Archivos de neumologia

1. ASMA EN EL EMBARAZO
MR Carlos Arturo Tisoc Hinojosa
Medicina Interna - HAL - Cusco

2. “El Asma es la más común y potencialmente
la más grave condición médica, que complica
el embarazo en el 4 a 8% de las mujeres
Embarazadas”
Mitchell P. Dombrowski, MD, Michael Schatz, MD
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Prevalencia Población General 4 – 5 %
Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 – 4 %
Complicaciones en el Embarazo 4 -8%
Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000

3. Sabemos que el asma se
caracteriza por la inflamación de
las vías respiratorias, con una
acumulación anormal de
eosinófilos, linfocitos,
mastocitos, macrófagos, células
dendríticas, y miofibroblastos
Esto conduce a una reducción de
diámetro de las vías
respiratorias, causada por la
contracción del músculo liso, la
congestión vascular, edema de la
pared bronquial, secreciones...
es decir, obstrucción de las vías
respiratorias que es parcial o
totalmente reversible

4. El asma incontrolada causa una disminución de la
cantidad de Oxígeno, en la sangre de la madre.
El feto recibe oxígeno de la sangre materna, esto
conlleva a una reducción de la cantidad de O2 en
la sangre fetal
Afecta su supervivencia y crecimiento, ya que
necesita del suministro constante de Oxígeno para
su desarrollo.

6. CAMBIOS FISIOLOGIOS NORMALES
El diafragma se
eleva 4 cms.
El diámetro
transversal de
tórax también
aumenta 2 cms y la
circunferencia
torácica 6 cms.
Reducción del
Volumen de
Reserva
Espiratorio (VRE)
y el Volumen
Residual (VR),
especialmente en
el 3er. Trimestre.
Reduce la
Capacidad
Residual
Funcional (CRF)
desde un 17% a
25%, sobre todo a
partir de la 2da.
Mitad del
embarazo
La Capacidad
Pulmonar Total se
ha reducido, pero
no tiene
importancia
clínica
El incremento de
progesterona
durante el
embarazo ha sido
asociado con
aumento del
volumen Tidal o
corriente (450 a 600
ml) resultando en
una elevación de
la ventilación
minuto de
40 a 50%.
Leve reducción de
la capacidad vital
forzada (FVC)
del flujo
espiratorio
máximo (PEFR) y
el volumen
espiratorio forzado
en un segundo
(VEF1), en
embarazo normal

7. Disnea ocurre en el 60 a
70% de las mujeres
embarazadas en el 1ero
y 2do trimestre. Esta se
cree que es debido al
aumento del volumen
tidal, que disminuye la
PCO2 arterial y ocasiona
un aumento del
esfuerzo respiratorio,
que es inducido por
estrógeno y
progesterona.
Vía Aérea superior
también se afecta por el
embarazo, marcada
congestión nasal e
hipertrofia de cornetes,
en el 22 a 72% de las
embarazadas,
generalmente a nivel de
la 22 semana de
gestación y mejoran en
la 2ª a 4ª semana
después del parto
El consumo de O2
aumenta de 21 a 35% en
la fase final del
embarazo
Capacidad de Difusión
Normal
Los pacientes con asma
por lo general mejoran
más del 15% en el FEV1,
FVC, PEFR y durante el
tratamiento con
broncodilatadores.

9. POSIBLE EVOLUCION

10. • Progesterona, provoca broncodilatación por ser un potente relajante del
músculo liso, potencia los receptores B2 adrenérgicos.
• Disminución de la Histamina plasmática, por aumento de la Histaminaza
circulante.
• El cortisol sérico libre, tiene propiedades antiinflamatorias
• Estrógenos y progesterona potencian los B2 Adrenérgicos provocando
broncodilatación
• Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la respuesta de los B2
adrenérgicos. Y tienen propiedades antiinflamatorias.
• Prostaglandinas I2, contribuye a la estabilización bronquial.
• Prostaglandina E, provoca broncodilatación en las últimas 4 semanas del
embarazo.
• Factor Natriurético Atrial, induce broncodilatación.
• Descenso del feto en las últimas 4 semanas.
EFECTOS DEL EMBARAZO
FACTORES QUE MEJORAN EL ASMA

11. EFECTOS DEL EMBARAZO
FACTORES QUE EMPEORAN EL ASMA
• Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de cortisol, que compite con receptores
de glucocorticoides, por progesterona, aldosterona o desoxicorticosterona
• Prostaglandina F2B que provoca broncoconstricción
• Disminución de CRF, que ocasiona cierre prematuro de la vía aérea durante la
respiración normal y alteración de la V/Q.
• Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
• Aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores por congestión nasal.
• Aumento de la predisposición a las infecciones respiratorias virales y bacterianas
durante las exacerbaciones.
• Aumento del RGE, que exacerba el asma.
• Aumento del Stress.
• Elevación del diafragma por expansión del útero en el 2do. y 3er. Trimestre.

12. EFECTOS DEL ASMA EN LA GESTACION
Posibles Mecanismos
Hipoxia materna
Inflamación materna
Uso de Medicamentos
Tratamiento corticosteroides
Exacerbaciones de asma
Función placentaria alterada
Madre fumadora
Sexo del feto
Pre
Eclampsia
Embarazo
Pre termino
Hemorragia
Uterina
Cesárea
Aspectos Maternos.
Posibles Mecanismos
Hipoxia Materna
Función placentaria alterada
Flujo Sanguíneo Placentario
Madre fumadora
Sexo del feto
Liberación de mediadores
Bioactivos – productos
Inflamatorios de la madre
Parto
Prematuro
Anomalías
Congénitas
Crecimiento
Fetal Pobre
Bajo
Peso
Aspectos sobre el feto

13. CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN SU SEVERIDAD
(NAEPP2006)
ASMA SINTOMAS DIURNOS SINTOMAS
NOCTURNOS
FLUJO PICO
FEP o VEF1
LEVE
INTERMITENTE
< 2 Veces/semana < 2 veces / mes 80% del valor normal
Variabilidad >20
LEVE
PERSISTENTE
> 2 veces/semana
No diario
> 2 veces / mes 80 % del valor normal o
más.
Variabilidad 20 – 30%
MODERADA
PERSISTENTE
Síntomas Diarios > 1 vez / semana >60% del valor normal
y < 80%
Variabilidad > 30%
Medicamentos diarios
ASMA SEVERA Síntomas continuos
Exacerbaciones
frecuentes
Síntomas frecuentes 60 % del normal o
menos
Variabilidad > 30%
Uso regular esteroides
National Asthma Education Program
Obst. Y Ginecol 108: Sept. 2006

14. NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN
MUJERES EMBARAZADAS
Variable Controlada Parcialmente
Controlada
No controlada
Frecuencia de Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana Síntomas durante el
día
Frecuencia de Síntomas
Nocturnos
≤ 2 veces / mes 1 – 3 veces/ mes ≥ 4 veces / semana
Limitación de sus
actividades
Ninguna Alguna Limitación severa de
sus actividades
Uso de B2 de corta
acción por Síntomas
≤ 2 días / semana > 2 días / semana Varias veces / día
FEV1 o FEP
(% del predicho)
> 80 60 – 80 % < 60 %
Exacerbaciones que
requieren esteroides
sistémicos.
0 – 1 en los 12 meses
Pasados. ≥ 2 en los pasados 12 meses.
Datos de National Asthma Educatión and Prevention Program
N. Engl. J MED 360:18. April 30, 2009.

15. DIAGNOSTICO
 El diagnóstico de asma en la
paciente embarazada es el
mismo que para las pacientes
no embarazadas con dos
excepciones importantes
 Prueba de provocación
bronquial
 Pruebas cutáneas

16. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
 Disnea del embarazo
 70% de los embarazos
 Fenómeno mediado por
progesterona
 Diferencia con asma
 Falta de obstrucción, tos y
sibilancias.
 Cardiomiopatía del
embarazo

17. TRATAMIENTO
Cuatro Pilares Fundamentales
• Medición objetiva de la Función Pulmonar.
• Educación a la paciente.
• Control de los Factores de Riesgo o Factores
Desencadenantes.
• Terapia Farmacológica

18. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE
ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA)
CLASE CARACTERISTICA FARMACO RECOMENDACION
A
Medicamentos con seguridad
demostrada en estudios clínicos con
grupo testigo
Agonistas
B2 Inhalados
Seguros
B
Medicamentos no sometidos a
investigación rigurosa, pero que han
estado lejos de tener efectos adversos
en estudios con animales y humanos.
Br. Ipratropiun
Crom. de Sodio
Terbutalina
Montelukast
Zafirlukast
Budesonida
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
C
Medicamentos que hayan mostrado
efectos adversos en fetos de animales
sanos, pero todavía no en humanos
Teofilina
Prednisona
Beclometazona
Budesonida
Fluticasona
Salmeterol /Formoterol
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguros
D
Medicamentos que han mostrado
efectos adversos en fetos humanos
Acetato de
Triamcinolona
No debe prescribirse en
Embarazadas.

19. Medicamentos de Rescate
• B-Agonista de Acción corta. Salbutamol
• Permiten la liberación rápida de los síntomas.
• Seguro su uso en el embarazo.
• Efectos colaterales: taquicardia, hiperglucemia,
hipokalemia, nerviosismo y temblor en la madre y en
el recién nacido expuesto.

20. Medicamentos Controladores
Corticosteroides Inhalados y Orales
• Corticosteroides Inhalados reducen los síntomas y las
exacerbaciones, mejoran la función pulmonar.
• Es el tratamiento de preferencia para el manejo a largo plazo
del asma persistente tanto en exacerbaciones como para
control.
• Corticosteroides Orales en el 1er. Trimestre del embarazo se
asocia con riesgo 3 veces mayor de paladar hendido, parto
prematuro, bajo peso al nacer y preeclampsia.

21. MEDICAMENTOS CONTROLADORES
B2 AGONISTAS DE LARGA ACCIÓN
• La evidencia de eficacia de estas drogas durante el
embarazo, se ha extrapolado de los estudios que se han
realizado en no embarazadas.
• Salmeterol y Formoterol, tienen vida media de 12 horas.
• Efectos colaterales ocurren con altas dosis y son temblor,
taquicardia.

22. ANTICOLINERGICOS
• El Bromuro de Ipratropiun
• El mecanismo de acción es a través de la inhibición de
la contracción colinérgica del músculo liso bronquial y
la reducción de la secreción de las glándulas sub
mucosas.

23. TEOFILINA
• Debe considerarse como una terapia alternativa para pacientes con
asma leve persistente.
• Como terapia coadyuvante en asma moderada y severa.
• Efectos secundarios: insomnio, palpitaciones y nausea.
• Efectos Tóxicos: Sintomas gastrointestinales, arritmias cardíacas y
convulsiones.
• Niveles en sangre: 5 a 12 mcgs/ml
• Dosis recomendada: 6 mgs/Kg. Seguida de dosis de mantenimiento de
0.5 mg/Kg/hora

24. MODERADORES DE LOS LEUCOTRIENOS
• Metabolito del Acido Araquidónico
• Disminuye el broncoespasmo y la secreción mucosa e
incrementa la permeabilidad vascular.
• Bloquea la broncoconstricción provocada por la aspirina.
• Tx. alternativo en asma leve persistente
• Tx. adyuvante en asma moderada y severa persistente.

25. TERAPIA FARMACOLÓGICA
“EVITAR EPISODIOS DE HIPOXIA EN LA MADRE, PARA
MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACION DEL FETO”
Control de síntomas diurnos o nocturnos.
Mantenerse sin limitación de sus actividades.
Prevenir exacerbaciones
No visitas a Emergencia y Hospitalizaciones.
No uso o uso mínimo de B2 agonistas de acción corta.
Mantener función pulmonar normal o muy cerca de lo normal.
Un mínimo o ningún efecto adverso de los medicamentos.

26. TERAPIA ESCALONADA EN EMBARAZO
Educación de Asma Control Ambiental
Medicamento de
rescate SABA
PRN
Medicamento de rescate SABA PRN
The American Thoracic
Society (ATS)
European Respiratory
Society (ERS)
01/07/2009
Seleccionar
Uno
Seleccionar Uno Agregar uno o
mas
Agregar uno o
ambos
CSI dosis
Bajas (B) CSI dosis
Medias (C)
CSI dosis
Mediana +
LABA
(B – C)
CSI altas dosis +
LABA
CSI altas dosis +
LABA +
anticolinérgicos
y CS Oral
Anti-
Leucotrienos
(C)
Cromoglicato
(B)
CSI dosis Bajas
+LABA, LTRA o
Teofilina
CSI dosis
Media + LTRA
o Teofilina
Teofilina
(C)
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6
Opciones de
Controladores

27. CONCLUSIONES
 El diagnóstico precoz y el tratamiento del asma en el embarazo es fundamental para
la salud de la madre embarazada y el feto en el útero.
 El tratamiento debe basarse en una evaluación objetiva, evitar los desencadenantes,
educación del paciente y el tratamiento escalonado.
 Los medicamentos para el asma, son generalmente considerados como seguros. La
relación riesgo-beneficio debe balancearse cuidadosamente.
 El tratamiento óptimo del asma se ha correlacionado con mejores resultados fetales y
maternos.
 La importancia de adherencia al medicamento de control es factor clave.
 Seguimiento cada 1 – 2 semanas hasta controlar el asma.
 Todos los medicamentos para el asma deben continuarse durante el embarazo y la
lactancia.

28. BIBLIOGRAFIA
 William Kelly, Ali Massoumi, Angeline Lazarus, Asthma in pregnancy:
Physiology, diagnosis, and management, Informa Healthcare, Bethesda,
MD, USA, 2015
 Maselli DJ, Adams SG, Peters JI, Levine SM. Management of asthma during
pregnancy. Ther Adv Respir Dis 2013;7:87–100; Review.
 Vatti RR, Teuber SS. Asthma and pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol.
2012 Aug;43(1-2):45-56.
 Adkinson Franklin N, Boomer S. Bruce. Middleton’s Allergy Principles and
Practice. Seventh Edition; Mosby 2008: 1423 – 44.
 Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, et al. Acute asthma among
pregnant women presenting to the emergency department. Am J Respir
Crit Care Med 1999;160:887–92.