Caso clinico gastroenterologia

1. Alvarez Ramos Alexander Denzel
PRESENTACIÓN DE
CASO CLÍNICO

2. Caso clínico Varón de 33 años, con antecedentes personales de tabaquismo (5 paquetes al año), hernia discal a nivel de L5-S1 y
espondilosis L3-S1. Fue diagnosticado de enfermedad de Crohn (EC) a los 21 años, con afectación ileocólica y patrón inflamatorio en el
momento del diagnóstico (clasificación de Montreal A2, L3, B1). No había presentado nuevos brotes de actividad de su EC ni había
acudido a controles desde entonces. En febrero de 2011 presentó un brote de actividad moderada que fue tratado con corticosteroides
sistémicos por vía oral (prednisona, 1 mg/kg al día), con buena respuesta. La colonoscopia de control realizada posteriormente no
mostró actividad inflamatoria, pero se identificaron dos estenosis fibrosas a nivel del colon ascendente y colon transverso proximal,
confirmado mediante biopsias, motivo por el que se había planteado la resección quirúrgica y se encontraba pendiente de intervención
(hemicolectomía derecha ampliada). Acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor lumbar de aproximadamente una semana
de evolución, que el paciente asociaba a su discopatía, acompañado algunos días de picos febriles de hasta 39° C durante este período.
Asociaba hiporexia y pérdida de peso no cuantificada en las últimas semanas. No refería cambios en su ritmo intestinal habitual (2-3
deposiciones formadas al día), ni otra sintomatología relevante en la anamnesis. Las constantes registradas en Urgencias se encontraban
dentro de la normalidad, incluyendo la temperatura. La exploración abdominal revelaba un empastamiento doloroso en la palpación a
nivel de fosa ilíaca derecha (FID), con defensa voluntaria, sin signos de peritonismo. El resto de la exploración general, incluyendo la
inspección perianal y el tacto rectal, fue normal. En la analítica realizada en Urgencias destacaba una leucocitosis de 30.600/μl, con
desviación izquierda, proteína C reactiva (PCR) de 267 mg/l, y fibrinógeno de 951 mg/dl. La radiografía de abdomen fue normal. La
ecografía abdominal reveló un engrosamiento de asas a nivel de FID, sin otros hallazgos.

3. A partir de la exposición clínica
¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?
• Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica
• Sindrome doloroso
• Sindrome febril
• Sindrome constitucional

4. ¿Qué pruebas complementarias estarían
indicadas?
• Calprotectina fecal ,
• Lactato serico, ileonoscopia con toma de biopsia o cápsula
endoscopica
• Entero resonancia magnética
• Tomografía axial computarizada.

5. ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el
diagnóstico diferencial?
• Diagnóstica actual:
Enfermedad de Crohn estenosante en recaída
• Diagnóstico diferencial :
Colitis ulcerosa

6. ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de
certeza?
ileonoscopia con toma de muestra o capsula endocopica
ESTUDIOS ENDOSCÓPICO

7. MANEJO
EMERGENCIA
MEDIDAS GENERALES:
• NPO+SNG Y SONDA FOLEY
• NACL 0,9% 1000 CC EV….. 30ML/KG PESO EN 3 PRIMERAS HORAS
• PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4G/0.5 GR C/8H POR VOLUTROL LENTO Y
DILUIDO
• RANITIDINA 50 MG EV C/8H
• METAMIZOL 1G EV PRN A T° + DE 38.5°
• NORADRENALINA 0.3 UG/K PARA MANTENER UN PAM MAYOR DE 65
MMHG
• HEMOCULTIVO ANTES DE INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA
MEDIDAS ESPECIFICAS :
• Metilprednisolona
• Ciclosporina
• Vedolizumab (antiintegrina)
• Infliximab(Anti NFT)
• Interconsulta a cirugía para reseccion intestinal
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?