratamiento coinfección
TB/SIDA (2)
• Iniciar la terapia con TARV lo antes posible
dentro de las dos semanas siguientes al
tratamiento para la TB, independientemente
del conteo de CD4.
• Si el paciente tenia TARGA ajustes en la
terapéutica.

48. Antirretrovirales
INTI INNTI IP
• Zidovudina (AZT) Nevirapina (NVP) Saquinavir (SQV)
• Estavudina (d4T) Efavirenz (EFV) Ritonavir (RTV)*
• Didanosina (ddI) Indinavir (IDV)
• Lamivudina (3TC) Nelfinavir (NFV)
• Abacavir (ABC) Kaletra (LPV/r)
• Tenofovir (TDF)* Atazanavir (ATV)
• Emtricitabina (FTC) Fosamprenavir (FPV)
Inhibidores Fusión y Entrada
Inhibidores de la Integrasa.

49. Tratamiento coinfección
TB/SIDA(3)
I- AZT (300-mg) cada 12 horas ó
TNF (300-mg) diario.
3TC (150-mg) cada 12 horas ó
FTC (200-mg) diario.
EFV (600-mg) diaria ó
NVP (200-mg) cada 12 horas.
2- AZT+ 3TC + TDF ó
ABC (300-mg) cada 12 horas.

50. Recomendaciones AVR - TB
Primera Línea
2 INTI + EFV Continuar con 2 INTI + EFV
2 INTI + NVP Substituir por EFV ó
Substituir por triple INTI ó
Continuar 2 INTI +NVP
3 INTI Continuar 3 INTI
Segunda Línea
2 INTI + IP potenciado
Si ya estaba tomando sustituir o continuar el régimen con
LPV/r o SQV/r ajustando la dosis de Ritonavir ó
Sustituir con 3 INTI

51. Resistencia
• Resistencia Natural: Se produce por
mutación cromosómica, sin presión
medicamentosa.
Hasta 2 fármacos simultáneos.
• Resistencia Primaria: Contagio a partir de
bacilos, con resistencias adquiridas.
• Adquirida o Secundaria: Por administración
incorrecta de fármacos.

52. MT- MDR
• Monoresistencia: del M. tuberculosis a una
sola droga.
• Poliresistencia : del M. tuberculosis en que
no estén incluidas isoniacida y rifampicina
simultáneamente.
• Multidrogo resistencia : del M. tuberculosis
Al menos dos drogas pero que estén
incluidas rifampicina e isoniacida.

53. Multidrogoresistencia
• Expandido por el mundo.
• 50 millones de enfermos.
• Resistencia a 7 drogas:
Isoniacida, Rifampicina,
Etambutol, Estreptomicina, Kanamicina,
Etionamida, Rifabutina.

54. Mulitidrogoresistencia
• Problemas socio económicos.
• Esquema de tratamiento inadecuados.
• No control del tratamiento.
• Abandono del tratamiento.

55. Multidrogoresistencia
• Exposición al diagnostico de 1 - 3.5 meses.
• Diagnostico a la muerte de 1 - 4 meses.
• Mortalidad de 72 - 89 %

56. Grupo Medicamento (abreviatura)
Grupo 1
Antituberculosos orales de primera línea
Isoniacida (H) Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z) Etambutol (E)
Rifabutina (Rfb)
Grupo 2
Antituberculosos inyectables
Estreptomicina (S) Kanamicina (Km)
Amikacina (Am) Capreomicina (Cm)
Grupo 3
Fluoroquinolonas
Ofloxacina (Ofx) Levofloxacina
(Lfx) Moxifloxacina(Mfx)
Grupo 4
Antituberculosos orales de segunda línea
(bacteriostáticos)
Etionamida(Eto) Protionamida(Pto)
Cicloserina(Cs) Terizidona (Trd)
Ácido P-aminosalicílico (PAS)
Grupo 5
Antituberculosos de eficacia no clara (no
recomendados por la OMS para uso
rutinario en pacientes TB-MDR)
Clofazimina (Cfz) Claritromicina (Clr)
Amoxicilina/Clavulanato (Amx/Clv)
Linezolid (Lzd)
Imipenem/cilastatina (lpm/Cln)
Isoniacida (H) a altas dosis*
* Altas dosis de Isoniacida se define como 16 – 20 mg./kg./día.

57. MDR, OMS. 2012

58. Tratamiento TB-MDR
• Primera Fase (6 Meses)
• Por lo menos 4 medicamentos:
• 1 inyectable +
• 1 fluoroquinolona +
• Todos los medicamentos de primera línea a los que el
M. tuberculosis sea sensible
• Todos los medicamentos de segunda línea que sean
necesarios hasta completar 4 medicamentos
• Segunda Fase (18 Meses)
• Por lo menos 3 medicamentos activos y bien tolerados
• 1 Fluoroquinolona +
• Etionamida/Protionamida
• Etambutol o Cicloserina de acuerdo a sensibilidad

59. XDR TB
• Cuando además de TB-MDR existe
adicional resistencia a cualquiera
fluroquinolonas y al menos uno de las tres
siguientes inyectables
capreomicina, amikacina o kanamicina.

60. Países con XDR, OMS.2012

61. Antes y después del tratamiento

62. Qiumioprofilaxis
• Quimioterapia especifica para prevenir la
enfermedad.
• Su beneficio puede persistir de:
10 años inmunocompetentes y 4 años VIH
• Esta indicada en todos los pacientes VIH y
contactos de inmunocompetentes.
• Isoniacida: 5mg/Kg (300mg) por 6 -12 meses.

63. Estrategia DOTS-TAES
• Combinación de componentes técnicos y
gerenciales.
• Disminuye rápidamente los casos
contagiosos y la transmisión.
• Previene la fármaco resistencia.
• DOTS plus: Para MTR

64. Componentes
• Compromiso gubernamental.
• Red de Laboratorios para la detección.
• Pauta terapéutica .
• Suministro farmacológico.
• Registro y notificación.

65. Objetivo
• Aumentar la curación a mas de un 95%

66. CONCLUSIONES
• Formas de presentaciones diferentes.
• Dificultades en el diagnostico.
• Fácil transmisión a los inmunodeprimidos.
• Responde al tratamiento.
• Lo que viene MDR y XDR.