manejo del asma

1. ASMA
EN ATENCION PRIMARIA

2. OBJETIVO
• Actualizar los conocimiento básicos de la etiopatogenesis e
historia natural y social del asma, con la finalidad de aplicar en
forma adecuada las medidas de prevención, proporcionar el
tratamiento conveniente según características individuales y con
ello mantener una calidad de vida lo mas cercana a lo normal,
evitando las recurrencias de los ataques o crisis de asma y la
invalidez física y emocional del niño en su entorno familiar.

3. CONCEPTO
• Causa frecuente de consulta pediátrica en los hospitales.
• La obstrucción que la caracteriza hace q su DX sea sencillo
a excepción de los 2 primeros años de vida donde suelen
confundirse con otros padecimientos que cursan con
sibilancias

4. • La hiperreactividad de las vías respiratorias (HRV) se
presenta como consecuencia de:
 Proceso inflamatorio crónico
 Agresión de sustancias:
I. Sustancias físico-químicas
II. Orgánicas
III. Inorgánicas
la HRV esta presente en otras patologías:
bronquiolitis aguda viral
fibrosis quística
bronquitis crónica
bronquiectasias

5. DEFINICION
• Es una enfermedad inflamatoria crónica de las
vías respiratorias, en la que interviene: células
mediadores químicos y citosinas
• La HVR se correlaciona con el grado de
inflamación lo cual se traduce como episodios
recurrentes de:
 Tos
 Sibilancias de predominio
 Dificultad respiratoria nocturno y
 Opresión en el pecho matutino

6. • Dichos episodios se asocian a obstrucción generalizada
de las vías respiratorias generalmente reversibles en
forma espontanea o con el uso de medicamentos
• Cambios frecuentes en la resistencia al flujo de aire,
cuantificada por:
 Disminución del flujo espiratorio máximo (FEM)
 volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1)
 Flujo espiratorio forzado 25-75% (FEF 25-75%)

7. EPIDEMIOLOGIA
• se calcula que hay alrededor de 300 millones de persona
afectadas por ella.
• En Colombia la prevalencia total del asma es del 18,8% en
promedio en niños de 1-18 años, pero si tomamos solo el
rango de edad de 1 a 4 años, esta prevalencia sube al
29%.
• Bucaramanga y Medellín son las ciudades que presentan
las cifras más altas, con el 28,8 y 25,1% respectivamente.

8. PREVENCION PRIMARIA
1. Promoción de la salud:
 Esquema de vacunación completo
 Elevar la educación a la comunidad
 Corregir los malos hábitos y costumbres
 Vigilar aporte nutricional optimo
1.1 Promoción del saneamiento:
 Disposición adecuada de excretas
 Eliminación correcta de basuras
 Control de fauna nociva
 Higiene de los alimentos
 Mejoramiento de la vivienda

9. 2. Promoción especifica:
2.1 Prenatal:
 las madres que padecen asma alérgica, deben evitar el
contacto con sustancias antigénicas y evitar el consumo de
alimentos alergénicos durante el embarazo para disminuir el
riesgo de que el producto presente síntomas en los primeros
meses de vida, por el paso de anticuerpos a través de la
placenta.

10. 2.2 Posnatal:
 Es conveniente que la alcoba este exenta del llamado “polvo
casero o domestico” porque éste contiene las partículas
orgánicas mas dañinas para el paciente (ácaros, cucarachas)
 El colchón y la almohada debe ser de hule espuma
 Evitar alfombras
 Tapetes
 Muñecos de peluche
 Evitar el contacto con animales que tengan pelos o plumas
 Se prohibirá el humo del tabaco
 Uso de irritantes químicos (aerosoles)
 Insecticidas
 Polvo detergente

11. FACTORES DE RIESGO
Contacto temprano con
alérgenos
Infecciones en los
primeros meses de vida
Maduración del
sistema inmunológico
Otros: antecedentes de ventilación mecánica, displasia
broncopulmonar, antecedentes de bronquiolitis por VSR,
rinitis, dermatitis atópica, y crup alérgico

12. Asma inmunológica
(alérgica)
Mediada por IgE
Desde lactante hasta la edad adulta
Desencadenantes: ácaros
dermatofagoides y farcinae,
cucarachas, polvo, pelo de animales,
plumas, polen, hongos
Asma no inmunológica
(intrínseca)
Infecciones virales, cambios
climáticos, ejercicio, problemas
psicológicos, irritantes químicos,
humo de tabaco, contaminantes
atmosféricos, analgésicos o AINES
La forma en que actúan estos factores es
poco conocida
Aunque la mayoría tienen un efecto
colinérgico exagerado por una
disminución en el umbral de la
sensibilidad de los neurorreceptores

13. Alteración
poligenica
La diferencia de
estos, depende de la
raza o etnia en
particular
El gen de la
hiperreactividad están
localizados, cerca del
locus mayor del
cromosoma 5q, que
regula los niveles
séricos de IgE total
hay que interrogar
antecedentes de
atopia familiar

14. Cuando ambos padres son alérgicos, la posibilidad de que un hijo
presente asma, es cerca del 75%
Cuando uno de ellos es alérgico, la posibilidad es del 50%
Cuando no hay antecedentes de este tipo, el riesgo es del 15%

15. Los lactantes
masculinos, tienen
mayor frecuencia de
enfermedad de las vías
respiratorias bajas
Mayor frecuencia en
hombres de 2:1 hasta
la edad de 14 años
En los adultos
predomina el sexo
femenino

16. La obesidad
Las leptinas
pueden afectar la
función pulmonar
Incrementar la
probabilidad de
sufrir asma

17. Condiciones ambientales
predisponentes
I. Climas fríos
II. Asistencia a guarderías
III. Climas cálidos y húmedos (polinización)
IV. Combustión de la gasolina
V. Dióxido de azufre

18. PERIODO
PATOGÉNICO

19. ETAPA SUBCLÍNICA
• FISIOPATOGENIA

20. ETAPA SUBCLÍNICA
• FISIOPATOGENIA
• Son 3 alteraciones fisiopatológicas que explican la obstrucción de
la vía aérea en el asma:
 Espasmo de la musculatura lisa de la tráquea, bronquios y
bronquiolos.
 Inflamación de la mucosa.
 Aumento de las secreciones.
• Consecuencia: Disminución del flujo aéreo por aumento de la
resistencia y la sobredistención pulmonar.

21. ETAPA SUBCLÍNICA
• Crisis leve: Tanto la PaO2 como PaCO2 en general son
normales, pruebas de f8nion normal, en estos casos suele estar
dentro del rango normal o muestra discreta obstrucción.
• Crisis moderada: Cursa con discreta hipoxemia y PaCO2 de
manera discreta baja consecuencia de la respiración
hiperpneica y flujos pulmonares bajos 60-40%.
• Ataque grave: Existe hipoxemia, hipercapnia y obstruccion
pulmonar por abajo de del 40%.

22. ETAPA SUBCLÍNICA
• SÍNTOMAS Y SIGNOS
• El dx del asma es principalmente clínico y se basa en
episodios recurrentes de obstrucción bronquial que ceden de
manera espontanea o con el uso de broncodilatadores
MANIFESTACIONES PRINCIPALES:
Tos en accesos
Dificultad para respirar
Sibilancias
Sensación de opresión en el pecho

23. SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Las variantes en el cuadro clínico dependen de:
 La edad del inicio del padecimiento
 El factor desencadenante
 La hiperreactividad individual
• Lactantes: Las infecciones virales son la principal causa
de las crisis Fiebre con frecuencia forma parte del
cuadro clínico.

24. SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Preescolar, escolar y adolescente: El factor
alérgico es mas claro, donde en muchas ocasiones se
acompaña con rinitis, la cual preceden o acompañan la
crisis.
• Manifestaciones clínicas:
 Estornudos en salva de predominio matutino.
 Prurito nasal.
 Obstrucción nasal.
 Rinorrea hialina.

25. SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Asma por ejercicio: Puede sospecharse cuando el niño
empieza a correr y sin causa aparente.
• Presentando: Accesos de tos y sibilancias amenudo
desaparecen con el reposo o con el uso de
broncodilatadores.
• Exploración física: Episodios agudos leves.
 Tórax levemente sobredistendido e hiperresonante.
 Taquipnea e hiperpnea incipiente.
 Taquicardia discreta.
 Estertores sibilantes espiratorios en ambos campos
pulmonares.

26. SÍNTOMAS Y SIGNOS
• SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
 Dificultad respiratoria.
 Disminución del murmullo vesicular.
 Sudoración profusa.
 Pulso paradójico.
 Somnolencia y cianosis.
Algunos niños asmáticos pueden dejar de presentar los
síntomas al llegar la adolescencia, porque sus gónadas
comienzan a funcionar e influyen en la eficiencia
funcional de todos los sistemas del organismo.
Parece ser mas una remisión que una curación de la
enfermedad .

27. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD

28. PREVENCIÓN SECUNDARIA

29. Un interrogatorio y una exploración física detallada,
constituye la piedra angular para establecer el Dx de asma
Así como, la buena respuesta a la aplicación de
broncodilatadores de acción corta durante una crisis.
• Pruebas cutáneas (PC)
Se consideran el mejor método Dx la participación alérgica, en
pacientes con rinitis o asma.
Son sencillas, rápidas, en general baratas, y tiene un alto grado
de sensibilidad.
Las PC como la determinación de
• la IgE específica, adquieren validez, cuando existe relación
• de los síntomas, con la positividad de las mismas.
Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno

30. Radiografía del tórax
El estudio en proyección PA y lateral se realizará desde
el primer contacto con el niño en quién se sospeche
asma
• Interpretación se correlacionará con:
La presencia de síntomas o la ausencia de síntomas
Se encontrará:
Imagen normal
Se presentará imagen de sobre distensión, en ambos
campos pulmonares de diferente intensidad
Durante el ataque agudo de asma, se usa para
descartar complicaciones:
Neumonía, neumotórax o atelectasia

31. Espirometría, curva de flujo/volumen
• Son los estudios más útiles.
• Los mayores de 6 años cooperan en la realización del
estudio.
• Es gran ayuda para determinar la presencia o
ausencia de obstrucción de las vías respiratorias
centrales y periféricas, en particular tres
circunstancias:
1. Cuantifica el grado de reversibilidad de las vías
respiratorias,posterior a broncodilatador
2. Evalua el tratamiento a largo plazo
3. conocer signos de obstrucción de la vía aérea y dar
inicio al tratamiento de manera oportuna

32. Diagnóstico diferencial
• Todo niño que presenta sibilancias diseminadas con
reversibilidad inmediata a la administración de
broncodilatadores, se puede considerar que es
asmático, hasta demostrar lo contrario.
• Sin embargo, Se debe tomar en cuenta que “no todo lo
que silba es asma”, pues existen diversas patologías
anatómicas o funcionales, congénitas o adquiridas,
agudas o crónicas, que se pueden confundir con
asma.
• El diagnóstico se dificulta más en el primer año de
vida, en principio, con dos padecimientos:
la bronquiolitis aguda y fibrosis quística.

34. ¿Cuál es el objetivo de esta relación Médico-
paciente? 
• Capacitarlos para tener un mayor conocimiento
de la historia natural de la enfermedad
• Comprender la importancia de prevenir los
factores de riego
• Obtener habilidades necesarias para el uso de
medicamentos.

35. • ¿ De que dependerá el sistema terapéuticos inicial?
 De la intensidad de los Sx y de la presencia o no de
complicaciones.
Los pacientes con exacerbaciones
frecuentes y con ingresos al hospital 
sugieren un mal control del asma

36. • Lograr y mantener el control de Sx.
• Mantener una Actividad normal,
incluyendo el ejercicio.
• Mantener una función pulmonar
normal o lo más cercano a lo
normal
• Prevenir los efectos adversos de
medicamentos
• Prevenir la mortalidad.
OBJETIVOSPARA
OBTENER UN
CONTROL
ADECUADO

37. RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
ADECUADA 
• La orientación se establece por medio de pláticas y
con manuales didácticos que incluyen:
• Dx de la enfermedad
• Uso adecuado de los inhaladores
• Espaciadores
• Medicaciones del flujo máximo espiratorio
• Administración de medicamentos que deben tomar
a largo plazo o en exacerbaciones

38. • IDENTIFICAR Y REDUCIR LA
EXPOSICIÓN A FACTORES DE
RIESGO 
1. La exposición al humo de tabaco,
tanto prenatal como posnatal se asocia
a alteraciones pulmonares, que cursan
con dificultad respiratoria en la niñez,
entre las que se encuentra el asma.
2. Se recomienda la lactancia materna
durante los primeros meses de vida
debido a que se ha asociado con
menores tasas de asma durante la
niñez.

39. 3. Alérgenos intradomiciliarios como 
ropa de lana, muñecos de peluche, ácaro,
animales con pelo o plumas, cucarachas
y hongos.
4. Alérgenos extra-domiciliarios 
pólenes y moho
5. La alergia a los alimentos  como
factor de exacerbación para el asma es
poco común y ocurre en preescolares.
6. Los sulfatos (conservadores comunes
en medicamentos y alimentos
procesados, camarones, frutas secas,
vinos y cerveza) han sido con frecuencia
implicados las exacerbaciones del asma.

40. 7. La aspirina y otras analgésicos no
esteroideos  pueden causar
exacerbaciones severas y deben de ser
evitadas en pacientes con antecedentes
de reacciones a estos
8. Aumentos en el índice de masa
corporal ha sido asociado a un aumento
en la prevalencia del asma
9. El stress emocional  provocar
hiperventilación e hipocapnia, lo que
ocasiona un estrechamiento de las vías
respiratorias
10.La rinitis, sinusitis y pólipos se
asocian frecuentemente con asma

41. • TRATAMIENTO A LARGO PLAZO,
EVALUACIÓN Y MONITOREO (controlado,
parcialmente controlado, no controlado)

42. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO,
EVALUACIÓN Y MONITOREO (niveles)

44. MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL EN
LA FASE CRÓNICA
• Glucocorticoides inhalados 
 más efectivos a largo plazo
 La mayor parte de niños mayores de
cinco años con dosis mínimas y
medias, se reduce la frecuencia de
exacerbaciones agudas, el número de
hospitalizaciones, mejoran su calidad
de vida, la función pulmonar y la
hiperreactividad bronquial.

46. • Antileucotrienos 
 reducen las exacerbaciones de asma
intermitente y las inducidas por
infecciones virales.
• Teofilinas 
 la eficacia de la teofilina es menor
que la de los glucocorticoides
inhalados a bajas dosis.
MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL EN
LA FASE CRÓNICA

47. • β2 -agonistas de acción prolongada 
 Se recomienda no ser utilizados como
monoterapia, sino siempre asociada a
un glucocorticoide inhalado.
• Esteroides orales 
 Debido a los efectos secundarios del uso
prolongado de glucocorticoides orales en
niños, su administración por el momento
queda restringida al tratamiento de las
exacerbaciones agudas.
MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL EN
LA FASE CRÓNICA

48. • Inmunoterapia 
 Está indicado en enfermos con rinitis
y/o asma alérgica.
 se aplican dosis progresivas de
extractos alergénicos estandarizados a
enfermos con rinitis o asma de tipo
alérgico claramente demostrable.
 regula la producción de
inmunoglobulinas, se incrementa la IgG
bloqueadora y la IgA secretora, con
decremento concomitante de la IgE
 establece un equilibrio entre los
linfocitos Th2 y Th1
MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL EN
LA FASE CRÓNICA

49. TRATAMIENTO DE LAS
EXACERBACIONES
AGUDAS O CRISIS DE ASMA

50. Exacerbaciones agudas o crisis de asma
• Se definen como la presencia de episodios, con
incremento de la dificultad respiratoria, acompañada de
tos, sibilancias y opresión torácica.
• El aumento en la resistencia del flujo de aire pueden ser
cuantificados por medio del FEM, VEF1 o el FEF 25-
75%.(Son indicadores para determinar el grado de
obstrucción de las vías respiratorias.)

51. Medicamentos de primera elección
• Para el inicio del tratamiento de las crisis leves,
moderadas, graves y muy graves: broncodilatadores de
acción corta
• Deben administrarse con nebulizador impulsado con
oxígeno.
• Es eficaz la aplicación de aerosoles con mascarilla en
lactantes o preescolares, con crisis leves o moderadas,
que no ameritan hospitalización.

52. Alternativas de uso
• En preescolares y escolares de bajos recursos
que no cuentan con espaciadores, es el uso de
botellas de polietileno de 600-800 mL.
Se necesitan de 2-3 dosis
de broncodilatador, cada
20 min, en 1h.

53. Mejoría clínica y
FEM o VEF1 > 80%
, en las crisis
leves
Respuesta parcial
y el VEF1 < 80-
70%, pero las
condiciones
clínicas lo
permiten
Respuesta
inadecuada y FEM
< 70 y > 60%, se
considera una
crisis moderada
Tratamiento en casa
con la indicación de
continuar los
broncodilatadores por
>7días.
se enviará a casa con
agonistas β2por 7 días,
asociados a
corticosteroides orales,
por una semana.
Requiere
hospitalización, para
continuar con el
esquema terapéutico
indicado a continuacion.

55. Asistencia de ventilación mecánica
• Se realiza en dos circunstancias:
• De urgencia: cuando presenta insuficiencia respiratoria
aguda grave, con manifestaciones de hipoxia cerebral.
• Cuando se agrava con rapidez a pesar de tratamiento
adecuado.

56. INDICAR INTUBACIÓN TRAQUEAL Y
ASISTENCIA DE LA VENTILACIÓN
• Dificultad respiratoria progresiva e indiferencia al medio
• Confusión mental o coma
• Aumento de la taquicardia e hipertensión
• Disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, con
cianosis generalizada
• Cianosis generalizada
• Paro respiratorio
• Elevación de PaCO2 mayor de 65 mm Hg y disminución de PaO2 inferior a
30 mm Hg., con una FiO2 del 40%.

57. PREVENCIÓN TERCIARIA
• Rehabilitación:
 Rehabilitar al paciente de las secuelas (físico, mental y
social).
 Hay pacientes difíciles de controlar, estos serán
manejados por el equipo multidisciplinario denominado
“clínicas de asma”, en donde se les puede brindar un
manejo integral, que incluye la rehabilitación.

58. EVALUACIÓN
1. Las siguientes son aseveraciones correctas
respecto al asma, excepto:
a) El estudio de espirometría cronometrada se realiza sólo
en niños mayores de seis años
b) existe un vínculo importante entre el asma y la familia
disfuncional
c) el tratamiento inicial del ataque asmático incluye la
administración de corticosteroides inhalados
d) el cuadro clínico característico lo constituyen la tos,
dificultad respiratoria y opresión en el pecho
e) el uso de antitusígenos está contraindicado.

59. BIBLIOGRAFÍA
• Pediatría Martínez Salud y Enfermedad del Niño y del
Adolescente 7ª Edición