revision sencilla del paciente obeso

1. Curso de Post Grado en Diabetología
UCA- HC IPS
Dr. Atilio Castillo Ruiz

2. Ultra Obeso > 70 kg/m2

4. Obesidad central: ♂>102cm; ♀>88cm
↓HDL: ≤40 ♂; ≤50 ♀
↑TG: ≥ 150
HTA: ≥130/85
Glucemia: ≥100
Estado proinflamatorio y protrombótico
Riesgo cardiovascular: 50 – 60%↑
Med Clin North Am. 2011 Sep;95(5):855-73

6. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

8.  ↑ VO2 y VCO2.
 ↑ del trabajo respiratorio, miopatía
 ↓ Distensibilidad torácica y pulmonar
 ↓ CRF, VRE, CPT, CVF. OM: patrón restrictivo
 Eucápnicos
 ↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y Vol. pulmonar↓
 Hiperreactividad VA
 OHS / OSA
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

9.  Desensibilización del centro respiratorio debido a la
hipercapnia derivada de trastornos del sueño.
 Hipercapnicos, PaO2↓
 Obesidad principal factor de riesgo.
 Somnolencia.
 Cardiomegalia.
 Policitemia.
 Hipoxemia e hipercapnia.
 Síndrome de Pickwick.
 Hipertensión pulmonar.
 Cor pulmonar.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

10.  Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.
 Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM).
 Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria
 Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?
 Periodos de apnea
 Somnolencia diurna
 Ronquidos fuertes
 Cefalea matutina
 Despertar nocturnos frecuentes.
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

11.  Pacientes con tamizaje positivo Polisomnografia.
 AHI > 5/Hr.
 CPAP
 BiPAP
 6 – 12 semanas antes de la Cx.
 Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA severa.
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

13.  Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional.
VO2 absoluto↑
 ↑ del volumen sanguíneo y sistólico.
 Hipertensión sistémica.
 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.
 Hipertensión pulmonar.
 Falla cardiaca.
 Enfermedad isquémica cardiaca.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

14. Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

15. Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

16. OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE
(OS – MRS)
Inicialmente para Cx. bariátrica.
IMC ≥ 50 kg/m².
Masculino.
Hipertensión sistémica.
Edad > 45 años.
Factores de riesgo para TVP/TEP.
Puntuación Riesgo Mortalidad
0 – 1 Bajo – Clase A 0.2%
2 – 3 Intermedio – Clase B 1.2%
4 – 5 Alto – Clase C 2.4%
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

27.  Fisioterapia Respiratorio
Mejora del estado nutricional
Abandono del Tabaco: mas de 3
semanas
Uso de CPAP en pacientes con SAOS

28. VÍA AÉREA
Anatomía alterada
Acúmulo de grasa en
cara y pómulos.
Macroglosia
Cuello corto y grueso.
Limitación de
movimientos.
Exceso de tejido en
paladar y faringe.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

29. OTRAS CONSIDERACIONES
Anesthesiology 2011;114:495-511.
The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . Anesth Analg 2008;
Riesgo de aspiración.
No diferencias en el volumen o pH gástrico en la
población obesa. No pre medicación rutinaria
Sub-población de riesgo.
Diabetes y gastroparesia.
Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico.
Hernia hiatal.
Pacientes post cx. bariátrica.

30. OTRAS CONSIDERACIONES
 Riesgo de trombosis.
 Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y anticoagulantes.
 Disfunción endotelial.
 Hiper-reactividad plaquetaria.
 Disminución en la movilidad
 Aumento presión venosa en MsIs.
 Trombosis venosa y/o arterial.
 OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34)
 Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos.
 IMC > 60, obesidad troncal
 OHS/OSA, hipercoagulabilidad
 Antecedente personal de TVP o TEP.
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719
Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93–102

31. OTRAS CONSIDERACIONES
National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719
Riesgo peri operatorio
TVP 14%
TEP 0.5%
Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos
trombóticos en un 72%.
¿ Cuál heparina y momento??

32. OTRAS CONSIDERACIONES
Rabdomiólisis
Incidencia 12.9 – 37.8%
Cirugía prolongada ( > 240 min)
IMC > 50 kg/m².
Técnicas abiertas.
Neuropatías
Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía cubital.
Lesión del plexo braquial.
Lesión del N. ciático (15%)
Evitar posición de litotomía.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

33.  Super Obesidad o sea IMC > 50 kg/m2
Baja capacidad respiratorio
Alteraciones en el ECG
VEF 1menor del 80%
Tabaquismo activo
Edad mayor de 65
Sexo masculino
HTA

36. MEDICAMENTOS
Medicamento Implicaciones Anestésicas.
Fluoxetina Bradicardia, convulsiones, sangrado,
hiponatremia, hepatotoxicidad.
Metformina Acidosis láctica.
Orlistat Diarrea, déficit de Vit liposolubles.
Sibutramina Taquicardia, Hipertensión, arritmias.
Fentermina Problemas cardio respiratorios.
Fenilpropalamina ACV hemorrágico
Cromo No efectos reportados
Efedrina HTA, Trastornos psiquiátricos,
disfunción autonómica.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2008

37. PREMEDICACIÓN
Evitar sedación pre operatoria.
Antisialagogos si se planea intubación con FB.
Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de
bomba de protones antes de una anestesia general.
Profilaxis antibiótica y antitrombótica.
Profilaxis PONV.
Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586 Anesthesiology 2011;114:495-511
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

39. POSICIÓN
Mesa de cirugía adecuada.
Adecuada protección de zonas de presión.
Fowler 25º mejor tolerada.
En prono dejar abdomen libre.
Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol.
Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

40. CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Los cambios fisiológicos en la población obesa afecta
la distribución, unión a proteínas y la eliminación de
varios agentes anestésicos.
Medida Hombres Mujeres
Peso Ideal Altura (cm) – 100 Altura (cm) – 105
50kg (150 cm) + 2.3 kg x
cada 2.5 cm adicionales
45 kg (150 cm) + 2.3 kg x
cada 2.5 cm adicionales
Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total
Peso ideal + el 30% Peso ideal + el 20%
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

41. CONSIDERACIONES: Peso magro (- relajantes)
Agente Dosis
Propofol Inducción Peso Ideal
Mantenimiento Peso Magro
Tiopental Inducción Peso Magro
Midazolam Peso Total
Succinilcolina Peso Total
Rocuronio Peso Ideal
Cis – Atracurio Peso Total
Vecuronio Peso Ideal
Fentanyl Peso Total/Ideal
Remifentanyl Peso ideal
Dexmedetomidina Peso Magro
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

42. TÉCNICA ANESTÉSICA
Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77
Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe considerar la
anestesia regional (Neuroaxial o Bloqueo N. periférico)
Control del dolor POP
↓ necesidad de opiodes.
Evita sedación residual y preserva respiración
Anestesia general balanceada cuando sea estrictamente
necesario, en pacientes súper obesos o con OSA

43. ANESTESIA GENERAL
PEEP during induction of general anesthesia increases duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth Analg 2005;100:580–4.
Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77 Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586
Oxigenación
preinducción.
5 min O2 al 100%
20 – 25º Fowler Vs
posición de rampa.

45. VENTILACIÓN
Reclutamiento
 Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI)
 Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la saturación
arterial de O2.
 Hipocapnia excesiva.
 Ventilación mecánica protectora.
 Volumen corriente 6-10 ml/kg FIO2 40-80%.
 Frecuencia 14 – 16 x minuto.
 PEEP 5 – 10 cm H2O. Monitorice Pplateua y PEEPi
 Ventilación controlada por presión.
 Laparoscopia o en Trendelenburg extremo. Br J Anaesth. 2008 May;100(5):709-16
 Ventilación espontánea.
 Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye atelectasias.
Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446
. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

46. CIRCULACIÓN
Neumoperitoneo
Aumento resistencias vasculares.
Reducción del GC y la TFG.
Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg.
Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP.
Manejo de líquidos.
Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr)
Cristaloides o coloides hasta Hto > 25%
Transfusión sanguínea Hto < 25%
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446
Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007)

54. POST OPERATORIO
 Extubación
 Completamente despierto.
 Capaz de seguir órdenes. Analgesia adecuada
 Relajación residual. Normotermia
 UCI/UCE
 Cardiópatas.
 OSA/OHS.
 Cx Prolongada.
 CPAP / BiPAP
 Reiniciar lo antes posible.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

55. Obeso Mórbido
Atelectasias
Neumonìa
TVP / TEP
Depresión respiratoria por opioides
Agravar AOS
Recuperar sentado
Espirometría incentiva, Presión positiva intermitente
Equipo de CPAP o NPPV 1as 24 horas POP
Seguir profilaxis TVP

56. POST OPERATORIO
 Profilaxis anti-trombótica.
 Deambulación precoz
 Analgesia
 Multimodal
 Evitar uso excesivo de
opiodes.
 PCA calculadas según peso
ideal.
 Anestesia regional: ↓
opioides
 Dolor Osteomuscular por
mesa
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

57. http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/