Pre eclampsia

Responsable:
CRISTIAN CELSO SÁNCHEZ CORTÉS
MEDICO CIRUJANO - CMP 49502
AUDITOR MEDICO - RNE A00434
MAGISTER EN SALUD PUBLICA CON MENCIÓN EN PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN
TEMA:
CASO CLÍNICO:
PRE-ECLAMPSIA SEVERA

HISTORIA GINECO-OBSTETRICA DE
EMERGENCIA
Paciente E. F. S.
Sexo: femenino
Edad: 25 años
FI: 20/03/12
Hora: 21:30hs
T. De Enfermedad: ¿3días?
Porcedencia: Trujillo (San Isidro)
EC: Conviviente
CPN: 8? (Presiones arteriales)
DATOS ECOGRÁFICOS

EMERGENCIA
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
G0 P0000
M:12 años
RC: 3/28d
UPM: 21/07/11 (34ss x FUR)
FPP: 28/04/12

EMERGENCIA
ENFERMEDAD ACTUAL
3dai paciente presenta cefalea occipital -
opresiva
2dai se agrega fotopsias, zumbido de oídos y
epigastralgia.

EMERGENCIA
SIGNOS VITALES
FC: 90x’
T°: 36.5°C
PA: 200/100
TCSC: Edema +/+++
Reflejos Osteotendinosos: conservados (al
ingreso)

EMERGENCIA
EXAMEN FISICO GENERAL
TCSC: Edema +/+++
Reflejos Osteotendinosos: conservados (al
ingreso)
AR: BPMV en ACP no rales
CV: RCRR no soplos
ABDOMEN: Dolor a la presión
leve/moderada en epigastrio
UROLOGICO: PPL (-)

EMERGENCIA
EXAMEN FISICO ESPECÍFICO
AU: 29cm
Feto en LCI
FCF: 136x’ (al inicio)
No dinámica uterina

EMERGENCIA
DIAGNOSTICOS PLANTEADOS
1. EU DE 34 SEMANAS POR FUR
2. PRE-ECLAMPSIA SEVERA

EMERGENCIA
PLAN
1. T/. HBT
2. PUESTA EN MARCHA DE CLAVE
AZUL
3. ACTIVAR LA RED OBSTETRICA
4. TEST DE ACIDO SULFASALICILICO

EMERGENCIA
MANEJO ANTES DE REFERIR
1. 21:30 Nifedipino 10mg VO STAT
2. 21:45 Nifedipino 10mg VO STAT (2da
dosis) – PA 180/100
3. Betametasona???
4. 22:00 Paciente sale del HEBLN con
destino al HBT

EMERGENCIA
INCIDENTES PRESENTADOS
1. El equipo aun no sabe en la práctica el rol que le corresponde
desarrollar.
2. Al activar la RED OBSTETRICA el HBT la mayoría de las veces
no contesta el teléfono.
3. La paciente al ingreso era externamente una paciente NORMAL
4. Minutos antes de la referencia, los ROT empezaron a
exacerbarse
5. Hay referencia del personal que acompaño a paciente que el feto
presento bradicardia.
6. Paciente manifiesta haber recibido 2 dosis de Betametasona.

CLASIFICACIÓN DE ESTADOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
Hipertensión
Inducida por el
Embarazo (HIE)
Hipertensión
Crónica
HTC con
preeclampsia
agregada
Hipertensión
Gestacional
Preeclampsia
Eclampsia
Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004
Guías Clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 2008
Programa Nacional de Educación en Hipertensión Arterial (NHBPEP por sus siglas en Inglés National High Blood Pressure Education Program Working Groups on High
Blood Pressure in Pregnancy)
Leve
Severa
ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician and Gynecologists.
Obstet Gynecol. 2002;99:159-167.
HELLP

PREECLAMPSIA Se desarrolla después de la 20 SDG
ASOCIACIÓN
Hipertensión
arterial
Proteinuria
> 300mg/24hrs
> 30mg/dl en muestras aisladas
>30 mmHg sistólica y
> 15 mmHg diastólica
>140/90 si no se conocían
las cifras previas
ECLAMPSIA Aparición de convulsiones en una paciente con preeclampsia sin que
pueda ser causa de otras causas.

Hipertensión Crónica
Es aquella que existe previamente a la gestación o antes de la 20 SDG.
HA Crónica acompañada de: aumento de la PA previa en más de 30mmHg la
sistólica, más de 15mmHg la diastólica o más de 20mmHg la media, junto con
proteinuria y edema generalizado.
Hipertensión Crónica con preeclampsia agregada
Hipertensión Gestacional
Elevación de la tensión arterial durante el embarazo, parto o 24 primeras horas del
puerperio sin otros signos de preeclampsia. La hipertensión que permanece después
del puerperio se considera crónica.

EPIDEMIOLOGÍA
1. Incidencia de 3 a 10 % en la población general
2. 2ª causa de muerte materna 17 - 21%
3. 1ª causa de muerte materna intrahospitalaria
4. 17 - 25% de muertes perinatales, especialmente
de las muertes fetales tardías
5. Causa principal de RCIU
6. Incidencia hospitalaria 3 - 15%

ETIOLOGÍA
Es desconocida.
Los factores mas aceptados son:
a) Factores Placentarios:
- Defecto en la placentación
- Fallo en la penetración de las A. Espirales que facilitan el
intercambio uteroplacentario, teniendo como consecuencia el
fallo a responder a estímulos presores.

b) Factores Inmunológicos:
- Alteración funcional de la placenta y del riñón debido a depósitos
del complemento e inmunoglobulinas en sus vasos.
c) Factores Maternos:
- Edad Mayor de los 40 años
- Raza negra
- Antecedente de HAS Crónica
- Enf. Renal Crónica
- Diabetes
- Obesidad
- Embarazo Gemelar
- Sx. Antifosfolípido.
ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA
Edema
Cefalea
Fosfénos
Convulsión
Epigastralgia
Dolor en HD
Ruptura
Hepática
HELLP
Liberación de tromboplastina
(microcoágulos y vasoconstricción)
Compromiso de la circulación útero placentaria
Microinfartos
en SNC
Daño Renal
(Endotelosis)
Pérdida de
proteínas
en orina
Disminución de
la presión
coloidosmótica
Infarto Hepático Trombosis Intravascular
Destrucción
de Plaquetas
Anemia
Microangiopática
(Hemólisis)
Distensión de
la capsula
Elevación de
transaminasas

SÍNTOMAS DE ALARMA PARA
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
• Nausea, vómito, cefalea.
• Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior
derecho del abdomen
• Trastornos de la visión
• Hiperreflexia generalizada
• Estupor
• Irritabilidad
CLÍNICA

CLÍNICA
HAS: Definida como TA > 140/90 en 2 tomas con un intervalo al menos de 6 horas o
el aumento de >30mmHg en la sistólica y >15mmHg en la diastólica sobre los
valores normales.
PROTEINURIA: Igual o mayor de 300mg en orina de 24hrs o 30mg/dl en muestra
aislada. Desaparece después del parto.

EDEMA GENERALIZADO (no imprescindible): En cara y manos de carácter
persistente a pesar del reposo, pudiendo generalizarse y en su grado más
extremo, producir EAP.
CLÍNICA

• El equipo, [aneroide, de mercurio ó electrónico], debe ser
validado y debidamente calibrado.
• Sentada y quieta al menos 5’ (mejor que en una camilla de
exploración), pies en el suelo, y el brazo a nivel cardiaco.
• NO Cafeína, ejercicio y tabaco al menos 30 minutos antes
de la medida.
TÉCNICA DE TOMA DE P. A.
Chobanian AV, Bakris GL. 7th Hypertention's Joint National Comitee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment.
Hypertension. 2003;42:1206–1252

• Manguito 2 a 3 cm. por encima del codo
• Borde superior a la altura del corazón
• Abarcar 50% del brazo
• Estetoscopio sobre la arteria braquial
• Visión del medico a la misma altura de la columna de
mercurio
• Se bombea el balón 30 mm por encima de la
desaparición del pulso
• Descenso lento 2mm a 3mm por segundo
Hypertension. 2003;42:1206–1252

• PAS es el primero de dos ó más sonidos de Korotkoff
claros
• PAD desaparición de los ruidos de Korotkoff
• Se repite la operación luego de 15 a 20 segundos
• Toma en ambos brazos
• Se toma la presión superior
Hypertension. 2003;42:1206–1252

1. >140/90 en paciente normotensa. Se requieren al menos
2 tomas con diferencia de 6 hrs entre cada una con la
paciente en reposo.
2. Proteinuria: >300mg en una colección de orina de 24hrs o
reporte de tira reactiva de por lo menos 30mg/dl en dos
muestras tomadas al azar no en un lapso mayor de 7
días.
ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002;99:159-167.
Preeclampsia Leve

Preeclampsia Severa
Si uno o mas de los siguientes criterios está presente:
1. Presencia de TA >160/110 en 2 ocasiones con un intervalo de 6hrs
2. Proteinuria de 2gr *# o mas en orina de 24 hrs o bien 3+ en examen cuantitativo con tira
reactiva en una muestra de orina tomada al azar
3. Oliguria: <500ml en 24hrs
4. Creatinina sérica >1.2mg/dl
5. Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes (escotoma o visión borrosa)
6. Edema Agudo de Pulmonar (por sobrecarga hídrica) (Estrada A, et al 2003)
7. Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen.
8. Disfunción hepática con elevación al doble de la TGO o de la TGP
9. Trombocitopenia (< 100.000)
10. CID
11. RCIU
* The Obstetric and Ginecology Clinics of North America y Las guías clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 2008 señalan que es una proteinuria
mayor de 5gr o mas en orina de 24hrs o bien 3+ o mas en 2 muestras con al menos 4hrs de diferencia.
# > 500mg en orina de 24hrs. Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en
inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)

Sx. De HELLP
Se considera una variante atípica de la preeclampsia que
consiste en:
• Hemolisis microangiopática,
• Elevación de las enzimas hepáticas (TGO/AST >70U/L LDH
>600U/L, Bilirrubina total > 1.2 mg/dl )
• Trombocitopenia (<100.000)

• TA sistólica >160 mmHg
• TA diastólica >110 mmHg
• Proteinuria 2gr o mas /24 hrs
• Creatinina >1.2mg/dl
• Oliguria (<500ml/24 hrs)
• Plaquetas <100.000 o anemia microangiopática
• Elevación de enzimas hepáticas (TGO >70 UI/l, LDH >600 UI/l) dolor epigástrico o vómitos.
• Cefalea intensa o alteraciones visuales (Fosfénos)
• Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo.
• Edema pulmonar
• Síndrome de HELLP: Hemólisis, elevación de transaminasas y trombocitopenia
• Hiperuricemia >6mg/dl es pronostico de complicación perinatal (JOGC 2008)
CRITERIOS DE GRAVEDAD

FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES BASICAS
Son las actividades en el área materna y perinatal, que no
pueden dejar de realizar aquellos establecimientos que
además cuentan con personal profesional (médico,
obstetriz, enfermera), generalmente brindan atención las
24 horas, cuentan con sala de partos, disponen de área
para la atención inmediata del recién nacido y cuentan
con hospitalización. No cuentan con centro quirúrgico
(generalmente Centros de salud).

FUNCION OBSTETRICA Y NEONATAL BASICO
(FONB)
 ATENCION PRENATAL REENFOCADA BASICA
 PARTO EUTOCICO Y ATENCION BASICA DEL RN NORMAL
 TRABAJO DE PARTO DISTOCICO, RECIEN NACIDO COMPLICADO (DER)
 RETENCION DE PLACENTA NO COMPLICADA
 HIE LEVE, EN CASO DE HIE SEVERA (DER)
 HEMORRAGIA LEVE, EN CASO GRAVE O SHOCK HIPOVOLEMICO (DER)
 SEPSIS MATERNA Y NEONATAL (DER)
 ABORTO INCOMPLETO (DER)
 PLANIFICACION FAMILIAR, (orientación, consejería, provisión de
métodos: barrera, hormonales, oral o inyectable, DIU y referencia a otros
métodos)

FUNCIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES
ESENCIALES
Son las actividades en el área materna y perinatal, que no
pueden dejar de realizar aquellos establecimientos que
además cuentan con personal profesional especializado
(Gineco-Obstetra, Pediatra, Cirujano, Médico Internista,
Anestesiólogo), brindan atención especializada las 24 horas,
cuentan con sala de partos, disponen de área para la
atención inmediata del recién nacido, cuentan con
hospitalización y centro quirúrgico (generalmente
Hospitales).

FUNCION OBSTETRICA Y NEONATAL ESENCIAL
(FONE)
 ATENCION PRENATAL REENFOCADA
 ATENCION DE PARTO DISTOCICO O COMPLICADO Y RN COMPLICADO
 EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA, COMPLICADA
 ATENCION ABORTO INCOMPLETO
 ATENCION DE HIE MODERADA-SEVERA Y ECLAMPSIA
 ATENCION DE LA HEMORRAGIA SEVERA Y SHOCK HIPOVOLEMICO
 ATENCION DE SEPSIS
 CESAREA, LAPAROTOMIA, HISTERECTOMIA ABDOMINAL
 PATOLOGIA QUIRURGICA NEONATAL NO COMPLICADA
 PLANIFICACION FAMILIAR : orientación, consejería, provisión de todos
los métodos incluyendo AQV

TRATAMIENTO ANTENATAL
… Sobre la dieta
1. Cambiar a un regimen dietetico basado en restricción de sal en la dieta no es
recomendable. (II-2D).
2. No hay pruebas suficientes para recomendar la utilidad de lo siguientes: restricción de sal
en mujeres con hipertensión preexistente, (III-I) dieta saludable para el corazón, (III-I) y la
restricción calórica para las mujeres obesas. (III-I)
… Sobre los cambios en el estilo de vida
1. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre la utilidad de: ejercicio,
(III-I) reducción de la carga de trabajo, (III-I) o la reducción del estrés. (III-I).
2. Para las mujeres con hipertensión gestacional (incluyendo las que no presentan pre-
eclampsia), el reposo hospitalario (en comparación a la actividad sin restricciones en
casa) puede ser útil. (I-B)
3. Para las mujeres con preeclampsia que están hospitalizados, reposo en cama estricto
no se recomienda. (I-D).
4. Para todas las otras mujeres con EHE, la evidencia es insuficiente para hacer
una recomendación acerca de la utilidad del reposo en cama, por lo que puede
hacerse recomendaciones sobre la base de la experiencia. (III-C)

… Sobre el lugar de atención
1. La atención hospitalaria debe ser obligatoria para las mujeres con hipertensión grave o
preeclampsia severa. (II-2B)
2. La decisión de hospitalizar (I-B) o de atención domiciliaria (II-2B) puede ser considerado solo
para las mujeres en quienes no es grave la preeclampsia o tienen hipertension arterial pre
existente o hipertensión gestacional sin complicaciones.
… Sobre la terapia antihipertensiva para la presion arterial sistólica > de 160mmHg y/o
≥110mmHg de diastólica
1. La meta es lograr que la presión arterial esté <160 mmHg la sistólica y <110 la diastólica. (II-
2B)
2. El tratamiento antihipertensivo inicial debe ser con labetalol, (IA) cápsulas de nifedipina, (I-A)
nifedipino en tabletas (I-B) o hidralazina. (I-A)
3. MgSO4 no se recomienda como un agente antihipertensivo de primera elecciòn. (II-2 D)
4. La continua monitorización de la FCF se aconseja hasta que la PA sea estable. (III-I)
5. Nifedipino y MgSO4 se pueden utilizar simultáneamente. (II-2B)

… Sobre la terapia antihipertensiva para la presion arterial sistólica de 140-159/90-
109mmHg
1. Para las mujeres sin condiciones comórbidas, la terapia antihipertensiva debe tener
como fin mantener la presión arterial sistólica 130-155 mm Hg y la diastólica de 80-
105 mmHg. (III-C)
2. Para las mujeres con condiciones comórbidas, la terapia antihipertensiva debe tener
como fin mantener la presión arterial sistólica 130-139 mm Hg y la diastólica de 80-
89 mmHg. (III-C)
3. La terapia inicial puede ser con una variedad de antihipertensivos: metildopa, (IA)
labetalol, (IA) no betabloqueantes (acebutolol, el metoprolol, pindolol y propranolol),
(I-B) y los antagonistas del calcio (nifedipino). (I-A)
4. Los IECA y los ARA no deben ser utilizados. (II-2E)
5. Atenolol y prazosina no son recomendables. (I-D)

… Sobre la aceleración de la madurez pulmonar fetal
1. El tratamiento con corticosteroides prenatales se debe considerar en todas las mujeres que
presentan preeclampsia antes de las 34 semanas de gestación. (I-A)
2. La terapia con corticosteroides antes del parto puede ser considerado para las mujeres con
menos de 34 SEG e hipertensión gestacional (a pesar de la ausencia de proteinuria o
condiciones adversas) si el parto se espera sea dentro de los próximos 7 días. (III-I)
… Sobre el tipo de parto
1. Para las mujeres con cualquier EHE, el parto vaginal se debe considerar a menos que la
cesárea sea necesaria de acuerdo a las indicaciones obstétricas habituales. (II-2B)
2. Si se planifica un parto vaginal y el cuello uterino es desfavorable, a continuación, se debe
proceder a la maduración cervical para aumentar la probabilidad de un parto vaginal exitoso. (I-
A)
3. El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el trabajo de parto y el parto
manteniendo la presión arterial sistólica a <160 mm Hg y la diastólica PA a <110 mm Hg. (II-2B)
4. La tercera fase del parto debería manejarse de manera activa con ocitocina 5 unidades IV o IM
10 unidades, en particular en presencia de trombocitopenia o coagulopatía. (I-A)
5. Ergometrina no debe ser administrado de ninguna forma. (II-3D)

… Sobre el Sulfato de Magnesio para profilaxis y tratamiento de la Eclampsia
1. MgSO4 se recomienda como primera línea de tratamiento de la eclampsia. (I-A)
2. MgSO4 se recomienda como profilaxis contra la eclampsia en mujeres con preeclampsia
grave. (I-A)
3. MgSO4 puede ser considerado para las mujeres con preeclampsia no grave. (I-C)
4. La fenitoína y benzodiazepinas no deben usarse para la profilaxis o el tratamiento de la
eclampsia, a menos que exista una contraindicación para MgSO4 o este sea ineficaz. (I-E)
… Sobre otras acciones terapéuticas
1. Las mujeres con preeclampsia antes de las 34 semanas de gestación debe reciben
corticosteroides prenatales para la aceleración de la madurez pulmonar fetal. (I-A)
2. La profilaxis anti trombotica puede ser considerado cuando sea prescrita el reposo en
cama. (II-2C)
3. Dosis bajas de aspirina no se recomienda para el tratamiento de preeclampsia. (I-E)
4. No hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones acerca de la utilidad del
tratamiento con lo siguiente: la proteína C activada, (III-I) antitrombina, (II) heparina, (III-I),
L-arginina, (II) anestesia epidural por largos períodos, (II) N-acetilcisteína, (II) probenecid,
(I-I) o nitrato de sildenafilo. (III-I)

TRATAMIENTO POST NATAL
… Sobre el cuidado post-parto en las primeras seis semanas
1. Debe medirse la PA durante el tiempo desde el pico máximo de presión arterial después
del parto, hasta tres o seis días después. (III-B)
2. La terapia antihipertensiva puede ser reiniciada después del parto, sobre todo en mujeres
con preeclampsia grave y en las que además tuvieron parto prematuro. (II-2 I)
3. La hipertensión posparto severa debe ser tratada con tratamiento antihipertensivo, para
mantener la presión arterial sistólica <160 mmHg y PA diastólica <110 mmHg. (II-2B)
4. La terapia antihipertensiva puede ser utilizada para tratar la hipertensión posparto no
severa, particularmente en las mujeres con comorbilidades. (III-I)
5. Los agentes antihipertensivos aceptables para su uso en la lactancia incluyen los
siguientes: nifedipina XL, labetalol, metildopa, captopril y enalapril. (III-B)
6. Siempre debe haber una confirmación de que al final de la preeclampsia la disfunción de
órganos se haya resuelto. (III-I)
7. AINEs no deben ser dados después del parto si la hipertensión fue difícil de controlar o si
hay oliguria, un aumento de la creatinina, o disminución de las plaquetas <50,000. (III-I)

TRATAMIENTO POST NATAL
… Sobre el cuidado post-parto pasadas las primeras seis semanas
1. Las mujeres con antecedentes de preeclampsia severa (en particular las que dieron a luz
antes de las 34 SEG) debe ser examinadas para hipertensión preexistente, (II-2B)
enfermedad renal subyacente, (II-2B) y trombofilia. (II-2C)
2. Las mujeres deben ser informadas de que el período intergenésico de menos de 2 años o
más de 10 años están asociados con la preeclampsia recurrente. (II-2D)
3. Las mujeres con hipertensión preexistente deben someterse a la las investigaciones
siguientes (si no se hizo previamente): análisis de orina, sodio, potasio y creatinina,
glucosa en ayunas, perfil lipídico, y EKG. (III-I)
4. Las mujeres que son normotensas pero que han tenido un EHE, podrían beneficiarse de
la evaluación de los tradicionales marcadores de riesgo cardiovascular. (II-2B)
5. Todas las mujeres que han tenido un EHE debe seguir una dieta y estilo de vidas
aludable. (I-B)

SEGUIMIENTO
• Aunque la TA disminuya inicialmente, usualmente en las siguientes 24hrs se
vuelve a elevar.
• Se debe tener en cuenta el riesgo de convulsiones tardías (44%)
• La incidencia de eclampsia y preeclampsia severa disminuye en el 4to día
posparto.
• Se debe continuar con el tratamiento antihipertensivo hasta por 3 meses teniendo
como objetivo TA < 160/100.

• Mujeres que continúan en la 6ta semana posparto con hipertensión y proteinuria
se debe descartar la posibilidad de daño renal.
• Planificación familiar:
El antecedente de preeclampsia, es el factor con mayor peso predictivo de
repetición en embarazos subsecuentes.
SEGUIMIENTO

COMPLICACIONES
MATERNAS FETALES
• Síndrome de Hellp • Nacimiento prematuro
• Hemorragia obstétrica • RCIU
• DPPNI • Oligohidramnios
• Convulsiones • SFA
• Coagulación intravascular diseminada
• Evento cerebral vascular
• Insuficiencia renal aguda
• Edema pulmonar agudo
• Estado de coma

PRONÓSTICO
MATERNO
- En caso de eclampsia muerte materna es de 1.8%.
- 3era causa de muerte materna.
- Predispone a HAS crónica.

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