Tratamientos psiquiátricos

Psiquiatría
Básica
Lcdo. Manuel Farías Zotiller

Trastornos Mentales y su abordaje desde la
Psicofarmacología

- Psicoestimulantes → Compensar la hipoactivación.
– No anfetamínicos → Metilfenidato (MPH) – Muy
prescrito. Piscofármaco de primera línea.
– Dos tipos: efecto inmediato (Rubifen) y liberación
prolongada (Concerta). – Actúa en red CETC
(tálamo). Efectivo en: ↑Atención y ↓Hiperactividad. »
Impide recaptación de DA y NA por transportadores
de monoaminas.
– Efectos a corto plazo (3 a 4 horas). Reaparición de
síntomas. – Efectos secundarios (insomnio, pérdida
de apetito, depresión...). – Único permitido en
España, con algunas excepciones. – Xánticos →
Cafeína. – Efectiva solo en pocos casos. – Ligera
mejoría de la atención.
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TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO •
DE ATENCIÓN

Psicoestimulantes → Compensar la hipoactivación. –
Anfetamínicos → d, I-Anfetamina, dexanfetamina,
metanfetamina • Menos utilizados. Muchas críticas. •
Agonista de receptores presinápticos de DA y NA →
↑Atención – Impide la recaptación de DA y NA por
transportadores de monoaminas. • Efectos periféricos a
nivel de Sistema Nervioso Simpático → ↑Actividad
motriz. • Acción más prolongada (hasta 10 horas). •
Efectos más débiles que el metilfenidato (MPH). •
Mayores efectos secundarios indeseados. – Otros no
metanfetamínicos (de segunda línea) • Modafinilo →
↑Norepinefrina, ↑DA y ↑Histamina → ↑Estado de vigilia •
Pemolina → Inhibidor de la recaptación de Da. – Débil a
nivel periférico → Menos efectos secundarios pero poco
potente.
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DE ATENCIÓN

Antidepresivos → Compensar
hipoactivación y tratar la comorbilidad con
otros trastornos (ansiedad y depresión). –
ISRS → Fluoxetina. Uso ocasional. – IRDN
→ Bupropión. Uso de segunda línea.
↑Atención – IRSN → Venlafaxina. Uso en
comorbilidad con ansiedad y depresión. –
ISRN → Atomoxetina. Inhibe impulsividad e
hiperactividad. » Permitido también en
España (Strattera)
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DE ATENCIÓN

Antidepresivos → Compensar el déficit de 5HT. – ISRS →
Fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y sertralina. (1era línea) •
Alta efectividad en casos graves y/o incapacitantes. Eficacia a
corto y medio plazo. A largo plazo solo para brotes
especialmente graves. • Efectividad similar en todos los ISRS
(mejorías entre el 40 y el 60% entre las 10- 12 semanas de
tratamiento). Diferencias individuales. • Se puede combinar con
otros psicofármacos (antipsicóticos...). • La efectividad es
mayor en combinación con terapia cognitivo-conductual. •
Efectos secundarios: sedación, temblores, náuseas... • El 40%
de los pacientes no responde ante los ISRS. • Altas recaídas al
suspender medicación. – ATC → Clomipramina. Primer
antidepresivo en ser utilizado en TOC. • Mayor efectividad que
ISRS en reducción de síntomas. • Mayores efectos
secundarios.
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Antidepresivos → Compensar el déficit de 5HT. –
IRSN → Venlafaxina / IMAO → Nialamida. •
Sustitución en caso de ineficacia de los ISRS. •
Efectividad moderada en casos de comorbilidad
con ansiedad o depresión. • Muchos efectos
secundarios indeseables. – ASIR → Trazodona •
Tratamiento coadyuvante con ISRS. • Eficacia para
disminuir la ansiedad. • Pocos efectos secundarios
en comparación con otros ansiolíticos. • Ansiolíticos
→ Reducir la excitabilidad, especialmente la
motora. – Benzodiacepinas → Clonazepam •
Efectos secundarios y potencial de adicción alto. –
Buspirona → ↓DA → Menos efectos secundarios
que las benzodiacepinas.
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Neurolépticos → Reducir el exceso de DA y la
hiperexcitabilidad. – Típicos → Haloperidol. Efectos
motores secundarios (discinesia) – Atípicos →
Risperidona, olanzapina. ↓5HT2A → ↑DA
extrapiramidal y bloqueo D2 → ↓DA en GGBB.
Efectivo en comorbilidad con tics. •
Antirrecurrenciales/EEA → Estabilizar los cuadros de
depresión y ansiedad. Potenciar el efecto de los
antidepresivos. – Litio → ↓NA y ↑5HT • Muchísimos
efectos secundarios. Control riguroso.
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¿CUÁL ES LA COMBINACIÓN ADECUADA? No
existe → Tratamiento individualizado. Protocolo
recomendado • TOC leve → Terapia Cognitivo-
Conductual • TOC grave → TCC + ISRS – No
responde → TCC + otro ISRS • NR → TCC + ISRS
+ Clormipramina / TCC + CMI – TCC + ISRS +
Risperidona potenciando con
Antipsicóticos/Clonazepam » NR → Litio,
Clonazepam
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• El tratamiento psicofarmacológico en TEA está
más orientado a la comorbilidad (depresión,
ansiedad y conducta agresiva). –
Psicoestimulantes → Similar al tratamiento con
TDH. – Antidepresivos → Mejorar el estado del
ánimo. – Neurolépticos → Similar al tratamiento
con TOC (tics). . – EEA → Evitar la disrupción
emocional y el estrés. • El 56% de las personas con
TEA consumen al menos un psicofármaco. El 20%
consumen por lo menos dos. • La mayoría de estos
tratamientos están orientados a la sintomatología o
a un diagnóstico erróneo.
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O AUTISTA
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO

• Antirrecurrenciales/EEA → Anticonvulsivos, buscan
frenar el torrente excitatorio para estabilizar al
paciente. – Carbamazepina → Bloqueador de los
canales de Sodio. • Efectos secundarios bajos en
comparación a otros fármacos. • Indicado para la
mayoría de los casos (crisis tonicoclónicas, parciales
y EA). – Fenitoína → Bloqueador de los canales de
Sodio. • Efectos secundarios conductuales y
cognitivos. • Efecto ligeramente inferior. – Ácido
valproico → Bloqueador de los canales de Sodio,
potenciador GABA y bloqueador de canales de
Calcio. • Indicado para muchos tipos de crisis
epilépticas y ausencias. • Efectos secundarios
cognitivos y toxicidad hepática.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

paciente. – Topiramato → Modulador del glutamato,
bloqueador de canales de Sodio, potenciador GABA
y bloqueador de canales de calcio. • Efectos
secundarios moderados pero muy variados. –
Etosuximida → Bloqueador de canales de calcio. •
Indicado para crisis de ausencia. • Efectos
secundarios conductuales moderados.
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paciente. – Nuevos antiepilépticos → En
experimentación. • Lamotriginia → Bloqueador de
canales de Sodio. – Efectos adversos (rush en la piel).
– Pocos efectos secundarios cognitivos. •
Gabapentina → Modulador de la corriente H (canales
de sodio y potenciador del GABA) – Efectos
secundarios conductuales principalmente. – Indicado
para crisis tónicas. • Oxcarbazepina → Bloqueador de
canales de sodio, modulador de canales calcio y
posibles efectos en canales de potasio. – Efectos
secundarios conductuales y rush en la piel.
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• Ansiolíticos → Benzodiazepinas, buscan relajar el
músculo ante las crisis convulsivas. – Clonazepam
→ Potente depresor del SNC. • Indicado como
ansiolítico, hipnótico, anticonvulsionante... • En
epilepsia, indicado en crisis de ausencias. • Muy
adictivo y con efectos secundarios variables. –
Diazepam → Depresor del SNC. • Indicado en crisis
mioclónicas. • Adictivo y con efectos secundarios
variables.
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El tratamiento psicofarmacológico se basa principalmente en
el uso de neurolépticos o antipsicóticos. Estos
medicamentos regulan el exceso de dopamina existente
en el cerebro del paciente esquizofrénico. El correlato
biológico de la esquizofrenia es la excesiva producción de este
mensajero químico que es la dopamina. Las células nerviosas
(neuronas) utilizan la dopamina para comunicarse entre sí.
Los medicamentos antipsicóticos regulan este exceso
dopaminérgico y como consecuencia hay una disminución o
aplacamiento principalmente de los síntomas positivos y
menos de los negativos dependiendo del caso. Por ello es
frecuente combinar el uso de neurolépticos con otros
medicamentos activadores motores (antidepresivos) o incluso
ansiolíticos para los síntomas ansiosos.
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Estabilizador ideal es el que tiene una acción eficaz
en el episodio agudo y también preventiva tanto en la
fase depresiva como maníaca sin influir
negativamente en el curso de la enfermedad. ■ No
existe el estabilizado r ideal. ■ El carbonato de litio
previene la manía y es eficaz en la manía aguda. Sin
embargo, es menos eficaz en la prevención depresiva
y en la depresión bipolar aguda. Tiene la indicación
para profilaxis y tratamiento del trastorno bipolar. ■ La
motrigina actúa en la prevención de la recurrencia
depresiva pe ro no en la maníaca. Actúa en la
depresión bipolar aguda pero no en la manía aguda.
Tiene la indicación para la prevención de los
episodios depresivos en pacientes con trastorno

■ Valproato ac túa en la manía aguda y en la prevención de la
manía (pe ro con menos evidencia). Es mucho menos eficaz en la
depresión bipola r aguda y en la prevención depresiva. Tiene la
indicación en la presentación Depakine Crono pa ra el tratamiento
de episodios maníacos asociados al trastorno bipolar. ■
Carbamazepina tiene la indicación para la manía y el tratamiento
profiláctico del trastorno bipola r. ■ Olanzapina previene la fase
maniaca y es eficaz en la manía aguda. Es meno r la acción
preventiva sobre la depresión y también es meno r sobre la
depresión bipolar aguda. Tiene la indicación para el tratamiento del
episodio maníaco mode rado o severo y también en la prevención
de las recaídas en pacientes con trastorno bipolar cuyo episodio
maníaco ha respondido al tratamiento con olanzapina. ■ Aripiprazol
tiene la indicación de tratamiento de la manía aguda y prevención
de recaídas maniacas. ■ Quetiapina. Hay nuevos datos de
tratamiento de mantenimiento que apoyan su eficacia en la
prevención tanto de manía como depresión a largo plazo. Tiene la
indicación para el tratamiento del episodio maníaco mode rado o
grave. Tiene la indicación para el tratamiento del episodio depresivo
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Los antidepresivos se utilizan para corregir desequilibrios en los
niveles de las sustancias químicas del cerebro, especialmente
la serotonina, un químico cerebral que transmite mensajes en
el área del cerebro que controla las emociones, la temperatura
corporal, el apetito, los niveles hormonales el sueño y la presión
sanguínea. Los antidepresivos actúan incrementando los niveles
de serotonina en las células del cerebro.
Cada clase de antidepresivos lo hace de una forma distinta. No
suelen provocar dependencia. Normalmente tienen efecto entre
tres y seis semanas después de iniciar el tratamiento. Si no se
han producido avances en este tiempo, el médico suele optar por
cambiar el tratamiento, añadiendo más dosis u optando por otro
antidepresivo. Entre sus efectos secundarios más comunes se
encuentran el insomnio, nerviosismo, disfunción sexual,
nauseas, mareos o aumento de peso.
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La medicación no curará los trastornos de
ansiedad, pero puede mantenerlos bajo control
mientras la persona recibe psicoterapia. La
medicación debe ser prescrita por médicos,
usualmente psiquiatras, quienes pueden ofrecer
ellos mismos psicoterapia o trabajar en equipo con
psicólogos, trabajadores sociales, o consejeros que
ofrezcan psicoterapia. Las principales
medicaciones usadas para los trastornos de
ansiedad son antidepresivos, medicamentos
ansiolíticos (pastillas para la ansiedad/nervios), y
bloqueadores beta para controlar algunos de los
síntomas físicos. Con un tratamiento apropiado,
muchas personas con trastornos de ansiedad
pueden vivir vidas normales y plenas.
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O compulsivo y trastornos relacionados
La medicación es útil en el control de los síntomas del TOC pero a
menudo, si se deja el fármaco, sobreviene una recaída. La
mayoría de las personas necesitará medicarse indefinidamente.El
primer tratamiento específicamente aprobado para su uso en el TOC
fue el antidepresivo tricíclico clomipramina (Anafranil). Los
psicofármacos de segunda generación, que son utilizados hoy en día,
se llaman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS). Estudios extensos han demostrado que estos inhibidores
favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80 por ciento de los
pacientes. Y en más de la mitad de los casos, la medicación alivia los
síntomas del TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las
obsesiones y compulsiones. La mejoría por lo general no se alcanza
hasta las dos o más semanas de tratamiento.

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La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ATC) se demostró
para el tratamiento a corto plazo del TEPT en veteranos de
guerra de sexo masculino. Sin embargo, sus efectos adversos
cardiovasculares y anticolinérgicos, el riesgo de convulsiones y
de interacciones farmacológicas limitaron su uso.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa también demostraron
su eficacia en el TEPT, aunque las restricciones dietéticas y las
complicaciones potencialmente graves, como las crisis
hipertensivas, también limitaron su uso.
La nefazodona demostró ser superior al placebo en el alivio de
los síntomas del TEPT en un estudio a doble ciego y controlado
con placebo. Esta droga se asoció con mayor riesgo de
hepatotoxicidad y de insuficiencia hepática; no debe utilizarse en
las personas con enfermedades hepáticas.

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El paciente con trastorno de identidad disociativa requiere de
un manejo integral que incluya psicoterapia y medicación. La
hipnosis médica resulta de gran utilidad en muchos de estos
casos, y se ha descrito como uno de los medios para controlar
estados agudos entre transiciones.
El tratamiento de estos pacientes en psicoterapia suele ser
largo, siendo su objetivo final la integración de los datos que se
han perdido u omitido dentro de las lagunas de olvidos. El
tratamiento farmacológico aún no cuenta con fármacos
específicamente dirigidos a esta enfermedad, y muchos de los
síntomas han sido relativamente resistentes al tratamiento. Por
ello, la medicación se dirige al apoyo con los síntomas
depresivos, problemas de sueño, ansiedad, problemas
alimenticios o síntomas psicóticos.

Cuando se revisa la bibliografia sobre tratamiento farmacológico de los
trastornos somatomorfos se observan los siguientes hechos (27):
Apenas existen trabajos sobre el tema, lo que muchos autores interpretan
como una muestra del rechazo que producen estos pacientes a los
psiuqiatras y su negativa a investigar sobre ellos.
Las muestras estudiadas suelen ser heterogéneas y no suelen seguir las
clasificaciones psiquiátricas sino que se agrupan por síndromes médicos
como cefalea funcional, colon irritable, etc.
Escasean los estudios controlados randomizados.
La conclusión es que no existe una suficiente base científica para realizar
recomendaciones clínicas fiables en el caso concreto de los trastornos
somatomorfos.
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Por el contrario, sí que existen algunos estudios sobre el
tratamiento farmacológico del dolor, y debido a que el dolor en
diferentes órganos es el síntoma que más frecuentemente
presentan los pacientes con trastornos somatomorfos, puede
servirnos de orientación. Ya hemos comentado que el dolor es el
principal síntoma de los pacientes con trastornos somatomorfos.
Desde Yaksh (28), sabemos que existen dos mecanismos de
acción del dolor, ambos interrelacionados, que son:
Sistema analgésico mediado por opiáceos, que es bloqueado
por la naloxona.
Sistema analgésico no opiáceo, vehiculizado por el sistema
serotonina-noradrenalina, que es donde actúan los
antidepresivos.
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Dada la naturaleza de breve síntesis que caracteriza a
esta actualización destacaremos los aspectos más
importantes. Osteopenia/Osteoporosis: El tratamiento
de la osteopenia es difícil, ya que requiere de una
ganancia de peso sostenida. El uso de hormonas de
reemplazo es controvertido, ya que sólo ayudaría
cuando hay ganancia de peso concomitante. La única
evidencia de efectividad en detener la acelerada pérdida
de masa ósea, ocurre en pacientes con valores situados
por debajo del 75% del peso teórico. Se están
estudiando la calcitonina intranasal, el alendronato vía
oral y la dehidroepiandrosterona.
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Los estrógenos no están indicados en niños y
adolescentes porque pueden provocar el cierre
prematuro de las epífisis. Evidencia clase C.
Gastroparesia: sugerimos dar inicialmente
suplementos líquidos isotónicos y con escaso
contenido de fibra, fraccionar las comidas en 5-6
ingestas y agregar Mosapride 5 mg, antes de cada
comida principal, o Metoclopramida 5-10 mg 1 hora
antes de las comidas, para compensar la aletargada
motilidad del aparato digestivo y el consecuente
enlentecimiento del vaciado gástrico. Constipación:
mejora con el incremento en el consumo de alimentos.
Si la enferma emplea laxantes, estos deben ser
retirados, pues la función colónica mejora luego de
suspenderlos. Se tendrá en cuenta que se puede
presentar edema ante la suspensión de los mismos.
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Se indica hidratación y evitar el reposo. También
utilizamos Fibra (Psyllium) -no indicar altas dosis- y
si la constipación es severa, Lactulosa. Reflujo
Gastro Esofágico: se indica inhibidores de la bomba
de protones. Hipokalemia: Sugerimos corregir
primero la deshidratación y utilizar suplementos
orales (Kaon, Control K) si los valores de potasio
superan los 2,7 meq/l. Perimilolisis: erosión del
esmalte dental, se evitará el cepillado dental luego
del vómito e indicaremos enjuague bucal con
bicarbonato de sodio. Se propiciará la consulta
odontológica. Evidencia clase C. Gingivitis: encías
congestivas y dolorosas, indicaremos enjuague
bucal y empleo de hilo dental.
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Barbitúricos • Eficaces pero no inducen
sueño fisiológico • Tolerancia y
dependencia • Peligrosa sobredosis •
Contraindicados en la actualidad
Benzodiacepinas • Agonistas no selectivos
del complejo GABA • Alteran arquitectura
del sueño • Efectos no deseados y
complicaciones • Tolerancia y dependencia
• Alteraciones de memoria • Alteración
durante la vigilia • Depresión SNC
Hipnóticos no benzodiacepínicos •
Agonistas selectivos del complejo GABA •
Respetan arquitectura del sueño • No
insomnio de rebote ni síndrome de retirada
a dosis terapeúticas
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DE
DISFUNCIONES
SEXUALES
Con respecto a las disfunciones sexuales, podemos
intervenir farmacológicamente de acuerdo a la etapa de la
respuesta sexual que se encuentra comprometida: a) Etapa
de deseo: desgraciadamente no existen fármacos con
eficacia comprobada que aumenten el deseo sexual. b)
Etapa de excitación: en hombres se han observado
excelentes resultados con los inhibidores de la
fosfodiesterasa como el sildenafil (Viagra©), el tadalafil
(Cialis©), y el vardenafil (Levitra©), los cuales logran una
erección adecuada y mantenida en el tiempo. Se recomienda
su administración entre 1-2 hrs. antes del acto sexual. La
eficacia de estos agentes en mujeres todavía necesita ser
probada. c) Orgasmo: si bien los fármacos que se ocupan en
la actualidad no están aprobados por la FDA de los EEUU
para su prescripción en la eyaculación precoz, el uso de
paroxetina (Aroxat©) 40 mg o clomipramina (Anafranil©) 50
mg.1 hr. antes del acto sexual logra retardar la orgasmo
masculino. Para el tratamiento de la anorgasmia, no existen,
hasta la fecha, medicamentos con eficacia demostrada.

Los estrógenos por vía oral,
intramuscular, transdérmica y nasal.
Los andrógenos únicamente por vía
intramuscular y transdérmica, ya que
los preparados orales son destruidos
muy rápido por las enzimas del hígado.
Se recomienda terapia individual y familiar
para los niños con el fin de crear un
ambiente de apoyo en casa y en el colegio.
Igualmente se recomienda terapia individual
y, de ser apropiado, terapia de pareja para
los adultos.
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DE
DISFORIA DE
GENERO

En el tratamiento se han utilizado distintos
fármacos: neurolépticos convencionales,
nuevos antipsicóticos, inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS), agonistas
serotoninérgicos, betabloqueantes, naltrexona,
estimulantes centrales, antiandrogénicos, litio y
antiepilépticos.
En la actualidad existe un creciente interés por
los nuevos anticonvulsivantes, ya que se
existen algunos estudios controlados que
sugieren que tienen efectividad terapéutia.
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DE
CONTROL DE
IMPULSO
Y
CONDUCTAS
DISRUPTIVAS

Agentes dopaminérgicos. Estos agonistas
pueden servir para disminuir los síntomas de
privación en una primera etapa (crash), pero es
poco frecuente que los pacientes consulten tan
precozmente, y su utilidad en el largo plazo no esta
confirmada. Los má s estudiados son amantadina,
bromocriptina, L-dopa y metilfenidato.
Antidepresivos. La acción de estimulación
dopaminérgica de algunos antidepresivos
disminuiría el craving. Los má s usados son
desipramina o imipramina, fluoxetina, amineptino,
phenelzine, trazodone y bupropion. La utilidad de
ellos ha sido cuestionada, siendo la desipramina la
única con estudios doble ciego con ciertos efectos
positivos.
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ADICTIVOS

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TRASTORNO DE MEMORIA
Se sabe que el sistema colinérgico es importante en la
neurotransmisión de aminoácidos excitatorios, actuando
como modulador. Los inhibidores de la colinesterasa han
mostrado retardar el declive de la memoria y de la capacidad
para realizar los actos de la vida cotidiana. Este mecanismo
requiere de la presencia de neuronas colinérgicas intactas a
nivel cortical. A medida que progresa la enfermedad de
Alzheimer, van desapareciendo estas neuronas y la eficacia
de los fármacos inhibidores de la colinesterasa es cada vez
menor.

Las parafilias múltiples con frecuencia se manifiestan en individuos
que se presentan para la evaluación y tratamiento de la desviación
sexual (Abel et al, 1987; Bradford, Boulet y Pawlak, 1992). De ello
se deduce que una aproximación terapéutica que pueda tratar
simultáneamente más de una parafilia es lo adecuado. El
tratamiento farmacológico ofrece esta posibilidad.
Esto es una ventaja cuando se compara con la alternativa de la
psicoterapia cognitiva, lo cual requiere generalmente una
aproximación terapéutica separada para cada parafilia que coexiste.
Además, hoy día sabemos que existe una gran comorbilidad de las
parafilias con otros trastornos del Axis I y II del DSM-IV-TR, lo cual
es otra ventaja del tratamiento farmacológico para tratar
simultáneamente los otros trastornos psiquiátricos comórbidos
(Raymond, Coleman, Ohlerking, Christenson y Miner, 1999
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La psicofarmacología ha aportado mucho
conocimiento acerca de cómo funcionan los
principales trastornos del neurodesarrollo y sus
bases biológicas. • La terapia psicofarmacológica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de los
diferentes trastornos del neurodesarrollo. • En la
mayoría de los casos, la terapia psicofarmacológica
por sí sola no es suficiente, especialmente en TOC y
TDAH. • Los mecanismos que subyacen a las
patologías son muy complejos, por lo que todavía es
necesario seguir investigando nuevos
psicofármacos.
CONCLUSIONES

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